健康状况信息采集表
学生信息采集登记表
学生信息采集登记表学生信息采集登记表是学校为了了解和管理学生情况而进行的一项工作。
通过这个表格，学校可以了解到学生的个人基本信息、学习情况、家庭背景等。
同时，学生也可以通过填写表格，向学校传递自己的信息，包括个人兴趣爱好、特长等。
这个表格对于学校和学生都有着重要的意义。
一、方便管理和服务学生信息采集登记表为学校提供了一个很好的管理和服务工具。
通过这个表格，学校可以准确掌握学生的基本信息，包括姓名、年龄、性别等。
这样一来，学校可以更好地进行人员统计和管理工作，及时了解到学生的变动情况，并做好相应的教育和服务工作。
比如，学校可以根据学生的家庭住址，组织校车送学生上下学，确保学生的安全。
二、促进学校教育改革学生信息采集登记表中还有一些关于学生学习情况的信息，包括成绩、学科特长等。
这些信息对于学校进行教育改革和教学活动的组织都非常有帮助。
学校可以通过分析学生的成绩情况，发现问题所在，并采取相应的措施进行改进。
同时，学校也可以根据学生的学科特长，进行相应的培养和引导，为学生提供更多的发展机会和平台。
三、提供个性化教育服务学生信息采集登记表还包括了学生的个人兴趣爱好、特长等信息。
这些信息对学校提供个性化的教育服务非常重要。
学校可以根据学生的兴趣爱好，开设相应的兴趣班和课程，为学生提供更有针对性的学习机会。
比如，学校可以根据学生的特长，组织相应的比赛和竞赛活动，培养学生的兴趣，开拓学生的眼界。
四、增强家校合作学生信息采集登记表也可以帮助学校和家长之间建立起更好的沟通和合作关系。
通过了解学生家庭背景，学校可以更好地了解学生身上的优点和问题，并采取相应的措施进行帮助。
同时，学校也可以通过给家长提供学生的信息，提高家长的参与度和责任感。
家校合作的加强，有助于学生全面发展和提高学习成绩。
五、保护学生个人隐私虽然学生信息采集登记表需要学生提供一些个人信息，但是学校必须对这些信息进行保密。
学校要建立健全的信息管理制度，保护学生的个人隐私。
健康检查表
健康检查表一、个人资料•姓名：•性别：•年龄：•身高：•体重：•联系方式：二、基本信息•检查日期：•检查时间：•检查地点：三、生活方式1. 饮食习惯•是否遵循平衡饮食原则？•是否有均衡的三餐？•是否有吃夜宵的习惯？•是否喜欢吃高热量、高脂肪食物？•是否有喝酒、吸烟的习惯？2. 运动情况•是否有参加适量的运动？•是否有长时间的久坐习惯？•是否有定期锻炼的计划？•是否有按时进行运动的习惯？四、健康状况1. 身体指标•是否经常测量血压、体温？•是否有体重过轻或过重的情况？•是否有睡眠不足的现象？2. 身体症状•是否经常感到疲劳、头晕？•是否经常出现胃痛、腹泻等消化系统问题？•是否经常有感冒、发烧等呼吸道问题？•是否有皮肤问题，如瘙痒、红肿等？•是否出现过意识丧失、呼吸困难等严重情况？3. 疾病和药物使用情况•是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病等？•是否有正在服用的处方药物？•是否有正在服用的非处方药物或保健品？•是否对某些药物过敏？五、心理健康状况1. 压力水平•是否经常感到焦虑、紧张？•是否有睡眠问题，如失眠、噩梦等？2. 情绪状况•是否经常出现情绪低落、抑郁？•是否有情绪爆发、易怒的情况？3. 心理健康问题•是否有过受过心理创伤或严重的打击？•是否经常感到孤独、无助？六、建议和注意事项1.饮食方面：•建议保持均衡饮食，适量摄入蛋白质、碳水化合物和脂肪。
•避免暴饮暴食、烟酒过量。
•多吃水果、蔬菜，摄入足够的纤维。
2.运动方面：•建议坚持适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
•避免久坐不动，每两小时起身活动一下。
•如果有特殊情况，如慢性病或运动障碍，请咨询医生建议。
3.健康检查方面：•建议定期进行身体检查，包括血压、血糖、血脂等指标的检测。
•如果有任何身体不适或症状加重，请及时就医。
4.心理健康方面：•建议保持良好的心理状态，学会释放压力，寻找适合自己的放松方式。
•如果有心理问题严重影响日常生活，请及时咨询心理医生的帮助。
2023年义务教育招生学生信息采集表
2023年义务教育招生学生信息采集表一、前言在我国，义务教育是国家教育政策的重点之一，为了保障每个孩子接受良好的教育，各级政府将义务教育纳入了公共服务范畴，并对义务教育进行了全面的改革与提升。
为了更好地管理学生信息和了解学生的基本情况，教育部门在招生过程中需要对学生进行信息采集，以便更好地进行教学和资源配置。
二、学生基本信息1. 学生尊称2. 性别3. 生日4. 唯一识别信息号码5. 家庭住宅区域6. 通联通联方式7. 民族8. 血型9. 是否独生子女10. 健康状况11. 政治面貌12. 护照号码（如果有）三、监护人信息1. 父母尊称2. 职业3. 工作单位4. 通联通联方式5. 关系四、家庭信息1. 家庭成员人数2. 家庭经济状况3. 父母教育程度4. 家庭户口所在地5. 是否进城务工人员随迁子女五、学籍信息1. 曾就读学校2. 入学年级3. 入学时间4. 是否转学生5. 转学原因六、其他1. 是否有不良行为记录2. 是否获得过奖项3. 是否有特长4. 是否存在身体残疾5. 是否享受过特殊教育七、结语以上是2023年义务教育招生学生信息采集表的内容，学生和家长在填写信息时应如实填写，以保证教育资源的公平分配和学生成长的全面发展。
教育部门将严格保护学生信息的安全和隐私，确保学生的合法权益。
希望各级教育部门和学校能够严格执行相关政策，做好学生信息的管理和利用，为每个孩子的成长创造良好的条件。
八、信息采集表的重要性信息采集表是教育部门对学生进行管理的重要工具，通过采集学生的基本信息和家庭情况，可以更好地了解学生的实际情况，有针对性地制定教育政策和资源配置方案。
信息采集表也是教育公平的重要保障，能够帮助教育部门更公平地为学生提供教学资源和服务。
以下将就信息采集表的重要性展开讨论。
1. 信息采集表是确保教育公平的重要工具。
通过信息采集表，教育部门可以及时了解到学生家庭的经济状况、父母的教育程度、家庭是否进城务工人员随迁子女等信息，可以更有针对性地为学生提供资助和帮扶。
健康监测信息采集表
健康监测信息采集表1. 填写人员信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 住址：
2. 健康状况监测
请根据以下选项选择相应的答案：
1. 是否有发热症状？
- 是 / 否
2. 是否有咳嗽症状？
- 是 / 否
3. 是否有喉咙痛症状？
- 是 / 否
4. 是否有呼吸困难症状？
- 是 / 否
5. 是否有乏力症状？
- 是 / 否
6. 是否有味觉或嗅觉丧失症状？
- 是 / 否
7. 是否有接触过新冠病毒感染者？
- 是 / 否
8. 是否有接触过有发热或呼吸道症状的病人？- 是 / 否
9. 是否有接触过有冠状病毒感染风险的地区？- 是 / 否
10. 是否有旅行史？若有，请填写最近的旅行地点和时间：
- 旅行地点：
- 旅行时间：
3. 补充信息（可选）
请提供任何可能与健康状况相关的补充信息：
- {补充信息1}
- {补充信息2}
- {补充信息3}
---
以上是健康监测信息采集表，请填写完整并如实填写您的健康状况信息。
如有任何变化，请及时更新。
谢谢您的合作！
注：本信息表旨在收集健康信息，以便进行必要的健康监测和预防措施。
所有信息将被保密，并仅限于使用于健康管理目的。
居民健康信息采集(家庭)
住房使用面积：____M2
ห้องสมุดไป่ตู้
使用燃料：
□煤气 □天然气 □沼气 □煤炉
厕所类型：
□家庭坐厕 □家庭登厕 □公共厕所 □其他
月人均收入：
□小于500元 □500元以上 □1500元以上 □3000元以上
□5000元以上 □不详 □拒绝回答
备注：____________________________________________________________
家庭功能评估(Family AGPAR)
1,当我遇到问题时,可以从家人得到满意的帮助. 补充说明:_________________________________________________________ 2,我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式. 补充说明:_________________________________________________________ 3,当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持. 补充说明:_________________________________________________________ 4,我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应. 补充说明:_________________________________________________________ 5,我很满意家人与我共度时光的方式. 补充说明:_________________________________________________________
幼儿园儿童健康信息采集表模板
幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。
请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。
献血者知情同意及健康状况征询表
献血者知情 同意书
并 己知悉献血的兹个过翟 木人在健威征询袤和献血臂登记袤Ⅱ 所据供9l贸 科正 确无误 并同崽按规定对血液进行相关捡测及使用 本人理婢献l△ 的血液俭翮结果灭是安全飧血询循要 不 能用子坡病诊断或萸他 目的 本人朕恿承担固媲供虚假资料种信 B iFi带 来的-切后果 献血耆缝享. 钅 月 日 凵期 . 医 , 务人员签字 午 月 日 珊 日. 本人 已理解以⊥ 内容
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献血者知情同意及健康状况征询表
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笫 2页 关 4页
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糖尿病健康管理申请表doc- 请务必仔细填写健康
请务必仔细填写健康就好《会员健康状况信息采集表》的每一项调查，提供的信息越详细检测的结果越精确，这将关乎你的健康！（此信息仅作内部参考，我们保留客户隐私不对外公开。
填好请发至：529878068@--健康就好调理中心）糖尿病健康管理基础信息调查表一、个人基本信息1.姓名2.性别口男口女3.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上4.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他5.联系电话：二、目前基础健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上1.12您吃早餐的种类？口稀饭口油条口烧饼口馒头口煎饼口水饺1.13 您早餐用菜情况？口隔夜菜口咸菜口炒肉丝口炒蔬菜1.14您用餐习惯？口不规律，经常暴饮暴食口以吃快餐为主口总是迟到很饱2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是饮酒量 ml/日口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他3. 精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格检查1.一般检查身高（cｍ）体重（kg）腰围（cm）血压（mmHg）空腹血糖（ mmol/L, 餐后半小时、1小时、2小时、3小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）2.实验室检查总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）尿糖尿酸3.其他检查B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度六、糖尿病典型症自测□头晕□头疼□心慌□胸闷□气短□心绞痛□心律不齐□多吃□多饮□记忆力减退□手脚乏力□失眠□多汗□腹疼□腹泻□腹胀□多尿□消瘦□便秘□口干□耳鸣□白内障□视力模糊□下肢浮肿□脚掌麻木□皮肤瘙痒□牙龈出血□伤口溃烂□手指麻木其他：七、参加营养调理的主要目标1、您目前控制血糖的方法是? □吃药：□注射胰岛素□运动□饮食□保健品□吃中药□其他2、您对目前血糖控制情况: □满意□不满意3、您的糖化血红蛋白平均多长时间检测一次 ? □三个月□半年□一年□不确定4、您患糖尿病期间，除了正常监测血糖以外，您是否定期检查：□肝功能□肾功能□眼睛□心脏功能□血液大生化□口腔□神经系统5、在此之前，您是否了解“五点血糖胰岛监测功能”测评? □了解□不了解6、通过“五点血糖胰岛监测功能”测评可以了解糖尿病人哪些情况？□胰腺损伤程度□用药是否合理□运动量是否合理□饮食是否合理7、您了解的糖尿病严重的并发症有以下哪些？□失明□足坏疽□截肢□冠心病□心肌梗死□中风□脑梗□尿毒症8、您所了解的营养调理是？□什么都不能吃，必须严格控制□在专业人员的指导下，根据糖尿病人的实际情况给出一对一的指导方案□参加糖尿病病友会，学习相关知识9、您经常吃以下的哪些早餐？□白米稀饭□油条□烧饼□馒头□煎饼□水饺□杂粮稀饭□包子□面条□汤圆□豆浆□牛奶□鸡蛋□隔夜剩菜饭□炒饭10、目前我国糖耐量异常人群高达4.9亿，糖尿病遗传因素较高，本次要求糖尿病的直系家属也要进行“五点血糖胰岛监测功能”测评，他们会？□配合□不配合11、通过营养调理后，您希望对自身糖尿病的控制逐步达到以下哪几项目标？□血糖达标□减少西药服用量□减少胰岛素的注射量□减轻或消除并发症状。
信息采集表填写说明[1]
![信息采集表填写说明[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7cbc47106c175f0e7cd13736.png)
《信息采集表》填写说明一、填报范围各乡镇、县属各部门（单位）在职科级干部、一般干部及下属事业单位干部。
二、填报要求1、姓名：填写户籍登记所用的姓名。
少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。
只有两个字的中间不留空格。
2、出生年月：填写到月。
以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。
信息采集中涉及到时间的，年份一律用4位、月份用2位阿拉伯数字填写，如1970.08。
3、民族：填写民族的全称(如汉族、回族、裕固族等)，不能简称“汉”、“回”、“裕固”等。
4、籍贯：填写祖籍所在地，即祖父的长期居住地。
信息采集中涉及到地名的有两类情况，一是籍贯和出生地，按现在的行政区划填写，填写省、市或县的名称，如“甘肃高台”。
地名不填写到区，如不填写“甘肃甘州’’而填写“甘肃张掖”等。
直辖市直接填写市名，如“上海”、“重庆’’；二是简历中涉及到地名的，按当时的地名或行政区划填写，如原正远乡已撤销，但任职时还未撤销，在简历栏仍填写“正远乡”。
5、出生地：填写干部本人出生的地方。
6、参加工作时间：以“三定”为依据，没有“三定”的，按照档案最早记载如实填写，不能随意更改。
7、健康状况：根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”、“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。
8、政治面貌：填写党派规范简称，如“中共”、“民建”、“民盟”等。
9、参加党派时间：填写“政治面貌”栏所填党派的加入时间，没有加入党派的不填。
10、本人身份：可填写国家公务员、参照公务员法管理人员、专业技术人员、事业管理人员、企业管理人员等。
11、专业技术职称：填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，以干部档案中《专业技术职务评聘（审批）呈报表》为依据，没有专业技术职务的填“无”。
经聘任的，要填写聘任时间及文号。
12、学历、学位信息①学历、学位栏填写从获得中专学历开始的所有全日制教育和在职教育获得的学历学位。
信息采集表填写说明
信息采集表填写说明《信息采集表》的填报对象为正式在编在岗的事业单位工作人员（不包括科级干部）、民生服务项目、三支一扶、进村进社区、大学生村官等服务人员和机关工勤人员。
采集表中的相关信息由单位统一组织负责填写，信息项填写要准确、完整、规范。
《信息采集表》填写完整经本人确认签名后，单位负责此项工作的人员再依据《信息采集表》中的内容录入信息采集软件。
诸如出生年月、民族、入党时间、参加工作时间、任职时间、籍贯、出生地、学历、简历、奖惩、年度考核等内容，要根据本人档案记载并经组织人事部门按干部管理权限审核确认的内容填写，重点要核准出生时间、参加工作时间和学历（依据“三定”表）。
其它内容也要准确无误。
凡是涉及时间类的信息项，均要填至月份，范例如：“1979.02”。
信息项除明确可不填写的，其余均要填写。
项目填写具体要求如下：（一）姓名填写户籍登记所用的姓名。
少数民族干部的姓名用字要固定，不能用同音字代替。
需使用“﹒”的，不能用其他符号代替。
（二）出生年月填写公历时间，填至月份。
（三）民族填写民族的全称。
如汉族、蒙古族、达斡尔族等，不能简称。
（四）籍贯、出生地籍贯填写按现行政区划维护祖父的长期居住地。
填写省（市、自治区）、县（市、旗）行政区划规范简称；市辖区只填写该市的名称；对于直辖市，不需要输入县级行政区划名称。
如：“甘肃民乐”，“甘肃张掖”，北京市西城区填写“北京”。
（五）政治面貌、参加时间填写中共党员、共青团员、群众，民主党派成员或无党派人士，在栏内注明党派名称（如民建、九三）或“无党派”。
“参加时间”填写加入中共的时间，不填写加入民主党派的时间。
（六）健康状况根据平时或考察中掌握的情况如实填写。
一般填写“健康”、“一般”或“较差”，有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要简要写清楚。
（七）照片各单位须上报填报人员的近期二寸正面免冠彩色电子照片。
要求：分辨率200DPI以上，存储为JPG格式，文件大小建议50KB左右，最大不超过200KB。
健康监测
健康监测是健康管理的基础工作，通过健康信息的采集、分析、评估，找出健康风险因素。
然后有针对性的进行干预，实现疾病的有效防控。
这是真正意义的健康管理。
健康信息的采集：＊选择合适健康调查表：个人基本信息、生活方式及个人生活习惯调查、健康体检科报告、疾病管理的随访记录表。
＊进行调查培训：统一项目、统一工具；明确调查对象、进行一对一逐项填表不得漏项。
＊遵循自愿的原则：征求个人意见，保护个人隐私，尊重个人意愿，不得勉强或诱导胁迫。
健康体检信息记录：＊统计表基本项目：填写日期：按照年（4位数）月（2位）日（2位）编码：采用8位编码制，前2位为I城市编码、接着2位为单位编码，第5、6位车间或科室，最后两位是本人个人序号码。
身份证号码。
＊一般项目：收集个人基本信息（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、药物过敏史、既往病史、家族史)＊生活方式：“WHO行为危险因素监测指南”相关内容.烟草使用、饮酒情况、膳食情况及身体活动情况。
健康体检结果记录＊一般情况：身高、体重、腰围、体重指数(BMI) 、血压、心率、老年认知功能及老年情感状态＊物理检查：临床相关科检查阳性体征记录＊实验室检查：血尿便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、肿瘤标志物监测结果、医学影像学诊断心肺功能监测＊既往疾病的治疗用药情况：＊现发现的阳性体检结果：案例一、某单位经健康体检发现，职工中的高血压、高血糖、肥胖的发生率以不同比例年年增长，并有两名40多岁的干部相继发生心脏突发事件而死亡，该单位领导非常急切的寻求职工健康管理方案，你作为健康管理师，请为该单位设计一套健康管理计划。
步骤：收集资料前的准备进行问卷调查健康风险评估明确健康管理目标人群制定危险因素的干预措施收集资料前的准备:＊统一高血压、高血糖、肥胖的诊断标准。
＊统一高血压、高血糖、肥胖的危险因素。
建立健康管理服务组织:确立健康管理项目负责人，根据健康管理服务内容安排适当的工作人员，组成相应的专业队伍，建立健康管理服务中心。
居民电子健康档案信息采集表(基本信息-健康体检表)
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
永康居住地
离开XX时间
返回XX时间
联系
是否带家属
家属人员名单
返X行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人症
同住人员情况
返回前14天内有流行病学史 （内蒙旅行史、生活史、接触史）
与内蒙地区人员接触情况
与XX等地区人员 接触情况
是否与疑似或确诊病例等 有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上圜员内容属实 我知晓并愿意承当提供虚假信息所造成的后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：
2022年 月 日2022年 月 日
（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档\其中二份在申请员工 返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待 员工返永签字后并入一人。
健康状况信息采集表
健康状况信息采集表一、一般信息1.1姓名1.2性别①男□②女□1.3出生日期1.4身份证号码1.5家庭地址1.6固定电话手机二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1您是否了解自己的血压情况?①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg舒张压mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是□②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□④测过但不清楚□⑤从未测过□2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是□②否□2.3您是否了解自己的血脂情况？①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□2.4您知道自己目前的体重吗？①知道□②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是□②否□2.5.2脑卒中①是□②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□2.5.4癌症①是□②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?①是□②否□3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）①是□②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□四、体格检查4.1身高：厘米4.2体重：公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□4.3腰围：厘米4.4血压（两次均值）收缩压mmHg舒张压mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl信息收集人签名：收集日期：年月日。
国家健康管理师-健康信息学、信息采集、信息管理-2022年学习资料
信息采集-3、健康信息记录表个人编码：编码的目的-是为了有效别和便于查找所收集资料的个-体。因此，编码的每 位数字都应该具有-的具体含义。-4、各类健康记录表中涉及的日期类项目，-按照年（4位、月（2位、日（2位、 顺序填写。-ppt课件
信息采集-1、体重与身高-◆评价体重状况的表示方法：年龄组别体重-、身高组别体重、理想体重、体质指数。-1 龄组别体重：主要用于儿童。-评价方法：以实测体重与同年龄组的标准-体重进行比较，应在标准体重均值的2个标准 -围内（或在第25~75百分位数范围。-ppt课件-10
信息采集-3、血压-血压是指血液在血管内流动时对血管壁-产生的单位面积侧压通常说的血压是指动脉血-压。-◆ 类：收缩压和舒张压。-◆表示方法：通常以毫米汞柱（mmHg表示-,也可用千帕（kPa表示。-1 mmHg= .133 kpa7.5 mmHg=1 kPa-ppt课件-15
信息采集-◆我国成年人血压的标准：-正常血压：收缩压<120mmHg,-舒张压<80mmHg。-正常高值： 缩压120~129mmHg,-舒张压80~89mmHg。-高血压：-收缩压之140mmHg,-舒张压≥90 mHg。-ppt课件-16
信息采集-测量步骤->被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。-取出随身携带的物品，如钱包、手机等。->被 者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称-。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧-头部直立，双眼平视。->待 重秤读数稳定后，调查员记录读数，注意-嘱咐被测者保持直立状态。-ppt课件-23
信息采集-2身高组别体重：主要用于儿童。-评价方法：以实测体重与同身高组的标准-体重进行比较，应在标准体重 值的2个标准范-围内（或在第25~75百分位数范围）。-对区分急性营养不良和慢性营养不良有较-大意义。-p t课件-11
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健康状况信息采集表
一、一般信息
1.1姓名
1.2性别①男□②女□
1.3出生日期
1.4身份证号码
1.5家庭地址
1.6固定电话手机
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1您是否了解自己的血压情况?
①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压mmHg
舒张压mmHg
2.2.2您近2周内是否服用降压药？
①是□②否□
2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□
④测过但不清楚□⑤从未测过□
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？
①是□②否□
2.3您是否了解自己的血脂情况？
①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□
2.4您知道自己目前的体重吗？
①知道□②不知道□
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?
2.5.1冠心病①是□②否□
2.5.2脑卒中①是□②否□
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是□②否□
2.5.4癌症①是□②否□
三、吸烟
3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?
①是□②否□
3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）
①是□②否□
3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
①没有□②1—２天□③3—4天□④5—6天□⑤7天□
3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
①没有□②0—15分钟□③16—30分钟□④31—60分钟□
⑤61分钟—2小时□⑥2小时以上□
四、体格检查
4.1身高：厘米
4.2体重：公斤
4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是□②否□
4.3腰围：厘米
4.4血压（两次均值）收缩压mmHg
舒张压mmHg
五、实验室检查
5.1空腹血糖（FBG）：mmol/L或mg/dl
5.2血总胆固醇（TC）：mmol/L或mg/dl
5.3血甘油三脂（TC）：mmol/L或mg/dl
信息收集人签名：收集日期：年月日。