放射诊疗许可证审批表汇总
放射诊疗许可申请表
医疗机构
名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
活度测量日期
审查机构意见
经办人（签名）审查机构（盖章）
年月日
卫生行政部门审批意见
经办人（签名）卫生行政部门（盖章）
年月日
发放许可证日期及编号
日期：年月日
编号：（）卫放证字（）第号
型号
生Hale Waihona Puke 厂家设备编号主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别（个数）
甲级□（）
乙级□（）
丙级□（）
密封型放射性同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
大型医用设备配置许可证明文件□
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□
放射诊疗许可现场审核表
设备和防护用品
23*
具有核医学设备及其他相关设备
24
设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪
3.3
警示标志
25
装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志
26
放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
12
放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪
2.3
警示标志
13
含源放疗设备表面设有电离辐射标志
14
放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
2.4
安全防护与质量保证
15*
有放射治疗设备放射防护、性能报告
16
放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书
17
有工作场所和防护设施检测报告
18*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
19*
有放射治疗质量保证方案
三
核医学
3.1
人员
20
有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
21
有病理学、医学影像学专业技术人员
22
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师
6
有放射事件应急处理预案
二
放射治疗
2.1
人员
7
有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
8
有病理学、医学影像学专业技术人员
9
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员
放射诊疗许可申请表模板
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填表说明
一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“责任人”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名;
非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。
四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中
打√。
五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和
电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定,
工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据有
关标准计算得出。
八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写
年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可证审批表
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，
则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速
器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后
括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可申请表。
放射诊疗许可证现场审核表
批准
数的30%
审核意见 基本符合 不符 不适
合用
备注
5*
6 2.1 人员 7
立了个 人剂 量、职 业健康 监护档 案
有放射 事件应 急处理 预案
有专业 的放射 影像医 师
2.2 设备
和防 8*
护用 品
9*
有医用 诊断X 射线机 或CT机 等设备
有工作 人员防 护用品 和受检 者个人 防护用 品
2.3
二 警示
标志
现场审核结论:
月日
审核人员签章
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不 适用”项不列入审核统计。
审Hale Waihona Puke 结论建议批审核标准 关键项
一般项
全部符合或基本符 不符合项不超过一般项
准
合
总数的15%
建议整 有不符合项，但不 不符合项不超过一般项
改
超过2项
总数的30%
建议不 不符合项超过2项 不符合项超过一般项总
X
10
射
线
影
像
诊
2.4 安全
工作场 所的入 口处， 设有电 离辐射 警告标 志和工 作指示 灯
有影像 设备放
断
防护 与质
11*
射防 护、性
量保
能报告
证
有工作
场所和
12 防护设
施检测
报告
工作人 员应当 按照有 13 关规定 配戴个 人剂量 计
有X射 线影像 14 诊断质 量保证 方案
合 计
被审核医疗机构陪检人员签字：
放射诊疗许可现场审核表
医疗机构 名称
负责人
联系人 审核项目 序
医疗机构放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。
对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。
10。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。
申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。
以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。
放射诊疗许可证办理（基本信息表）
放射诊疗许可证办理（基本信息表）放射诊疗许可审批（流程图）放射诊疗建设项目卫生审查（基本信息表）放射诊疗建设项目卫生审查（流程图）建设项目职业病危害放射防护竣工验收审查（基本信息表）建设项目职业病危害放射防护竣工验收审查（流程图）公共场所卫生许可(基本信息表）公共场所卫生许可证（流程图）新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查（基本信息表）新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查（流程图）生活饮用水集中式供水单位卫生许可（基本信息表）生活饮用水集中式供水单位卫生许可（流程图）生活饮用水二次供水单位卫生许可（基本信息表）生活饮用水二次供水单位卫生许可（流程图）消毒产品生产企业许可（基本信息表）10.分装企业应提供以下材料；（1）大包装产品企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书；（2）大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书；（3）大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件；11.市卫生计生行政部门要求提供的其他材料（1）检验人员及卫生管理人员培训证明，从业人员健康及培训证明。
二、申请延续无市外营销需求的纸类消毒产品生产企业卫生许可证须提交的资料1.重庆市消毒产品（纸巾、纸）生产企业卫生许可延续申请表；2.工商营业执照复印件；3.生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；4.生产车间布局平面图和生产工艺流程图；5.生产和检验设备清单（附件1-2）；6.检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明；7.产品目录和市售产品标签说明书；8.质量保证体系文件（附件3）；9.生产环境检测报告；10.《消毒产品生产企业卫生许可证》原件；11.县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）；12.分装企业还应提供以下材料（1）大包装产品企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书；（2）大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书；（3）大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件；13.市卫生计生行政部门要求提交的其他材料（1）本年度产品法定检测机构合格检验报告原件；（2）产品商标注册证明。
放射诊疗许可具体申请表
附件一︰
申请编号
(地区简称)(年度)第号
放射诊断许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期年月日
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报旳各项内容应真实、完整。
申请材料旳复印件应当清晰并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定旳顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
旳医疗机构，则填写重要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符旳方框中打√。
六、射线装置旳“重要参数”是指X射线机旳电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作
场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
原则计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。
放射诊断许可（校验、变更）申请表
附表1：射线装置及放射性同位素基本状况登记表
放射诊断工作人员一览表
表3
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单。
放射诊疗许可申请表(填写方法和表格样式)
-*申办《放射诊断允许证》需要提交的资料申报资料名称序号1放射诊断允许申请表2《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）3大型医用设施配置允许证复印件（仅限大型医用设施）4放射诊断设施清单5放射防备与质控设施清单6放射诊断工作人员一览表7放射诊断工作人员的任职资格证书、医师执业证书（复印件）8《建设项目完工卫生查收认同书》9专（兼）职的放射防备管理机构文件10安全管理制度11质量保证方案12放射事件应急办理方案13拜托书14法人代表身份证（复印件）15受拜托人表身份证（复印件）所交申请资料均要求使用A4 纸，逐页加盖公章，挨次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件同样”并加盖单位公章。
（联系电话：）-*放射诊断允许申请表申请项目申请单位 (盖印 )申请日期中华人民共和国卫生部制-*填写说明1、申请资料应使用A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号，英文使用 12 号），申报的各项内容应真切、完好。
申请资料的复印件应该清楚并与原件一致致。
2、填写此表前，请仔细阅读有关法律、法例及申报受理的的关规定。
3、申请单位应该在申请表及相应的资料逐页加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。
4、申请单位基本状况及申请允许内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人” ，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有“□”者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ KV）、加快器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应该依据有关标准计算得出。
放射诊断允许申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目提交资料射线装置-*负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗□（请在所供给资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X 刀）治疗□医用加快器治疗□质子等重粒子治疗□钴 -60 机治疗□后装治疗□深部 X 射线机治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度丈量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其余核医学诊断项目□介入放射学□DSA介入放射诊断□其余影像设施介入放射诊断□X射线影像诊断□X 射线 CT影像诊断□CR、 DR影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□其余 X 射线影像诊断□《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》□放射诊断专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊断设施、放射防备与质量控制设施清单□放射诊断建设项目完工查收合格证明文件□装置型号生产设施主要所在名称厂家编号参数场所核素 物理 最大年操 最大日操 操作名称用途作量 (Bq)作量 (Bq)场所状态非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级 别 ( 个□()□( )数) □( )核素 活度 活度测 生产 所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编 装置号 名称型号生产厂家核素放 射 源活度活度所在场所名称(Bq)丈量日期卫生监督机构审核经办监察员：年月日意见经办科室领导：年月日卫生监察所领导：审查机关 ( 盖印 )年月日意卫见生行政部门审局领导：卫生行政部门 ( 盖印 )核年月日日发期放及许日期：年月日编可编号：证字 () 第号号证放射工作人员一览表出生学专职本专业进体检体检防备知个人工作查核姓名历业称修培训情日期结果识培训剂量年代类型结果况时间放射防备与质控设施清单序号设施名称规格及型号台件数生产厂家设施状况放射诊断有关规章制度目录序号名称项目1放射诊断安全制度全部2放射事件应急方案全部3放射诊断设施安全操作规程全部4放射诊断质量保证方案全部5放射诊断工作人员职责全部6放射治疗与核医学质量保证检测放射治疗与核医学规范7放射性同位素保存束度使用放射性同位素注：依据各单位展开的放射项目拟订相应的规章制度放射防备与质控器械目录序号名称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯全部3电离辐射警示标记全部4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加快器7治疗计划系统加快器与γ刀8个人剂量报警仪γ刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防备用品介入与 X 射线诊断12受检者防备用品介入与 X 射线诊断注：依据各单位展开的放射项目建立相应的防备与质控器械-*放射诊断允许申报资料要求一、申办放射诊断允许证医疗卫活力构，应向省卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊断允许申报资料目录2、放射诊断允许申请表3 、《医疗机构执业允许证》或《设置医疗机构同意书》（复印件）4、放射诊断工作人员一览表及其任职资格证书或有关专业培训（深造）证明（复印件）5、卫生行政部门认定机构出具的放射防备检测报告6、放射防备与质控设施清单7、建设项目完工卫生查收认同书或合格证明文件8、放射防备规章制度和放射事件应急方案9、卫生行政部门依法要求供给的其余有关资料二、申报资料均应使用A4 规格纸打印（建议中文使用宋体小 4 号，英文使用 12号字）。
放射诊疗许可申请表汇编
附表1：
申请编号
（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构（盖章）
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使
用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并
按规定的顺序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医
疗机构，则填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
放射诊疗工作人员一览表
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备序号中带“ *”的项目为“关键项” ，其他为
审查标准。
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申请编号
（地区简称）（年度）第放射诊疗许可申请表
申请项目_________________________________ 医疗机构（盖章）
申请日期_________________________________
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写
主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打Vo
五、射线装置的“主要参数”是指＜射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能
量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填
写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量、” “最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。