健康采集表

基本信息采集表

基本情况

姓名：_______________ 性别：☐男☐女

出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________

年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上）

出生情况：☐足月顺产☐剖腹产☐早产

联系电话：______________________

家庭住址：

___________________________________________________________________ 婚姻状况：☐未婚☐已婚☐分居☐离异☐丧偶

教育程度：☐小学☐初中☐高中☐大学☐硕士☐博士

宗教信仰：☐无神论者☐佛教☐道教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☐其他：____________________

语言：☐粤语☐普通话☐其他______________________

工作情况

职业：___________________ ☐赋闲在家☐离退休

周末及节假日：☐能休息☐部分时间能休息☐基本不能休息

每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天；

加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时

出差频率：☐基本不出差

☐较少出差：约___月一次，每次停留___天

☐经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天

出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________

生活规律

食物过敏史：☐未发现☐有 __________________

药物过敏史：☐未发现☐有 __________________

吸烟：☐否☐是（ ____ 支／日；烟龄 ____年）

饮酒：☐否☐是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）

睡眠质量：☐好☐一般☐较差

午睡习惯：☐否☐是时间段_______________________

夜间睡眠：____小时（晚____点～早____点）

生活习惯

您最青睐的手表品牌是________________

您最青睐的香水品牌是________________

您最青睐的服饰品牌是________________

您最青睐的配饰品牌是________________

您喜欢收藏：☐不收藏☐手表☐古代字画☐酒

☐车☐当代艺术☐瓷器☐玉器其他_____

您有定期上美容院的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐从不去

您最青睐的烟草是？

☐不抽☐雪茄☐其它_____

您比较喜欢下列哪些饮品？

☐奶或奶制品饮料☐果汁类☐功能性饮料☐咖啡类

☐茶类☐碳酸饮料☐矿泉水☐其它________

您有饮用咖啡的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐很少☐从不喝

您喜欢哪种类型的咖啡？

☐速溶咖啡☐灌装咖啡☐研磨咖啡☐花式咖啡

您有饮茶的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐从不喝茶

您一般在什么地方喝茶？

☐家里或别人家☐茶馆会所☐餐馆或酒店☐其它_____

您喜欢的音乐类型？

☐抒情☐流行☐古典☐摇滚☐其它_____

您喜爱的颜色是__________

您喜欢的鲜花品种是？

☐花粉过敏，不喜欢☐没有特别喜欢的☐有喜欢的_____

您的业余爱好是？

☐旅游☐绘画☐阅读☐运动_____（项目）☐其它_____

您日常阅读主要偏向哪种？

☐人物传记☐育儿书籍☐生活百科☐人文社科

☐管理☐科普☐小说☐期刊☐其它_____

营养信息采集表

膳食信息

每天摄取食物种类□≤10种□11~20种□＞20种

每天主副食比例□主食为主□主副食各半□副食为主

粗细搭配□精米面为主□粗细各半□粗粮杂粮为主平均每天吃蔬菜□＜半斤□半斤~1斤□＞1斤

平均每天吃水果□＜4两□4~8两□大于8两

平均每天吃鸡蛋□不吃□半个~1个□≥2个

平均每天吃鱼虾□＜1两□1~2两□＞2两

平均每天吃肉□＜1两□1两~2两□＞2两

奶和奶制品摄取频率□每天喝□有时喝□不喝

奶和奶制品每天摄入量□＜200ml □200-300ml □＞300ml

豆制品摄入频率□每天吃□有时吃□不吃

每人每月植物油消费量□1~2斤□2~4斤□＞4斤

每人每月食盐消费量□≤4两□4~8两□＞8两

您常吃早餐吗？□每天吃□有时吃□＞8杯

三餐分配比例（%）早餐______ 中餐______ 晚餐_____

每天饮水量□≤4杯□5~8杯□＞8杯

吃垃圾食品□经常□偶尔□不吃

您的饮食习惯□喜甜食□咸□辣

□腌制食品□油炸食品

运动信息

您平均每周锻炼次数□≥7次□2~6次□＜1次

平均每次锻炼时间□＞60min □20~60min □＜20min

最常用的锻炼方式□跑步走路□球类□游泳

□舞蹈□太极拳□其他

工作8小时坐着的时间□几乎全部□2~6h □＜2h

近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式

□步行□乘车□开车