护理文书书写质量检查表.doc
护理质量检查表一(1).doc
质量检查表一
责任护士工作质量考核标准
年月日科室检查人
入院患者护理质量考核标准(一般患者)
年月日科室检查人
患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者)
年月日科室检查人
患者出院护理质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
治疗室(配药室)工作质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十三
消毒隔离质量考核标准
年月日科室检查人
护理文件书写质量考核标准
年月日科室检查人
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
年月日科室检查人
护士执业行为与服务规范考核标准
年月日科室检查人
优质护理服务质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十八
健康教育质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十九
门诊护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十
注射室护理工作质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十一
手术室护理质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十二
麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十三
产房护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十四
消毒供应中心工作质量考核标准
年月日科室检查人。
护理质量检查表一.doc
质量检查表一
责任护士工作质量考核标准
年月日科室检查人
入院患者护理质量考核标准(一般患者)
年月日科室检查人
患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者)
年月日科室检查人
患者出院护理质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
治疗室(配药室)工作质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十三
消毒隔离质量考核标准
年月日科室检查人
护理文件书写质量考核标准
年月日科室检查人
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
年月日科室检查人
护士执业行为与服务规范考核标准
年月日科室检查人
优质护理服务质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十八
健康教育质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十九
门诊护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十
注射室护理工作质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十一
手术室护理质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十二
麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十三
产房护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十四
消毒供应中心工作质量考核标准
年月日科室检查人。
各种护理质量检查表一
在各种护理质量检查表一责任护士工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二入院患者护理质量考核标准(一般患者) 年月日科室检查人各种护理质量检查表三患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者) 年月日科室检查人各种护理质量检查表四患者出院护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表五基础护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表六一级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表七二级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表八三级护理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表九病区管理质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十治疗室(配药室)工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十一换药室工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十二抢救室工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十三消毒隔离质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十四护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十五护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)年月日科室检查人各种护理质量检查表十六护士执业行为与服务规范考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十七优质护理服务质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十八健康教育质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表十九门诊护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十注射室护理工作质量考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十一手术室护理质量检查考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十二麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十三产房护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人各种护理质量检查表二十四消毒供应中心工作质量考核标准年月日科室检查人。
三甲医院手术室护理文件书写督查表
3．术前带入和术后带出物品无差错
5分
六、术中使用植入物和高值耗材，将条形码粘贴于《高值耗材同意书》空白处，收费及时、准确
5分
七、所有护理文书书写规范，字迹清楚
5分
备注：
1．资料来源包括4方面内容：
（1）AN=Ask Nurse(询问护士) （2） O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录) （4）AP=Ask Patient（询问患者）
5分
6．术中标本名称及数量准确无误
5分
二、《四川省肿瘤医院手术安全核查表》书写规范、及时
20分
三、《四川省肿瘤医院风险评估表》书写规范、及时
20分
四、使用抗生素及导尿等医嘱执行后及时在《临时医嘱单》上签名、签时
5分
五、《手术患者交接记录单》
1．填写内容正确、属实、不漏项
5分
2．术后交病房项目内容填写齐全
三甲医院手术室护理文件书写督查表
Байду номын сангаас姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
一、《手术清点记录单》
1．楣栏项目齐全
5分
2．手术开始前清点记录准确及时，数目相符
5分
3．术中添加及时清点、记录准确、及时
5分
4．关闭体腔前清点记录准确及时，数目相符
5分
5．关闭体腔后清点记录准确及时，数目相符
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
检查日期：年 月 日
护理文书质量检查评分表
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理质量检查表一(1).doc
质量检查表一
责任护士工作质量考核标准
年月日科室检查人
入院患者护理质量考核标准(一般患者)
年月日科室检查人
患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者)
年月日科室检查人
患者出院护理质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
治疗室(配药室)工作质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十三
消毒隔离质量考核标准
年月日科室检查人
护理文件书写质量考核标准
年月日科室检查人
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
年月日科室检查人
护士执业行为与服务规范考核标准
年月日科室检查人
优质护理服务质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十八
健康教育质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十九
门诊护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十
注射室护理工作质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十一
手术室护理质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十二
麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十三
产房护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十四
消毒供应中心工作质量考核标准
年月日科室检查人。
护理文书书写护理质量检查记录表
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
护理文书专项检查表
山东医学高等专科学校附属眼科医院
护理文书专项检查表
科室：护士长：检查时间：检查者：总分：100分得分：分注：1.现场检查前9项，各项护理文书填写内容完整、规范、清晰、无涂改，打“√”，得1分；填写内容不完整，打“×”，不得分。
2.提问护士，依靠掌握全面与否给予相应赋分，回答全面得5分、部分1-4分，回答少许不得分。
结果统计：
1.体温单填写合格率： 6.跌倒坠床评估合格率：
2.医嘱单合格率：7.压疮风险评估合格率：
3.交班报告书写合格率：8.围手术期护理记录评估单合格率：
4.护理入院评估单填写合格率：9.手术请点单合格率：
5.健康教育记录单填写合格率：10.护理文书书写合格率（检查项目得分/总分值）：
护士长签名：
修订日期：2015年1月5日第3次修订修订部门：护理部。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。
护理文书检查表模板
护理文书检查表模板护理文书检查表模板
日期：___________________
患者姓名：___________________
检查项目核对
1. 住院总结：
- 完整性
- 逻辑性
- 专业性
2. 护理记录：
- 护理基础信息完整性
- 护理观察项目准确性
- 护理措施落实情况
- 护理效果评估
3. 护理计划：
- 目标明确性
- 落实情况
- 界定时间和措施
4. 出入量记录：
- 准确性
- 每天总结准确性
5. 器械使用记录：
- 器械名称
- 消毒情况
- 使用情况
- 状态检查
6. 输液记录：
- 输液种类准确性
- 输液量准确性
- 输液速度调整情况
7. 药物使用记录：
- 药物名称准确性
- 药物剂量准确性
- 给药途径
8. 体征观察记录：
- 体温观察准确性
- 血压观察准确性
- 脉搏观察准确性
- 呼吸观察准确性
9. 饮食记录：
- 摄入量准确性
- 限制性饮食执行情况
- 特殊饮食需求执行情况
10. 移动记录：
- 平衡能力评估准确性
- 辅助工具使用情况
- 护理人员协助情况
11. 巡视记录：
- 巡视频率
- 巡视内容准确性
- 异常情况处理情况
备注：_________________________ 检查人签名：___________________。
护理文书质量标准检查表单
未在规定时间内完成告知与宣教
1分/项
宣教、告知后无记录
1分/项
宣教、告知漏项
1分/项
记录与实际不符
1分/项
未评估宣教效果、宣教效果不佳未再次宣教
1分/项
无护士签名、无伤病员/委托人签名
1分/项
1分/处
过敏试验阳性未用红笔标注
1分/处
医嘱查对不正确或未查对
2分/处
查对签名不规范
1分/处
护理
记录
30分
1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理措施和效果等
2.护理记录具体到分钟
3.记录内容客观，频次符合要求，体现连续评估和全面全程护理
4.有围手术期护理措施和康复指导记录
5.有护理计划切实可行
急诊科护理文书质量标准检查表单(≥92分)
项目
检查内容
扣分细则
分值
基本
要求
20分
1.有护理文书书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文书书写标准并认真执行
2.书写客观、真实、准确、及时、完整
3.除规定用红笔外，常规使用蓝黑墨水书写或电子文档打印
4.文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺
5.出现错字时，用双线划在错字上，并在旁重新书写
3.在34-35℃之间项目填写正确完整
4.大便次数记录方法正确
5.物理降温后有记录
6.出入液量统计准确
7.按规定记录血压、身高、体重
8.转科病历标注正确
漏项、错行
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
物理降温后无标记
护理质量检查记录表格模板
3、随机抽查，护理文书书写合格。
本
月
小
结
分析原因：1、无菌概念差，责任心不强。
2、护士责任性差，工作不认真。
3、书写强度大，内容多。制度不严格。
改进措施：1、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任性。
2、加强护士管理，提高护士责任心，
3、要求护士认真书写，加大处罚力度。
追
踪
评
价
质量改进效果评价：1、再没出现不戴口罩进治疗室的情况。
护理质量检查记录表ห้องสมุดไป่ตู้
科室：2014年1月20日
项目
病房管理
消毒隔离
急救药品
安全管理
基础护理
护理文书
技术操作
优质护理
分值
月份合格率
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
2014、1、20
1、消毒隔离
2、基础护理
3、护理文书写
1、个别护士未戴口罩进治疗室配药。
2、手术病人没做好腕带标识。
3、个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
护理病历书写质量查检表
评分与患者或病情不符
19
未Hale Waihona Puke 态评估或评估时间或频率不对20
漏护士长、家属签名
21
措施选择与患者病情不符
护理记录
22
发生病情变化无动态观察、护理记录
查看2份运行病历
23
病情描述不准确和不完整
24
病情描述与医生不符
25
无护理措施记录
26
有主观内容，未用医学术语
27
记录频次不够
28
各种管道、引流液无色、质、量描述
8
物理降温未划或不正确。
9
皮试结果填写不正确，过敏药物未体现。
10
血压、体重、出入量漏记或记错。
11
呼吸、大便和导尿、灌肠漏记或记错。
医嘱单
12
别人代签名。
查看2份运行病历
13
漏执行者或查对者签名。
14
皮试结果漏记录或记录不规范。
15
执行时间不对
各种评估表
16
漏填评估表
查看2份运行病历
17
评估表漏项
29
出入量记录不正确
交接单
30
评估不客观
查看2份运行病历
31
描述未用医学术语
32
漏交接人员签名
33
时间与记录不符
34
内容填写不完整
护理病历书写质量查检表
科室： 检查者： 检查日期：
检查项目
检查内容
检查方法
评价结果
是
否
基本要求
1
眉栏项目齐全。
查看2份运行病历
2
存在涂改、字迹潦草不能辨认。
3
电子病历满页打印出来。
护理质量检查表一.doc
质量检查表一
责任护士工作质量考核标准
年月日科室检查人
入院患者护理质量考核标准(一般患者)
年月日科室检查人
患者入院护理质量考核标准(急、危、重患者)
年月日科室检查人
患者出院护理质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
治疗室(配药室)工作质量考核标准
年月日科室检查人
年月日科室检查人
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十三
消毒隔离质量考核标准
年月日科室检查人
护理文件书写质量考核标准
年月日科室检查人
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
年月日科室检查人
护士执业行为与服务规范考核标准
年月日科室检查人
优质护理服务质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十八
健康教育质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表十九
门诊护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十
注射室护理工作质量考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十一
手术室护理质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十二
麻醉复苏室护理工作质量检查考核标准年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十三
产房护理工作质量检查考核标准
年月日科室检查人
各种护理质量检查表二十四
消毒供应中心工作质量考核标准
年月日科室检查人。
医院护理文书查检表
1. 所有护理文书签名清晰可辨。2. 执行护士与记录护士签名一致。3. 护士长签名符合要求。
书写格式
1. 页面整洁，无涂改、刮擦。2. 文字工整，使用医学术语规范。3. 页码连续，无缺页。
病历排序
1. 护理文书按照规定顺序排列。2. 无错放、漏放文书。
手术护理记录单
1. 术前、术中、术后物品清点准确记录。2. 手术名称、手术部位等信息准确。3. 麻醉方式、手术时间记录正确。
危且准确。2. 病情观察详细，记录特殊症状和体征。3. 抢救记录及时、规范。
护理评估单
1. 入院评估全面，涵盖生理、心理、社会等方面。2. 风险评估（如跌倒、压疮等）准确。3. 动态评估及时更新。
医院护理文书查检表
检查项目
检查标准
符合情况（是 / 否）
问题描述
体温单
1. 体温、脉搏、呼吸绘制准确规范。2. 入院、出院、手术等时间记录准确。3. 血压等其他生命体征记录完整。
医嘱单
1. 长期医嘱、临时医嘱转抄准确无误。2. 医嘱执行时间、签名规范。3. 停止医嘱处理正确。
护理记录单
1. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。2. 体现患者病情变化及护理措施。3. 出入量记录准确。
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中国人民解放军总医院
护理文书书写质量检查评价表
科室时间检查人检查结果%
Ａ、体温单 1 2 3 4 5 Ｄ、交班报告
1. 眉栏齐全 1. 栏目填写齐全
2. 格式正确 2. 无涂改墨迹
3. 标记准确 3. 无错别字
4. 入院、手术、分娩、 4. 书写规范
出院时间记录正确 5. 运用医学术语
5. 按规定测量、记录
6. 病情观察记录详
6. 血压记录正确细、连续
7. 呼吸记录正确7. 交接内容全面
8. 出入量记录准确8. 护理措施交班
9. 每日有大便记录9. 护士长签名及时
10.每周有体重记录
11. 入院有身高记录Ｅ、护理记录
12. 术后日期记录正确 1. 格式正确
2. 无错别字
Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 3. 观察细致
1. 打印清晰 4. 措施落实
2. 皮试结果有记录且 5. 及时记录
正确 6. 记录准确、真实
3. 及时整理7. 记录连续
4. 执行时间合理8. 按时出入量总结
Ｃ、医嘱本9. 护理评估全面
1. 护士长按时签名10. 评估与记录内容
2. 打勾正确一致
3. 临时医嘱执行及时11. 危重病人护理记
4. 作废医嘱处理正确录能反映护理计划
5. 皮试结果有记录且12. 内容全面
正确13. 运用医学术语
6. 执行时间合理14. 签名正确字迹清楚
7. 按时查对并有签名15. 书写规范
8.签名正确字迹清楚
请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ .1 2 3 4 5
Ｂ .1 2 3 4 5
Ｃ .1 2 3 4 5
Ｄ .1 2 3 4 5
Ｅ .1 2 3 4 5
备注： 1. 一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数
．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查
总项目数。