过敏性肺炎的诊断和治疗

过敏性肺炎的诊断和治疗
北京大学第一医院 阙呈立


一、概述
过敏性肺炎（ Hypersensitivity Pneumonitis) 曾称作外源性过敏性肺泡炎（ EAA) 。由于反复吸入足够小的 (< 5 μ m) 颗粒到达肺实质并引发免疫反应的炎性反应。慢性暴露可导致呼吸衰竭和肺心病。 1713 年 , 意大利医学教授 Bernardino Ramazzini(1633 – 1714), 描述了与 52 个职业相关的疾病。
在敏感的个体吸入过敏原（真菌孢子、鸟类的蛋白等）引发的肺实质及气道的过敏反应。急性期：肺泡急性炎症细胞浸润。慢性暴露后：肉芽肿形成并出现闭塞性细支气管炎。是免疫复合物 (III 型 ) 和细胞介导 (IV 型 ) 的免疫疾患。
（一）易患过敏性肺炎的职业
1. 耕种，蔬菜或奶牛工人。
2. 通风及水相关的污染。
3. 接触鸟及禽类。
4. 兽医工作及接触动物。
5. 谷物及面粉的加工和搬运。
6. 木材的铣削，建筑，木头的剥离，纸张和墙板的加工。
7. 塑料制造，油漆，电子工业，其它化学品。
8. 纺织工人。
（二）流行病学
农民肺的发病率在世界范围内差别巨大 (420 ~ 3,000/10 万 ) ；这一差异可能归结于农业实践及气候的不同 , 在更为潮湿的地区生活的农民危险性更高。鸟的抗原可能更具抗原性 , 在暴露于鸟的个体中 ,HP 的发生率为每年 6 ~ 21% 。
（三）病因
职业，爱好，娱乐活动的暴露或污染的空气系统：微生物；动物和植物蛋白；小分子量的化学物质与宿主蛋白结合形成的半抗原。目前发现 > 300 种物质与 HP 相关：鸟的暴露占 34% ；鸟型分支杆菌暴露导致的热浴缸肺占 21% ；农民肺占 11% ；家庭环境霉菌的暴露占 9% 。 25% 的患者没有找到诱发的抗原。
（四）过敏性肺炎的危险因素
疾病发生的取决于以下几个因素：
1. 抗原的强度。
2. 工作场所的环境控制—如个人保护的器具 ( 呼吸器 ) 及局部通风换气。
3. 个体的易感性。
（五）过敏性肺炎的发病机制
1. 体液和细胞介导的免疫的结合。
2. 吸入抗原后依次作用： HP 的早期主要为 III 型体液机制，浆细胞针对吸入的 Ag 产生沉淀 Ab ，主要为 IgG 。
3. 在抗原持续刺激下，发生 IV 型细胞介导的反应。
4. 在停止抗原暴露后 ,IV 型（细胞介导的）免疫反应继续。
5. 活化的巨噬细胞分泌 IL-12 并促进 T- 淋巴细胞分化成为 Th1 表型 , 反过来产生 IFN- g 。
6.IFN- g 随后刺激巨噬细胞产生更大量的 IL-1 及 TNF- α。
（六）肺炎的分类
急性：突然起病 , 有时提示症状持续不足 1 个月。
亚急性：逐渐起病 , 进行性病程 , 在此基础上急性发作。
慢性：隐袭起病 , 没有急性发作 , 不可逆的肺破坏或纤维化。
二、过敏性肺炎的诊断和治疗
（一） 急性过敏性肺炎

1. 临床表现
（ 1 ）急性过敏性肺炎在接触抗原后 4-8 小时开始：①流感样症状：寒战，发热，关节痛，不适感。②特异性症状：干咳，呼吸困难。
（ 2 ）症状在 12-24 小时内达到高峰。
（ 3 ）停止接触后不经治疗可在 48 小时内消失。
2. 实验室检查
（ 1 ） 外周血中白细胞升高，以中性粒细胞为主。
（ 2 ） ESR 升高 ,50% 类风湿因子阳性 , 血总 IgE 正常。
（ 3 ） 动脉血气。
（ 4 ） 血清沉淀抗体（仅提示暴露）。
3. 影像学改变
双侧片状或弥漫性的网状结节影，以下肺多，肺尖通常不受累。阴影在停止接触抗原后的 5 天内开始，并在 4-6 周后完全吸收。
PPT15 显示的是过敏性肺炎的影像学改变：片状气腔病变及多发边界不清的结节 , 上肺容量几乎没有缩小。
PPT16 显示的是过敏性肺炎的 HRCT 表现： 片状模糊的小叶中心结节。
PPT17 显示的是过敏性肺炎的 HRCT 表现： 片状磨玻璃影 , 正常区域，及气体滞留的组合 :headcheese 征 , 提示过敏性肺炎。
4. 肺功能
可逆性限制型通气障碍，急性发作期弥散下降。
5. 支气管肺泡灌洗（ BAL ）
（ 1 ）细胞总数通常 3-5 倍 升高 , 伴淋巴细胞 升高 , 至少占 20-30%, 常常超过 50% 。
（ 2 ）淋巴细胞计数可能保持增高数年。
（ 3 ） CD 4 /CD 8 < 1 有助于亚急性和慢性 HP 与结节病和 IPF 鉴别。
（ 4 ）有症状患者 BALF 中淋巴细胞正常足以除外 HP 。
6. 组织学表现
（ 1 ）细胞性细支气管炎 : 慢性炎性细胞衬附在小气道 , 有时导致上皮的溃疡。
（ 2 ）弥漫性慢性间质性炎性浸润 , 主要包含淋巴细胞和浆细胞 , 常常有嗜酸细胞 , 中性粒细胞和肥大细胞。
（ 3 ）边界不清的非坏死性 ( 非干酪性 ) 肉芽肿 , 含有淋巴细胞 , 肥大细胞和上皮样组织细胞 , 可有 / 无巨细胞。
（ 4 ）肺泡或间质中有单个的巨细胞。
PPT21 显示的是 过敏性肺炎的病理表现：间质内淋巴细胞浸润 ( 粗箭头 ) ；不完整的肉芽肿 ( 细箭头 ) 。
PPT22 显示的是 过敏性肺炎的急性期：磨玻璃影。
（二）亚急性过敏性肺炎
1. 反复暴露于低剂量的有机抗原。
2. 微结节可能布满整个肺野，但趋向于以中上肺野为主；可出现细的线样阴影。
3. 通常有运动性低氧血症，而通常静息不出现。
PPT24 显示的是 亚急性 HP ：满肺腺泡样结节。
（三） 慢性过敏性肺炎
约 5% 的过敏性肺炎患者发展为慢性。隐袭发生在敏感的个体，在数月或数年持续或频繁暴露于抗原。反复发作的亚急性 HP 预示将变为慢性 HP ，可能出现杵状指，与预后不良有关。严重病例可能存在肺心病的征象。
PPT26 显示的是 慢性 HP ：右上肺蜂窝，局灶轻度柱状支扩。
1. 临床表现
（ 1 ）逐渐加

重的活动后呼吸困难。
（ 2 ）食欲不振 , 体重下降。
（ 3 ） I 型呼吸衰竭。
（ 4 ）肺心病。
2. 影像学
（ 1 ） CXR ：肺容量减小，弥漫性网状结节阴影，上肺纤维化，蜂窝肺。
（ 2 ） HRCT ： 多发纤维化，片状磨玻璃影，无数 2-4mm 直径的小叶中心的结节。 在磨玻璃影中可存在界限清楚的透亮度增高的区域，代表由部分阻塞的小支气管造成的高充气的肺叶 (Mosaic) 。进展期可有蜂窝肺，停止暴露吸收不完全。
PPT30 显示的是 慢性 HP ：上肺蜂窝 , 牵拉性支扩 , 结构扭曲。典型 HP 的病变分布。
( 四 ) 诊断
1. 获取详尽的职业及环境暴露史和临床既往史。
2. 体检。
3. 肺功能 , 评价运动耐量。
4. 胸部影像。
5. 血清沉淀抗体 ( 阳性支持，阴性不除外 ) 。
6. 若怀疑 , 气管镜 BAL ；若仍不能诊断 , 需要肺活检。
诊断标准：暴露史；运动后呼吸困难；吸气相湿性罗音；淋巴细胞性肺泡炎。
支持标准：反复发热 , 肺部阴影 , 弥散功能减低 , 针对抗原的沉淀抗体 , 肺活检中的肉芽肿 ( 常不需要 ), 避免接触后症状改善。
HP 的诊断标准（建议）：
1. 已知暴露于致敏抗原。
2. 临床，影像或肺功能表现符合：呼吸 ( ±全身 ) 症状和体征 , 如果在暴露于抗原后数小时上述症状出现或加重更加提示诊断；胸片或 HRCT 网状，结节或磨玻璃影。
3.BAL 显示淋巴细胞增多， CD4/CD8 比例低（常 < 1 ）。
4. 吸入激发试验阳性（重返环境 / 抗原激发）。
5. 病理显示相应改变（不完整的非干酪样肉芽肿）。
确诊 HP ：
具备 1,2 和 3 条–大部分病例诊断不需要病理。
具备 1,2, 和 4A 条–大部分病例诊断不需要 BAL 或病理。
具备 1,2A,3, 和 5 条–常常由于聚集发病。
具备 2,3, 和 5 条–常常由于 BAL 或病理发现。
（五）治疗
1. 避免抗原
唯一真正有效 : 及早识别和控制暴露 ( 脱离环境。 )
2. 药物治疗
对亚急性和慢性 HP ：强的松（ 40-60mg/d ） 1-2w ，在 4-6 周内减量完毕。慢性 HP 建议试用激素： 40-60mg/d ′ 4 周，逐渐在 3 个月减至最低有效剂量，只有在有客观疗效的情况下，激素才应使用超过 6 个月。
3. 预防
三、自然病程和预后
（一）急性 HP
1. 发热 , 寒战 , 咳嗽在停止接触后数日内消失。
2. 呼吸困难可能持续数周。
3. 肺活量和弥散通常在急性发作后的两周内迅速改善 , 但肺功能的异常通常持续数月。
4. 总之 , 一次急性发作往往自限 , 除避免暴露外无需治疗。
（二）亚急性和慢性 HP
1. 症状隐袭 , 临床异常识别较晚 , 因此预后较急性差。
2. 影像学有纤维化证据的慢性 HP 的预后显著差于没有纤维化的慢性 HP 患者 。
3. 养鸟者肺的预后差于农民肺。