血浆置换术中的置换液

久，后者改善微循环作用较佳；
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人造胶体液
➢ 在血浆置换术中单纯为了补充血容量可 适量选用中分子右旋糖酐作为置换液， 而为了疏通微循环兼扩容可适量应用低 分子右旋糖酐，如巨球蛋白血症和多发 性骨髓瘤，因这类患者有高粘滞综合征。
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人造胶体液
➢ 右旋糖酐主要经肾排泄，分子量越小， 排泄越快。
➢ 右旋糖酐的最大缺点是剂量受到限制， 在血浆置换术中每次用量不宜超过 1000ml，否则会干扰凝血机制。
这是因为右旋糖酐覆盖在毛细血管和血细胞的 表面，抑制血小板的粘附及聚集功能，降低Ⅷ 因子的活性，并使纤维蛋白原聚合异常，影响 凝血及止血机制，导致出血倾向；
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人造胶体液
剂量控制在1000ml/d以下，一般不会发生临床 出血；
一般认为，6%中分子右旋糖酐不应超过 20ml·kg/d，10%低分子右旋糖酐不应超过15 ml·kg/d。
✓ 喷他淀粉输注后，扩容量为实际输入量的 150%，扩容作用维持约12小时；
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人造胶体液
✓ 喷他淀粉对凝血机制的影响较小，是一种有效 而且比较安全的血浆容量扩充剂，成人剂量可 用至2000ml/d；
✓ 本品可用于血浆置换的置换液，但对有肾功能 不全、心功能不全或有明显出血倾向的患者不 宜应用。
质成分，尤其是氯的含量比血浆高 50mmol/L（生理盐水中Clˉ154mmol/L， 而血浆中Clˉ103mmol/L）； ➢ 就电解质角度而言，生理盐水作为置换液 不如平衡盐液；
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晶体溶液
➢ 肾功能良好的患者可作为次选置换液； ➢ 大剂量以用可能发生组织水肿； ➢ 肾功能障碍者用量较大有高氯性酸中毒
Na+ Cl- HCO3- K+
生理盐水
154 154
(0.85-0.9%)
林格氏液
154 162. 5
4
林格氏乳酸 145 108. 5
4
钠液(平衡液）
5%葡萄糖 氯化钠溶液
154 154
正常血浆 电解质浓度
142 103 27 5
Ca++ 乳酸根 葡萄糖
4. 5 4. 5 45
5 5
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晶体溶液
葡萄糖液
➢ 葡萄糖液不含钠，不属于晶体液；
➢ 葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；
➢ 水很容易穿过毛细血管壁和细胞膜而分布到 全部细胞外和细胞内间隙，只有一小部分保 留在血管内，扩容效果极差；
➢ 因此，葡萄糖液只能用作维持液，不能用以
治疗低血容量，不能起替代液的作用，当然
不能用于血浆置换术中的置换液。
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这项技术的发展趋势是选择性去除 血浆中特定的病理性成分，避免去除全 血浆，不用或少用置换液。
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4
晶体溶液
晶体溶液（电解质溶液、含钠液）包 括生理盐水、平衡盐液、林格液、5%葡萄 糖氯化钠溶液，但不包括葡萄糖液。
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5
晶体溶液
优点： ➢ 价格低廉； ➢ 过敏反应少； ➢ 无传播疾病的风险。
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6
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人造胶体液
明胶制剂
➢ 明胶是胶原蛋白水解的产物，一般用牛骨胶原蛋 白加碱水解制取，加入沸水后成为明胶溶液；
➢ 明胶溶液在第一次世界大战期间曾用于抗休克治 疗。但由于粘度大，遇冷易形成凝胶等缺点，不 久即停止使用；
➢ 明胶制剂的改良和研制直至第二次世界大战时才 重新开始。目前临床应用的明胶衍生物已经过多
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8
晶体溶液
平衡盐液
➢ 平衡盐液的电解质成分，尤其是钠和氯的含 量与血浆近似；
➢ 液体组成更接近细胞外液，大剂量输注不会 破坏机体的电解质平衡；
➢ 该溶液不仅有效地补充血容量，也可补充细 胞外液的丢失，保证有效的组织灌注，维持 血液循环的稳定，应列为首选的置换液；
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9
晶体溶液
➢ 平衡盐液有两种
✓ 一种是乳酸钠和复方氯化钠溶液，由 1.9%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液按1： 2组成。
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人造胶体液
✓ 明胶制剂不影响凝血机制，也不干扰血型鉴 定和交叉配血试验；
✓ 明胶制剂还有一个优点是剂量上限较高。据 报道，琥珀酰明胶（如佳乐施）24小时剂量 超过4000ml也未造成凝血或止血障碍；
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人造胶体液
✓ 由于明胶制剂的上述特点，非常适合用于 血浆置换术中的置换液。因为血浆置换的 患者只需“补充”血容量，不必“扩充” 血容量。
➢ 易于排泄或代谢，无长期蓄积作用； ➢ 无抗原性，不引起过敏反应； ➢ 对器官无损害，特别是无肾毒性； ➢ 不影响凝血和止血机制，不干扰配血；
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人造胶体液
➢ 理化性质稳定，可长期保存； ➢ 价格低廉，容易获得； ➢ 遗憾的是，迄今尚无一种人造胶体液能
达到以上所有要求，只是不同程度地满 足上述部分或大部分要求。
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人造胶体液
右旋糖酐
➢ 右旋糖酐（dextran）是大分子葡萄糖聚合物， 是一种支链相对较少的多糖；
➢ 天然右旋糖酐由肠系膜明串珠菌发酵蔗糖而合 成，经部分水解及分级处理制成分子量相对较 小的制剂供临床应用；
➢ 主要制剂有两种：中分子右旋糖酐（D-70）和
低分子右旋糖酐（D-40），前者扩容作用较持
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人造胶体液
过敏反应
• 希他淀粉引起的过敏反应一般较轻，发生率 不高，约为0.085%；
• 发生严重过敏反应很罕见，发生率约为 0.006%。
血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶与希他淀粉 分子形成复合物，经尿排出减慢所致。胰腺 功能并无改变。
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人造胶体液
➢ 喷他淀粉
✓ 喷他淀粉是低分子羟乙基淀粉，在循环中被 淀粉酶降解以及经肾排泄的速度比希他淀粉 快；
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人造胶体液
优点： ➢ 价格相对便宜； ➢ 扩张血容量的效果好； ➢ 无传播疾病的风险。
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人造胶体液
缺点： ➢ 不含凝血因子和免疫球蛋白； ➢ 用量大会有出血倾向； ➢ 偶有过敏反应。
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人造胶体液
理想的人造胶体液
➢ 平均分子量和分散度接近白蛋白，输入血管后 能存留适当时间以维持胶体渗透压及血容量；
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人造胶体液
人造胶体溶液又称血浆代用品、代血浆；
这是指人工合成的高分子物质制成的胶体溶液， 包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶三类；
人造胶体液为一种颗粒悬液，这些粒子的分子 量比晶体大得多，不能穿过毛细血管壁从而保 留在血管内；
在循环内这些粒子的作用，类似于血浆蛋白， 因而能维持或升高血液的胶体渗透压；
➢ 有人按4ml/kg输入高渗盐溶液，血浆容量 可扩张20%，可保持血压稳定2小时；
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晶体溶液
➢ 欧美国家一些学者将其推荐为抢救失血 性休克的首选扩容液；
➢ 此溶液一般为7.5%氯化钠液，钠离子负 荷较大，加上血浆置换患者的病情复杂， 全身情况较差，用于置换液应十分小心 谨慎。
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电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）
晶体溶液
缺点： ➢ 扩张血容量的效果差，输入量要达到血
容量减少量的3倍； ➢ 输入的量过多会引起组织水肿； ➢ 无凝血因子和免疫球蛋白。
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7
体液间隙和体液分布
体液（约占体重60%)
细胞外液20%
细胞内液40%
血管内 组织间液
5%
15%
（细胞内间隙）
血容量 约体重
7%
正常成人血容量约为75ml/kg体重
✓ 干扰配血 右旋糖酐输注干扰血型鉴定和交叉配 血试验，原因是被右旋糖酐覆盖的红细胞易发 生假凝集。在输注之前要抽取血标本备用。
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人造胶体液
羟乙基淀粉
➢ 羟乙基淀粉（HES）分子结构与糖原类似，是 高度分支的支链淀粉，制备的原料是玉米淀粉；
➢ 羟乙基淀粉的扩容作用以及在循环中的停留时 间，不仅与平均分子量有关，更取决于羟乙基 化的程度。羟乙基化的程度常用克分子置换比 表示；
由于复方氯化钠溶液也称林格（Ringer） 溶液，所以这种平衡盐液通常称为林格 乳酸钠液；
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晶体溶液
林格乳酸钠液中的乳酸盐在贮存期间比 较稳定，输注后乳酸盐被肝转化为碳酸 氢盐，接近于细胞外液；
大量输注林格乳酸钠液不破坏电解质平 衡，对机体内液体的正常成分和pH影响 很小，因此是理想的置换液（替代液）。
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人造胶体液
➢ 常用的羟乙基淀粉制剂有两种：希他淀粉和喷他 淀粉，前者平均分子量大，克分子置换比高；后 者平均分子量小，克分子置换比低。
➢ 706代血浆是1970年6月由中国医科院血液学研究 所研制成功，是平均分子量较小的制剂。显然属 喷他淀粉范畴。因平均分子量小，故扩容效果较 差。
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人造胶体液
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晶体溶液
✓ 另一种平衡盐液是碳酸氢钠和生理盐水 溶液，由1.25%碳酸氢钠溶液和生理盐水 按1：2组成。
这种平衡盐液的作用于林格乳酸钠液相 似，也是比较理想的置换液。
➢ 平衡盐液主要的副作用是大量输注可导 致组织水肿，肾功能衰竭者禁用。
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晶体溶液
生理盐水 ➢ 生理盐水为0.9%氯化钠等渗溶液，其电解
✓ 希他淀粉可用于血浆置换的置换液但成 人不宜超过1500ml/d。
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人造胶体液
✓ 不良反应 对凝血机制的影响 • 希他淀粉对凝血机制的影响比右旋糖酐轻； • 大剂量输注可致出血时间延长，个别患者发
生出血并发症； • 剂量控制在1500ml/d以下，一般不会引起临
床出血，仅有轻度实验室检查异常。
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人造胶体液
➢ 不良反应 ✓ 过敏反应 偶见的过敏反应包括荨麻疹、恶心、
发热、心动过速等，严重过敏反应罕见； ✓ 肾功能衰竭 因低血容量时间过长而肾灌流不足的患者，
如事先未补足晶体液，容易引起肾功能衰竭；
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人造胶体液
✓ 出血倾向
右旋糖酐输注超过1000ml，半数患者出血时间 延长；
更大剂量或连日输注，全部患者出血时间延长；
➢ 目前市场上供应的羟乙基淀粉商品名还 有贺斯和万汶等，因平均分子量大，克 分子置换比高，扩容效果好，显然属于 希他淀粉类制剂。
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人造胶体液
➢ 希他淀粉
✓ 希他淀粉是有效的血浆容量扩充剂，扩容效果 与5%白蛋白相似；
✓ 希他淀粉扩容作用维持时间长于其他人造胶体； ✓ 某些平均分子量大，克分子置换比高的希他淀
次改良，称为新一代的明胶制剂；
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人造胶体液
➢ 目前使用较多的明胶制剂有2种：
✓ 琥珀酰胺明胶，通常称为改良液体明胶，商品 名Gelofusine，中文商品名为佳乐施（曾用名血 定安）。1958年用于临床，是使用最广的明胶 制剂；
✓ 脲联明胶，亦称多聚明胶肽，商品名Haemaccel， 中文商品名为海脉素（曾用名血代）。还有一 种商品名称为菲克血隆的明胶，也属脲联明胶；
血浆置换术中的置换液
广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩
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1
虽然血浆置换术已广泛用于治疗一些 难治性疾病并取得了一定的疗效，但这 是一种治“标”不治“本”的辅助性治 疗措施。
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2
在置换术中，为了维持患者血容量 的动态平衡，需要补充一定量的溶液替 代已被去除的血浆，这种溶液就称为置 换液或替代液。常用的置换液有晶体溶 液、人造胶体溶液和蛋白质溶液三类。
格液中Clˉ含量为162.5mmol/L，而血浆中 Clˉ含量仅103mmol/L）；
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16
晶体溶液
➢ 大量输入林格液导致血氯过高，加重肾 脏负担，氯不能及时排除体外，有引起 高氯性酸中毒的危险；
➢ 目前普遍认为林格液不宜作为血浆置换 术中的置换液。
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晶体溶液
高渗氯化钠溶液
➢ 近年来应用高渗氯化钠溶液（高渗盐溶液） 治疗失血性休克的报告越来越多，并取得 了可喜的疗效，但用于血浆置换术的置换 液极少报道；
粉扩容作用可达24～36小时，应用时参阅药物 说明书；
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人造胶体液
✓ 希他淀粉输注后不干扰血型鉴定和交叉配血 试验；
✓ 希他淀粉主要经肾排泄，排泄较慢，用于肾 功能不全患者容易在体内蓄积，有发生循环 超负荷的风险；
✓ 本品不宜用于有明显出血倾向或心功能不全 患者；
Βιβλιοθήκη Baidu
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人造胶体液
✓ 成人通常剂量为500～1000ml/d，一般不 宜超过20ml·kg/d或1500ml/d。
的危险。
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晶体溶液
葡萄糖氯化钠溶液
➢ 常用的5%葡萄糖氯化钠溶液俗称糖盐水，它 是在生理盐水基础上加了5g/L葡萄糖组成；
➢ 该溶液的电解质成分，尤其是钠和氯的含量 与生理盐水相同；
➢ 一般用作维持液，在缺乏平衡盐液和生理盐 水的情况下亦可用作置换液。
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晶体溶液
林格液 ➢ 林格（Ringer）液又称为复方氯化钠溶液； ➢ 林格液中氯的含量明显高于血浆含量（林
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人造胶体液
✓ 明胶制剂的胶体渗透压与血浆近似，组织间液 的水分没有明显向血管内转移，血浆容量的增 加仅为实际输入量的90%～100%；
✓ 由于明胶制剂静脉输注后没有明显的组织间液 向血管内转移，所以是“补充”血容量，而不 是“扩充”血容量。这样即可防止组织间液进 一步减少，又可避免发生继发性血容量过多；