意识障碍病人的护理

意识障碍病人的护理

意识障碍(disturbance of consciousness)是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍

表现为昏迷

病因与发病机制：

(一)发病机制

意识由意识内容及其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑于网状结构损害，均可发生意识障碍。

(二)病因

1.感染性因素

(1)颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。

(2)全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾。

2.非感染性因素

(1)颅脑疾病：①脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下隙出血、高血压脑病等；②脑肿瘤；③脑外伤，脑挫裂伤、脑震荡、颅骨骨折等；④癫痫。

(2)内分泌与代谢障碍：甲状腺功能危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。

(3)心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合征、严重休克等。

(4)中毒：如安眠药、有机磷杀虫药、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。

(5)物理性及缺氧性损害：如触电、溺水、高温中暑、日射病等。

临床表现

1.嗜睡(somnolence) 嗜睡是意识障碍的早期表现，为觉醒的减退。患者精神委靡，动作减少，表情淡漠，常处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，当刺激停止后很快又入睡。

2.意识模糊(confusion) 为程度深于嗜睡的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

3.昏睡(stupor) 是接近人事不省的意识状态，为中度意识障碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫眶上神

经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。

4.昏迷(coma) 为最严重的意识障碍，按程度不同又可分为浅昏迷，中昏迷和深昏迷。

浅昏迷：意识不清晰，对外界刺激无任何主动反应。随意活动消失，在强烈刺激下，如压迫眶上神经时可见痛苦表情和肢体轻微的防御反应除腹壁与提睾反射常消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

中昏迷：即意识活动丧失，是严重的意识障碍。对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。

深昏迷：是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁全身肌肉松驰（肌张力低下）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能

用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。

评分标准：15分；正常。

15分～13分：轻度昏迷，

9分～12分：中度昏迷，

8分~5分：重度昏迷，

5分~3分：特重度昏迷，

睁眼：4 - 自发睁眼语言： 5 - 正常交谈

3 - 语言吩咐睁眼

4 - 言语错乱

2 - 疼痛刺激睁眼

3 - 只能说出(不适当)单词

1 - 无睁眼

2 -只能发音

1 - 无发音

运动：6 - 按吩咐动作

5 - 对疼痛刺激定位反应

4 - 对疼痛刺激回缩反应

3-肢体屈曲

2-肢体伸直

1-无反应

5.谵妄(delirium) 为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期、某些药物中毒、代谢障碍、循环障碍或中枢神经系统疾患等。部分患者可康复，部分可发展至昏迷

意识障碍对患者的影响

意识障碍者感知能力、对环境的识别能力及日常生活自理能力均发生改变，尤其是昏迷者，由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消失，排便与排尿控制能力丧失及留置导尿等，除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外，易发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等并发症，并可为其亲属带来巨大的照顾压力。

处理原则

处理原则为保持呼吸道通畅，维持生命，降低颅内压，根据引起意识障碍的原因和临床表现，积极作出对症和对因处理。

护理评估

1.有无意识障碍及其程度通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等检查，判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表(Glasgow coma scale， GCS)对意识障碍的程度进行评估。评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分。

2.意识障碍的原因了解患者有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素，包括有无颅脑外伤和颅内疾病以及代谢

性疾病，饮食和药物使用情况，有无有害气体或毒品接触史等。

3.意识障碍的进程通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍演变的进程。GCS动态评分是将每日GCS的3项记录值分别绘制成横向的3条曲线，曲线下降示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转。

4.评估意识障碍对患者的影响主要包括有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，有无排便、排尿失禁，有无亲属无能力照顾患者等。

护理诊断：

1，急性意意识障碍：与脑出血；感性脑病有关

2，清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关

3，有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关4，口腔黏膜改变：与无能力护理自己口腔及唾液减少有关

5，尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关

6，排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关

7，有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关

8，营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关

9，有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关10，有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失、排便与排尿失禁有关