健康体检表模板
中学生健康体检表模板
体检结论：
体检医院（公章）：
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
健康体检表模板
姓名：姓名：年龄：电话:
体检日期
责任医生
内容
检查项目
般
状
况
体温：
C
脉率：
次/分钟
呼吸频率：
次/分钟
血压：
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
脏器功能查体
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
其他系统疾病
1未发现2有
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
附件
1未见异常2异常
辅 助 检 查
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
血常规
血红蛋白g/L白细胞g/L
血小板g/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体
尿隐血其他
尿微量蛋白
mg/dL
大便隐血
1阴性2阳性
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L
血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素卩mol/L
结合胆红素卩mol/L
肾功能
血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
健康体检表模板完整
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□□□□□□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
49 医院健康体检套餐样式表格模板
12.00 12.00
24 早餐
赠送
赠送
25 合计
1004.60 1288.10
体检注意事项：1、体检前一天晚饮食应清淡，禁食豆制品，勿饮酒。2、肝胆脾胰肾超声要求空腹，子宫附件及前列腺超声要求憋尿至膀胱充盈（女性阴式超声不需憋尿）。3、胃镜检查要求空腹，
肠镜检查需提前做肠道准备。4、无性生活史及月经期的女性请勿做妇科检查，孕期女性请勿做摄片检查。
18.80 18.80
6 甲胎蛋白AFP
27.50 27.50
6 HP幽门螺旋杆菌抗体测验
50.30 50.30
8 胸 彩正超位（片肝D胆R胰（脾不肾要门片静）
30.00 30.00
9 脉）
175.00 175.00
7 CEA（癌胚抗原） 8 血清肿瘤相关物质
22.00 22.00 107.80 107.80
体检流程：1、领取体检表并进行确认、登记2、空腹检查，餐前项目为抽血类与腹部超声检查。3、餐后检查：DR照片、心电图、动脉硬化、彩色经颅多普勒、骨密度测定、特殊检查及专科检查等；4、
体检指引单交回前台，总检专家根据检查结果全面评估。
10.00 10.00
19 妇科+白带常规
8.00
20 健康风险评估
12.00 12.00
20 TCT液基薄片
159.50
21 早餐
赠送
赠送
21 身体体重血压检测
赠送
赠送
22 合计
687.80 728.80
22 抽血、耗材
10.00 10.00
23 优惠价
596.52 633.42
23 健康风险评估
16 妇科+白带常规
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表模板
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧偌或消失4触及右侧弱或消失
乳腺
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
妇科
外阴
1未见异常2异常
阴道
1未见异常2异常
宫颈
1未见异常2异常
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇甘油三酯
血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白
糖化血红蛋白
%
乙肝表面抗原
1阴性2阳性
眼底
1正常2异常
心电图
1正常2异常
胸部X线片
1正常2异常
B超
1正常2异常
宫颈涂片
1正常2异常
其他
现
存
在
主
要
健
康
问
题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血
5短暂性脑缺血发作6其他
健康体检表
姓名：姓名：年龄：电话：
体检日期
责任医生
内容
检查项目
一
般
状
况
体温：
℃
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
学生健康体检表模板格式
精心整理编号【】学生健康体检表学学号校 班级照性姓名年纪监护人片别既往病史（此栏由班主任照实填写）病史标记 □无，0 有）（1裸 眼右□.□左□．□眼 视检查科力者：眼沙眼 □（1 无， 0 有）结膜炎 □（1 无， 0 有）病血压内□□检查心肺（1 正常， 2 其余）（1 正常， 2 其余）科者：肝□厘米，性质 □（1 正常， 2 其脾 厘米，性质 （ 正常，肝脾□ □ 12 其余）它）身检查高□□□厘米体重□□□千克者：精心整理发育□（1 良，2 中，3 差）情况脊柱四□（1 正常， 2 其余）肢泌尿□（1 正常， 2 其余）外普外□（1 正常， 3 其余）皮皮肤肤□（1 正常， 2 其余）科耳听鼻力左耳□（1 正常， 2 其余）检嗅□查觉（1 正常， 2 愚钝）口唇□（1 正常， 2 其余）腔腭头面□（1 正常， 2 其余）部颈部□（1 正常， 2 其余）骨科□（1 正常， 2 其余）淋巴结检查其余者：右耳□（1 正常， 2 其它）检查者：其余能否口吃□（1 否，2 是）检查者：精心整理科牙齿缺失（+）□（1 正常， 2 其余）其余齿胸部透视检查者：实验室检肝功能：谷丙转氨酶（）、胆检查结核菌素试验：查红素（）者：。
妇科健康体检表【范本模板】
编号： 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
□男 □女
年龄
婚否
□已 □未
工作单位
职业
电话
地 址
医保类型
既往史
体检内容
妇
科
检
查
自觉不适
月经史
初潮 岁
周期 量 □多 □中 □少
末次月经
绝经岁
孕产流
其他
外阴
阴道
白带
宫颈
□正常 糜烂：□无 □轻 □中 □重
息肉□无□有肥大 □无Fra bibliotek□有纳囊 □无 □有
裂伤 □无 □有
子宫
位置 大小 质地 压痛 其他
附件
左：□正常 □增厚 □压痛 右：□正常 □增厚 □压痛
其它
医生签名：
电子
阴道镜
医生签名：
白带常规
+BV
检验项目
检验结果
检验项目
检验结果
备注
清洁度
度
滴虫(TV）
性
医生签名：
白细胞
（WBC)
/HP
霉菌（GV）
性
脓细胞
(PC）
/HP
杂菌
/HP
红细胞
（RBC）
/HP
BV
性
上皮细胞
（EP）
/HP
衣原体（CT）
性
B超
（子宫附件）
医生签名：
乳腺触诊+红外线乳透
医生签名：
其它
医生签名：
体检结论及建议：
医生签名：
中学生健康体检表模板格式
裸眼
视力
右:左:
眼病
沙眼□（1无，0有）
内科
血压
心
肝
外科
身高
厘米
发育
情况
□（1良，2中，3差）
脊柱
四肢
□（1正常，2其它）
泌尿
外
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
皮肤
皮肤
□（1正常，2其它）
班级
年龄
监护
人
检杳者：
结膜炎□（1无，0有）
检杳者：
肺
脾
体重
千克
检杳者：
头面
部
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
淋巴
结
其它
检杳者：
科
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检杳者：
嗅觉
□ （1正常，2迟钝）
其它
口腔
启口口口 唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃口（1否，2是）检查者：
牙齿
齿缺失（』□（1正常，2其它）其它
体检结论：
体检医牛：
中学生健康体检表学号眼病沙眼内科血压外科身高厘米发育情况脊柱四肢正常2其它泌尿正常2其它正常3其它皮肤皮肤正常2其它班级年龄监护体重千克正常2其它颈部正常2其它骨科正常2其它淋巴听力左耳正常2其它右耳正常2其它正常2迟钝其它口腔启口口正常2其它是否口吃口是检查者
中学生健康体检表
学号
学
校
姓名
性Байду номын сангаас
别
病史标志口（1无，0有）
学生健康体检表模板
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
编号【】
小学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内 Nhomakorabea科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
健康体检表(范本)【范本模板】
健康体检表姓名: 编号：□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填（查)项目；2。
＊为有条件的地区可选择开展项目；3。
＊△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. *＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位，前两位为居委会(行政村）编码,中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2。
症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数（BMI）的数值.认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院体检表及结论报告模板
本报告属个人资料未经本人同意，请勿翻阅*******医院健康体检报告姓名性别年龄 ** 岁联系方式工作单位****健康体检表体检日期：年月日体检结果提示：血小板数目偏高：引起血小板增高的原因很多，考虑属于正常的现象或炎性因素作用下的炎性反应。
建议饮食上注意补充富含维生素C的食物，多吃水果蔬菜。
定期复查。
轻度贫血：血红蛋白浓度为90-109g/L为中度贫血。
针对贫血的原因，去除诱因，调整饮食，多补充蛋白质，如牛奶，肉类，蛋类等食物。
白细胞偏高：一般由炎症或者应激引起。
建议两周后复查血常规，如白细胞仍高，查找原因，临床就诊。
尿红细胞增高，隐血++：引起尿红细胞增高原因很多，如泌尿系感染，结石、肿瘤。
建议复查尿常规+沉渣，进一步明确诊断后对症治疗。
尿白细胞偏高：正常人尿液中有少量白细胞存在，离心尿每个高倍视野下有白细胞1~2个为正常，3~5个为可疑，超过5个则称为白细胞尿。
建议注意卫生，多饮水，在医生的指导下配合消炎药治疗，必要时复查尿白细胞。
ALT、AST增高：是反映肝功能是否受损的指标，升高即说明肝脏受损，升高的越高，表明受损的越严重。
建议到肝胆科咨询。
高尿酸血症：尿酸高的原因主要分为二个方面，一是外因，即过量摄入了含高嘌呤的食物，包括肉类、酒类、海鲜等，另一个方面是内因，包括嘌呤代谢紊乱，尿酸异常生成过多，以及肾排泄尿酸障碍。
这样尿酸在人体内就会屯积起来，最后，引起痛风。
建议：低嘌呤饮食少食动物内脏，并定期复查，如反复血尿酸升高，或有痛风症状及时专科诊治。
高糖血症：你的血糖值偏高（寒冷、疼痛或炎症等可致应激性增高），建议复查空腹血糖、餐后血糖（或糖耐量试验），以明确诊断。
（如确诊糖尿病，建议降血糖治疗并控制饮食，减少总热量，低盐低脂低糖高纤维饮食。
同时需要合理运动，如散步、太极拳等。
）高总胆固醇血症：过多进食含高胆固醇食物，比如心、肝等动物内脏可引起总胆固醇偏高。
低胆固醇饮食，少吃动物内脏、海鲜、蛋黄等，并禁忌饮酒，必要时可考虑使用调脂药物，若血脂持续偏高有可能引发高血压、冠心病、脑血管硬化等，应该积极干预治疗及定期复查血脂。
学生健康体检表模板
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
内
科
血压
mmHg
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
检查医院：罗定市华石镇卫生院检查时间：
编号【】
华石镇中小学生健康体检表
个人基本信息
学校
年/班级
学号
姓名
性别
年龄
身份证号码
现住址
户籍地
民族
监护人
监护人
联系电话
病史标志□（1无，0有）
既往病史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其他眼 Nhomakorabea科
健康体检表模板
健康体检表模板健康是人类最宝贵的财富，而体检则是保持健康的重要手段之一。
无论是在学校、单位还是社区，体检都是一项必不可少的活动。
为了方便大家进行体检，我们特别制作了健康体检表模板，希望能够对大家有所帮助。
健康体检表。
个人基本信息。
姓名：性别：年龄：身高：体重：联系方式：生活习惯。
1. 吸烟情况，□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟。
2. 饮酒情况，□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒。
3. 运动情况，□每天运动□偶尔运动□从不运动。
4. 饮食习惯，□荤素均衡□偏食□垃圾食品为主。
身体状况。
1. 血压，□正常□偏低□偏高。
2. 心率，□正常□偏低□偏高。
3. 视力，□正常□近视□远视。
4. 听力，□正常□听力有损。
5. 牙齿，□正常□有龋齿□牙周炎。
6. 肺活量，□正常□异常。
7. 肝功能，□正常□异常。
8. 肾功能，□正常□异常。
9. 血糖，□正常□异常。
10. 血脂，□正常□异常。
其他检查。
1. 乳腺检查，□正常□异常。
2. 妇科检查，□正常□异常。
3. 前列腺检查，□正常□异常。
4. 癌症筛查，□正常□异常。
建议与备注。
1. 饮食建议：2. 运动建议：3. 注意事项：4. 其他建议：以上是我们为大家准备的健康体检表模板，希望大家在进行体检时能够按照表格填写相关信息，这样有助于医生更全面地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康建议。
同时也希望大家能够养成良好的生活习惯，定期进行体检，保持健康的身体，远离疾病的困扰。
健康是幸福的基石，让我们一起从现在开始，关爱自己的身体，追求健康的生活方式。
愿我们都能拥有健康的体魄，享受幸福美好的生活。
体检表模板
医师意见Biblioteka （签字）其他外科身高
㎝
体重
㎏
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
颈部
脊柱
四肢
腹部
关节
平跖足
其他
内
科
血压
mmHg
心率
次/分
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏
及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院：（盖章）
备注
体检日期：年月日
西和县民政局五保人员健康体检表
姓名
性别
出
生
年月日
半身一寸
脱帽相片
（可打印电子版照）
体检医院
盖章
民族
执业
籍贯
家族病史
既往病史
眼科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
医师意见
（签字）
左：
左：矫正度数：
砂眼
右：
色觉
检查
左：
其他
五
官
科
耳
听力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭
门齿
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康体检表
姓名： 姓名：
年龄： 电话：
体检日期
责任医生
内容 检查项目
体温： ℃
脉率：
次/ 分钟
一 呼吸频率： 次/ 分钟 血压：
左侧 / mmH g
般
右侧
/ mmH g
状 身高 cm 体重 k
g 况
腰围 cm 体质指数 臀围 cm
腰臀围比值
口腔
口唇 1 红润 2 苍白
3 发干
4 皲裂
5 疱疹
齿列
1 正常
2 缺齿
3 龋齿
4 义齿（假牙）
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右
眼
）
听力 1 听见 2 听不清或无法听见
皮肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他
巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 脏 淋巴结
1 未触及
2 锁骨上
3 腋窝
4 其他
器 肺 桶状胸：
1 否
2 是
功
呼吸音： 1 正
常
2 异常
能
啰音：1无 2 干啰音 3湿罗音 4其他
查
心脏 心率： 次/ 分
钟
心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 体
杂音：1无 2 有 腹部 压痛：1无 2 有
包块：1无 2 有 肝大：1无 2 有 脾大：1无 2 有
移动性浊音： 1 无 2 有
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对
称 3 触及左侧偌或消失
4 触及右侧
弱
或消失
乳腺
1 未见异常
2 乳房切除
3 异常泌乳
4 乳腺包
块 5 其他
妇科
外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常
宫颈
1 未见异常
2 异常
附件 1 未见异常 2 异常
空腹血糖
mmol/L
或
mg/dL
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞
g/L
血小板 g/L 其他
尿常规 尿蛋白 尿糖
尿酮体
尿隐血 其他
尿微量蛋白
mg/d
L 大便隐血 1 阴性
2 阳性
辅 肝功能
血清谷丙转氨酶
U/L
助 血清谷草转氨酶
U/L
检 白蛋白
g/L
总胆红素
μmol/L 查 结合胆红素 μ mol/L
肾功能 血清肌酐
μ mol/L 血尿素
氮 mmol/L
血钾浓度
mmol/L 血钠浓
度 mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白
血清高密度脂蛋白 糖化血红蛋白
% 乙肝表面抗原 1 阴性
2 阳性 眼底 1 正常 2 异常 心电图 1 正常 2 异常 胸部 X 线片 1 正常 2 异常 B 超 1 正常 2 异常 宫颈涂片 1 正常 2 异常
其他
脑血管疾病
1 未发现
2 缺血性卒中
3 脑出
血 4 蛛网膜下腔出血 现
5 短暂性脑缺血发作
6 其他
存 肾脏疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰
竭 4 急性肾炎
在
5 慢性肾炎
6 其他
主 心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5
充
要
血性心力衰
竭
6 心前区疼痛
7 其他 健 血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病
4 其他
康 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗
出 3 视乳头水肿 4 白内障
问
5 其他 题
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
专业资料 学习资料 教育培训 考试 建筑装潢资料。