归档病历管理制度

归档病历管理制度
（一）、日常管理：
1、病案室负责集中管理全院的住院病历资料。

2、凡出院病历，应于病人出院后7个工作日内全部归档到病案室。

3、病案室按时收回出院病历，进行整理、装订、核对。

（二）、病案保管制度：
1、严格执行病案院内交接制度。

2、住院病案不外借。

3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

5、严守病历资料保密制度。

6、住院病历的保存期限按照国家卫计委（原卫生部）《医疗机构管理条例实施细则》规定执行。

（三）、病历供应制度：
1、患者看门诊需要参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅。

2、因开展科研分析需使用的病历，应在病案室内查阅，必须借出时经领导批准。

3、非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。

4、下列情况可提供病历，但必须于当日归还。

(1)、尸体解剖。

(2)、核对标本。

(3)、医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。

5、患者或其家属需借阅病历，必须按照国家相关规定在医务科办理相关手续后方可办理。

(四)、对下列人员和机构复印病历资料的申请应当受理：
1、患者本人、直系亲属或其代理人；
2、保险机构；
3、公、检、法机关的工作人员；
(五)、受理时申请人需要要求提供以下材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其身份证原件及出院发票。

2、申请人为患者亲属或委托人的，需提供患者身份证原件、出院发票及委托书。

3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。

4、申请人为交通事故肇事方的，需提供交通事故认定书及申请人身份证原件。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险公司出具的公函、保险合同复印件、患者本人同意的法定证明材料、承办人员工作证；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人同意的法定证明材料、保险公司出具的公函及承办人员工作证。

6、申请人为公安、检察院、法院及负责医疗事故技术鉴定的部门的，需提供单位所出具的公函及本人工作证。

7、如公、检、法机关需复印欠费患者的病历资料，需经医务科同意后方可办理。

（六）可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

（七）、编目工作制度
1、编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。

2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

二十三、医技科室危重症病人抢救应急预案
（一）、医技科室在检查前应对患者是否能接受检查进行评估，如属危重患者一般劝其暂停检查，如必须检查者应有经治科室医护人员陪同，随时观察患者病情变化，如患者病情危重还应同时有患者家属在检查室陪同检查。

（二）、医技科室医务人员应随时观察受检查病情变化,及时询问患者，对重症患者应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

（三）、医技科室应备有抢救患者的常规药品和器械。

患者在医技科室进行检查，发生晕厥、过敏等紧急情况时,应立即
停止检查治疗，立即开展患者抢救。

抢救工作由科主任主持，科主任不在场时由在场职称最高的医师主持，同时应电话报告科主任。

需临床科室协同抢救的病人应立即报请相关临床科室参与抢救并报告医务科（夜间报告院总值班）和分管副院长。

（四）、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃认真、细致准确，各种记录及时全面，涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

（五）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议，可请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

一般情况下不得以口头医嘱形式直接执行，如因抢救而执行口头医嘱的必须严格按照医院制定的《口头医嘱执行制度及流程》执行。

（六）、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救及经过及各种用药详细交代，所用药品空安瓶经二人核对方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原主，以备下次抢救时使用。

（七）、安排专门人员及时向患者家属或陪同人员说明病情、预后及抢救过程，已取得家属或陪同人员的配合，必要时请家属或陪同人员在病历上签字。

医技科室及相关抢救科室应及时做好记录。

（八）、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

（九）、抢救期间，药房、检验科、影像科或其他待检科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，
总务科应保证水、电、气等供应。

（十）在抢救过程中，应按规定做好各项记录，抢救结束后还应组织科室人员进行原因分析。

（H^一）、患者病情稳定后，门诊患者应转入急诊留观室进行留观，住院患者回原住院病房，密切观察患者病情。