健康状况信息采集表

健康状况信息采集表

一、一般信息

1.1姓名

1.2性别①男□②女□

1.3出生日期

1.4身份证号码

1.5家庭地址

1.6固定电话手机

二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1您是否了解自己的血压情况?

①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□

2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg

舒张压mmHg

2.2.2您近2周内是否服用降压药？

①是□②否□

2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？

①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□

④测过但不清楚□⑤从未测过□

2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？

①是□②否□

2.3您是否了解自己的血脂情况？

①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□

2.4您知道自己目前的体重吗？

①知道□②不知道□

2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?

2.5.1冠心病①是□②否□

2.5.2脑卒中①是□②否□

2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□

2.5.4癌症①是□②否□

三、吸烟

3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?

①是□②否□

3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）

①是□②否□

3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？

①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□

3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？

①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□

⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□

四、体格检查

4.1身高：厘米

4.2体重：公斤

4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□

4.3腰围：厘米

4.4血压（两次均值）收缩压mmHg

舒张压mmHg

五、实验室检查

5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl

5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl

5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl

信息收集人签名：收集日期：年月日