放射诊疗许可证正副本
放射诊疗许可证正副本
附件1放射诊疗许可证副本中华人民共和国卫生部制填写说明一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或“无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
第1页使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。
五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页放射诊疗许可证卫放证字（）第号医疗机构名称：负责人：地址：许可项目：校验记录：发证机关（盖章）年月日第3页放射诊疗许可范围第4页放射诊疗许可范围（续表）医用射线装置、放射性同位素概况射线装置明细非密封型放射性同位素明细密封型放射性同位素明细含密封源装置明细。
《卫生局放射诊疗许可证管理制度》
《卫生局放射诊疗许可证管理制度》第一条为贯彻实施卫生部《放射诊疗管理规定》，规范本市放射诊疗许可证发放管理工作，依据国家有关法律、法规和规章，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条本办法适用于本市使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查活动的医疗机构。
第三条市卫生行政部门负责本市开展放射治疗、核医学、介入放射学工作的医疗机构的放射诊疗许可证的发放工作。
区（县）卫生行政部门负责辖区内开展x射线影像诊断工作的医疗机构放射诊疗许可证的发放工作。
申请许可的项目既涉及市卫生行政部门又涉及区（县）卫生行政部门发证管理范围的，医疗机构应当统一向市卫生行政部门申请放射诊疗许可证。
第四条医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，并提交下列材料：（一）放射诊疗许可申请表，放射防护与质量控制设备清单，放射诊疗人员一览表及其健康检查结果，放射防护专业知识和相关法律、法规知识培训合格证明材料；（二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；（三）放射诊疗专业技术人员相关资格证书（复印件）；（四）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（五）放射诊疗设备列入大型医用设备管理目录的，应提供《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备配置批准通知书》（复印件）；（六）由经卫生行政部门资质认证的技术服务机构出具的放射诊疗设备检测报告；（七）放射防护管理机构或组织、放射防护管理人员名单；（八）放射防护管理制度；（九）放射诊疗设备清单。
第五条第四条第（三）项所称放射诊疗专业技术人员相关资格证书是指：（一）开展放射治疗工作（单独开展核素敷贴治疗除外）的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射肿瘤医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；医学物理人员大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射治疗技师和维修人员的《大型医用设备上岗人员技术合格证》。
放射诊疗许可证
《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。
一、执业条件（一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；5.具有放射事件应急处理预案。
（二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：1.开展放射治疗工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；⑷放射治疗技师和维修人员。
2.开展核医学工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。
3.开展介入放射学工作的，应当具有：⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；⑵放射影像技师；⑶相关内、外科的专业技术人员。
4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。
在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。
（三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备：1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；3.开展介入放射学工作的，具有带影像增强器的医用诊断X 射线机、数字减影装置等设备；4.开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT 机等设备。
放射诊疗许可证正本及副本格式要求
放射诊疗许可证正本及副本格式要求一、概述放射诊疗许可证是医疗机构从事放射诊疗工作的法定凭证，分为正本和副本，具有同等法律效力。
正本用于悬挂于医疗机构明显位置，副本用于接受监督检查时出示。
放射诊疗许可证由国家卫生健康委员会统一印制，由省级卫生健康行政部门核发。
二、正本格式要求1、尺寸：长24厘米，宽12厘米。
2、颜色：白色背景，黑色字体。
3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息。
4、字体：宋体，字号适中。
5、排版：横排，左对齐。
6、纸张：采用优质A3复印纸。
三、副本格式要求1、尺寸：长18厘米，宽12厘米。
2、颜色：白色背景，黑色字体。
3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息，可适当缩减内容。
4、字体：宋体，字号适中。
5、排版：横排，左对齐。
6、纸张：采用优质A4复印纸。
四、其他要求1、许可证正本和副本均应加盖卫生健康行政部门印章，做到字迹清晰、印章完整。
2、许可证正本和副本应妥善保管，防止损坏或遗失。
如需更换或补办，应向原发证机关申请办理。
3、医疗机构应将许可证正本和副本悬挂于明显位置，方便接受监督检查。
同时，应定期检查许可证是否清晰可见，如有损坏或遗失应及时处理。
遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明；自提交申请之日起，10日内完成审核并补发放射诊疗许可证。
建筑工程施工许可证副本是建筑施工单位进行建筑施工的必要条件之一，也是工程质量监督管理部门对工程质量和安全监督的重要依据。
它规定了建筑施工单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面必须符合国家规范和标准，是保证建筑工程质量和安全的重要措施。
建筑施工单位在工程开工前，向当地建筑工程质量监督管理部门提交建筑工程施工许可证申请表和有关资料。
建筑工程质量监督管理部门对申请单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面进行审核，并按照规定收取相应的费用。
放射诊疗许可证
放射诊疗许可证办事须知：一、行政许可内容东胜地区医疗机构从事核医学、放射诊断、治疗卫生许可。
二、设定行政许可的法律依据1.《中华人民共和国职业病防治法》；2.《放射性同位素与射线装置安全防护条例》；3.《放射诊疗管理规定》；4.《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即可。
许可类型1.放射诊断（包括X射线机、CT、介入牙片机、乳腺摄影机等）；2.放射治疗（包括深部X线治疗机、电子直线加速器后装机、钴一60治疗机等）；3.放射性同位素（核医学）。
五、行政许可条件符合《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》和《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》等有关规定。
有从事放射工作的场所及从事放射诊疗所必须具备的仪器设备、人员等条件。
六、申请材料（一）申请放射诊疗许可事项提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2.《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《大型医用设备配置许可证》（复印件）；4.本单位放射防护管理机构文件；5.放射防护专（兼）职管理人员名单；6.放射防护规章制度和放射事故应急预案；7.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；8.相关知识培训及健康监护的证明材料；9.本年（或上年）度放射防护监测报告；10.本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；11.新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目（放射工作场所）, 须提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收证明文件12.放射诊疗设备清单；13.工作场所设计平面图；14.放射诊疗许可现场审核结论;15.卫生行政部门规定的其他材料。
（二）申请延续放射诊疗工作应提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2,《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《放射诊疗管理规定》中要求具有的各专业技术人员的任职资格证书（复印件）；4.大型医用设备需提交《大型医用设备配置许可证》（复印件）5.放射诊疗设备清单；6.放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施的放射防护检测报告；7.工作场所设计平面图；8.监督机构现场审核结论性意见；9.原《放射诊疗工作许可证》（或《放射性同位素工作许可证》、《射线装置工作许可证》）正、副本。
(新)申请放射诊疗许可证须提交的材料
申办放射诊疗许可证需提交的材料
1.放射诊疗许可申请表；
2.医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书复印件提交正本、副本复印件；
3.大型医用设备配置许可证明文件复印件(限大型医用设备提交) (同上)
4.放射诊疗工作人员一览表
以列表形式列出所有放射诊疗工作人员的情况一览表，内容示例：按诊疗类别（“介入放射学”、“X射线影像诊断”）依次分类排序。
5.放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件
人员专业技术职务任职资格证书可以是医师执业证书、医师资格证书、专业
技术职称证书、学历证书或上岗证等可以说明其放射诊疗从业资格的证明材料。
6.放射诊疗设备清单
7.放射防护与质控设备清单
X射线影像诊断：工作人员和受检者的个人防护用品；
8.放射工作卫生许可证或辐射安全许可证正、副本（原已发证）；
9.建设项目竣工卫生验收认可书复印件；
10.专(兼)职的放射防护管理机构文件；
11.安全管理制度、质量保证方案；
12.放射事件应急处理预案；
13.本年度放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护性能检测报告复印件。
放射诊疗许可证 样式
距左花边30mmTimes New Roman，4
加粗，120P距“校验记录”15mm行间距10mm5发证机关（盖章），____年__月__日黑体，24P
距右花边25mm678910
11
12（xx范围见副本）
xx卫生部制
“边框尺寸：
上、下部页边距”
“边框尺寸：
左、右部页边距”
仿宋四号说明副本封面副本封面
附件
放射诊疗xx
（地区简称）卫放证字（）第号医疗机构名称：
负责人：
地址：
xx项目：
校验记录：
中华人民共和国卫生部制发证机关（盖章）（许可范围见副本）____年__月__日许可证正本制作要求
序号12文字内容及其它
放射诊疗xx
卫放证字（）第号
医疗机构名称、负责人、地址、尺寸（mm）
成品尺寸：385270纸张颜色字体字号间距黑体，60P，10P黑体，18P说明距上花边24mm距右花边25mm行间距10mm,两端对齐157克铜版纸白色字体烫金3
“边框花边xx内边框内背景颜色”20
18
12
325206
浅黄色黑体，21P宋体，加粗，18P距下花边8mm
xx副本制作要求
序号1234文字内容
放射诊疗xx
副本
xx卫生部制
“副本正文”尺寸（mm）
成品尺寸：205145纸张
157xx铜版纸85xx颜色浅黄色字体字号
黑体30Pxx，三号xxxx，三号xx
申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料
申办《放射诊疗许可证》需要提交的材料
应在复印件上写明“与原件相同”并加盖公章。
（联系电话：）
申请单位在校验期满前三个月向卫生行政部门提交《放射诊疗许可校验申请表》。
1.《放射诊疗许可证》正、副本;
2.《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3.校验周期内放射诊疗工作总结；
4.放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；
5.校验周期内放射工作人员个人剂量监测报告；
6.校验周期内放射工作人员职业健康监护报告；
7.校验周期内放射工作人员培训证明；
8.校验周期内放射诊疗设备的防护检测报告。
《放射诊疗许可证》有效期五年。
校验时须提交以下材料：
1、放射诊疗校验申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本；
3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；
4、校验周期内放射工作人员每年的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；
5、校验周期内放射诊疗设备每年的防护、性能检测报告；
6、放射事件发生与处理情况。
放射诊疗许可证
《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。
一、执业条件（一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件：1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；5.具有放射事件应急处理预案。
（二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员：1.开展放射治疗工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；⑷放射治疗技师和维修人员。
2.开展核医学工作的，应当具有：⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师；⑵病理学、医学影像学专业技术人员；⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。
3.开展介入放射学工作的，应当具有：⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师；⑵放射影像技师；⑶相关内、外科的专业技术人员。
4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。
在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。
（三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备：1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；3.开展介入放射学工作的，具有带影像增强器的医用诊断X 射线机、数字减影装置等设备；4.开展X射线影像诊断工作的，有医用诊断X射线机或CT 机等设备。
校验《放射诊疗许可证》需要提交的材料 (新)
校验《放射诊疗许可证》需要提交的资料:之吉白夕凡创作
1、放射诊疗许可证校验申请表一式两份;
2、《医疗机构执业许可证》正、副本（只交副本正页和年审页）复印件；《放射诊疗许可证》正、副本复印件;
3、《许可证》本校验周期内放射诊疗设备性能和工作场合检测陈述原件或复印件（校验周期指100张床位以下者为一年一审，100张床位[包含100张]以上者为三年一审；性能和场合监测每年必须监测一次）;
4、本校验周期内放射诊疗工作专业技术人员清单（如有新进人员，则需补交相关资质[医师资格证、医师执业证、放射工作人员证复印件]）;
5、本校验周期内放射诊疗设备、防护用品与质量控制设备清单(防护用品清单需注明生产厂家、出厂日期、购买日期、铅当量);
6、本校验周期内放射诊疗工作开展情况陈述,陈述内容包含:
(1)放射诊疗设备变动情况;
(2)放射诊疗专业技术人员增减情况;
(3)平安防护与质量包管方案实施情况;
(4)本校验周期内放射工作人员职业健康监护情况(包含职业健
康检查、剂量监测、培训和《放射工作员证》持证情况); (5)放射事件发生与处理情况。
7、以上资料凡属复印件者均需标明“系原件复印”或“与原件一
致”，当事人签名并加盖单位公章。
放射诊疗许可证
放射诊疗许可证放射诊疗许可证办事须知:一、行政许可内容东胜地区医疗机构从事核医学、放射诊断、治疗卫生许可。
二、设定行政许可的法律依据1.《中华人民共和国职业病防治法》；2.《放射性同位素与射线装置安全防护条例》；3.《放射诊疗管理规定》；4.《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》。
三、行政许可数量及方式无数量限制，符合条件即可。
四、许可类型1.放射诊断（包括X射线机、CT、介入牙片机、乳腺摄影机等）；2.放射治疗（包括深部X线治疗机、电子直线加速器后装机、钴—60治疗机等）；3.放射性同位素（核医学）。
五、行政许可条件符合《放射性同位素与射线装置安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》和《内蒙古自治区放射诊疗许可管理办法》等有关规定。
有从事放射工作的场所及从事放射诊疗所必须具备的仪器设备、人员等条件。
六、申请材料（一）申请放射诊疗许可事项提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2.《医疗机构执业许可证》、《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《大型医用设备配置许可证》（复印件）；4.本单位放射防护管理机构文件；5.放射防护专（兼）职管理人员名单；6.放射防护规章制度和放射事故应急预案；7.放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）；8.相关知识培训及健康监护的证明材料；9.本年（或上年）度放射防护监测报告；10.本年（或上年）大型设备质量控制检测报告；11.新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目（放射工作场所）,须提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收证明文件12.放射诊疗设备清单；13.工作场所设计平面图；14.放射诊疗许可现场审核结论；15.卫生行政部门规定的其他材料。
(二)申请延续放射诊疗工作应提供的资料1.放射诊疗许可申请表；2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；3.《放射诊疗管理规定》中要求具有的各专业技术人员的任职资格证书（复印件）；4.大型医用设备需提交《大型医用设备配置许可证》（复印件）5.放射诊疗设备清单；6.放射诊疗设备状态检测报告（新安装、维修或更换重要部件后的设备提供验收检测报告）和放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施的放射防护检测报告；7.工作场所设计平面图；8.监督机构现场审核结论性意见；9.原《放射诊疗工作许可证》(或《放射性同位素工作许可证》、《射线装置工作许可证》)正、副本。
放射卫生技术服务机构资质证书副本(样式)
放射卫生技术服务机构资质证书副本（样式）放射卫生技术服务机构资质证书（副本）上海市卫生健康委员会制填写说明一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“（）放卫技字（）第号”，其中第一个“（）”填发证机关省份简称，上海市简称为“沪”。
其中第二个“（）”填发证年份，如“2022”。
四、正本及副本第3页登录的“技术服务范围”包括：放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（甲/乙级）、放射防护器材和含放射性产品检测、放射卫生防护检测（放射诊疗设备性能检测、放射诊疗场所检测）、个人剂量监测。
五、副本第4页（含）之后根据实际许可情况，在“是/否”栏填“是”或“否”。
六、“检测标准（方法）名称及编号（含年号）”栏填该技术服务项目适用的标准（方法）名称、标准（方法）编号及年代号。
在“备注”栏载明检测参数、限制能力范围及其他需要说明事项。
使用说明一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
五、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
放射卫生技术服务机构资质证书（）放卫技字（）第号单位名称：法定代表人（负责人）：地址：技术服务范围：有效期限：发证机关（公章）年月日（批准的具体技术服务项目见副本）技术服务范围（一）- 5 -技术服务范围（二）- 6 -- 7 -- 8 -技术服务范围（三）- 9 -技术服务范围（四）- 10 -11。
放射诊疗许可证模版
附件1：
中华人民共和国卫生部制
许可证正本制作要求
许可证副本制作要求
放射诊疗许可证
副本
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、正本及副本第3页登录的“许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或“无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA)和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
使用说明
二、本证禁
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。
因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
放射诊疗许可证
卫放证字( ）第号医疗机构名称：
负责人:
地址:
许可项目:
校验记录:
发证机关(盖章)
年月日。
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放射诊疗许可证
（地区简称）卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
（许可范围见副本）年月日
中华人民共和国卫生部制
放射诊疗许可证
副本
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、本证由发证机关填写。
二、正本及副本第3页由发证机关盖章。
三、正本及副本第3页登录的“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
序号
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
经办人及日期
变更情况
变更
事项
经办人及日期
第7页
非密封型放射性同位素明细
核素
用途
物理
状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作
场所
经办人
及日期
变更情况
变更
事项
经办人及日期
第8页
密封型放射性同位素明细
核素
活度
(Bq)
活度测量日期
生产
厂家
所在
场所
第2页
放射诊疗许可证
卫放证字（）第号
医疗机构名称：
负责人：
地址：
许可项目：
校验记录：
发证机关（盖章）
年月日
第3页
放射诊疗许可范围
诊疗项目
项目明细
有或无
校验日期
第一次
第二次
第三次
第四次
放射治疗
立体定向（γ刀、X刀）治疗
医用加速器治疗
质子等重粒子治疗
钴-60机治疗
后装治疗
深部X射线机治疗
敷贴治疗
其他放射治疗项目
第1页
使用说明
一、本证未经发证机关盖章无效。
二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。
三、正本公开悬挂，副本存放备查。
四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。
五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。
六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
尺寸（mm）
纸张
颜色
字体字号
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：205145
157克铜版纸
浅黄色
黑体30P
副本封面
2
副本
宋体，三号加粗
副本封面
3
中华人民共和国卫生部制
宋体，三号加粗
副本封面
4
“副本正文”
85克
仿宋四号
经办人及日期
变更情况
变更
事项
经办人
及日期
第9页
含密封源装置明细
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放射源
所在
场所
经办人及日期
变更情况
核
素
活度(Bq)
活度测量日期
变更
事项
经办人及日期
第10页
许可证正本制作要求
序号
文字内容及其它
尺寸（mm）
纸张
颜色
字体字号间距
说明
1
放射诊疗许可证
成品尺寸：385270
157克铜版纸
四、正本及副本第3页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。
五、副本第4、5页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细，在“有或无”一栏中填写“有”或“无”。
六、副本第6页和第8页登录的“最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。
七、副本第7页“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
核医学
PET影像诊断
SPECT影像诊断
γ相机影像诊断
第4页
放射诊疗许可范围（续表）
诊疗项目
项目明细
有或无
校验日期
第一次
第二次
第三次
第四次
核医学
骨密度测量
籽粒插植治疗
放射性药物治疗
其他核医学诊疗项目
介入放射学
DSA介入放射诊疗
其他影像设备介入放射诊疗
X射线影
像诊断
X射线CT影像诊断
CR、DR影像诊断
牙科X射线影像诊断
乳腺X射线影像诊断
普通X射线机影像诊断
其它X射线影像诊断
第5页
医用射线装置、放射性同位素概况
射
线
装
置
类别
总台数
非密封型
放射性同位素
最大等效日操作量Bq
最大等效年操作量Bq
工作场所级别个数甲级乙级丙级
密
封
型
放
射
性
同
位
素
密
封
源
核素
总数（个）
总活度（Bq）
含密
封源
装置
装置名称
台数
总活度（Bq）
第6页
射线装置明细
距右花边25mm
6
（许可范围见副本）
黑体，21P
距下花边8mm
7
中华人民共和国卫生部制
宋体，加粗，18P
8
“边框尺寸：上、下部页边距”
20
9
“边框尺寸：左、右部页边距”
18
10
“边框花边尺寸：花边宽度”
12
11
“花边内边框尺寸”
325206
12
“许可证内边框内背景颜色”
浅黄色
许可证副本制作要求
序号
文字内容上花边24mm
2
卫放证字（）第号
黑体，18P
距右花边25mm
3
医疗机构名称、负责人、地址、
许可项目、校验记录
黑体，21P
行间距10mm,两端对齐
距左花边30mm
4
TimesNewRoman，加粗，120P
距“校验记录”15mm
5
发证机关（盖章），年月日
黑体，24P
行间距10mm