护理文书书写质量检查表.doc

中国人民解放军总医院

护理文书书写质量检查评价表

科室时间检查人检查结果%

Ａ、体温单 1 2 3 4 5 Ｄ、交班报告

1. 眉栏齐全 1. 栏目填写齐全

2. 格式正确 2. 无涂改墨迹

3. 标记准确 3. 无错别字

4. 入院、手术、分娩、 4. 书写规范

出院时间记录正确 5. 运用医学术语

5. 按规定测量、记录

6. 病情观察记录详

6. 血压记录正确细、连续

7. 呼吸记录正确7. 交接内容全面

8. 出入量记录准确8. 护理措施交班

9. 每日有大便记录9. 护士长签名及时

10.每周有体重记录

11. 入院有身高记录Ｅ、护理记录

12. 术后日期记录正确 1. 格式正确

2. 无错别字

Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 3. 观察细致

1. 打印清晰 4. 措施落实

2. 皮试结果有记录且 5. 及时记录

正确 6. 记录准确、真实

3. 及时整理7. 记录连续

4. 执行时间合理8. 按时出入量总结

Ｃ、医嘱本9. 护理评估全面

1. 护士长按时签名10. 评估与记录内容

2. 打勾正确一致

3. 临时医嘱执行及时11. 危重病人护理记

4. 作废医嘱处理正确录能反映护理计划

5. 皮试结果有记录且12. 内容全面

正确13. 运用医学术语

6. 执行时间合理14. 签名正确字迹清楚

7. 按时查对并有签名15. 书写规范

8.签名正确字迹清楚

请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ .1 2 3 4 5

Ｂ .1 2 3 4 5

Ｃ .1 2 3 4 5

Ｄ .1 2 3 4 5

Ｅ .1 2 3 4 5

备注： 1. 一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数

．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查

总项目数