定点医院审批表

镇雄县城镇职工基本医疗保险退休人员 长期在外居住定点医疗机构申报表
姓 名 医保证号 退休时间 现居住详细地址 通讯地址 过敏史 申请定点医院名称：（1） 定点医院审核意见： 联系电话 血型 性 别 年 龄 身份证号码 退休前工作单位 民 族
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址： 定点医院盖章 年 月 日 定点医院审核意见：
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年 月 日 医院等级： 说明： 1.凡居住昆明、昭通的退休人员必须选择我市定点医疗机构，居住在其它 地方的可选择非营利性公立医院。 昆明定点医疗机构：省一院、省二院、省三院、昆医附一院、昆医附二院、昆医附 三院、省中医院、 省肾脏病医院、 延安医院、圣约翰医院、昆明市平安医院、华西医 院、重庆第三军医大学第一附属医院。 市内定点医院：昭通市辖区各级公立非营业性定点医院、宜宾市第一人民医院、宜 宾市第二人民医院、四川省凉山州第一人民医院、四川内江市第三人民医院、四川省泸 州医学院附属医院、毕节地区第一人民医院。 2.住院医疗费只能在选定的医疗机构发生的才能报销。