血浆置换疗法

血浆置换疗法

血浆置换(plasma exchange，PE）属于血液净化技术的一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。血浆置换又称血浆分离（plasmaphresis）。“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除（plasma removal）。1914年Abel等最先提出血浆清除法，就是应用沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞和重新配置的白蛋白液输回体内。直到20世纪60年代才出现封闭式的离心分离装置，70年代又发明了膜式血浆分离装置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又提出的血浆成分分离，其通过双重膜式滤过（double filtration）或冷滤过（cryofiltration）等方法将血浆的成分进行分离。血浆置换可用于治疗200多种疾病，包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。

血浆置换治疗原理

血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体

（IgG、IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静脉注射免疫抑制剂所不能达到的。

一般而言，抗体就是IgG，其分子量为150×103左右；而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之，由于它们全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也就等于清除了致病因子。

血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功能。

血浆置换的适应征

据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急

性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。

肾脏疾病

是血浆置换目前临床上应用最多的领域，其主要通过去除血浆内的循环性致病物质，这些致病性因子包括：血循环自身抗体（如抗肾小球基膜抗体、抗DNA抗体、C3肾炎因子等）、循环免疫复合物（CIC）、游离抗原和肾脏的原位免疫复合物的抗体等，从而达到控制疾病的目的。

肺出血肾炎综合征

又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体介导的肾炎。本病主要是由于自身抗体-抗肾小球基膜抗体介导的肾脏损害及其他器官损害（如肺脏）。其临床主要表现为肾功能的急剧下降。约70%的抗GBM肾炎患者伴有肺出血。既往的报道表明，本病的预后极差，许多学者报道应用血浆置换（1次/d）联合药物治疗（环磷酰胺、硫唑嘌呤和强的松等），取得了较好的疗效。此外，经血浆置换治疗后，约90%的病人肺出血停止，循环中的抗GBM抗体亦约2周左右消失。

免疫复合物介导的急进性肾炎

为免疫复合物介导的急剧进展性肾炎。主要表现为肾功能的急剧减退，并常伴有全身性疾病如坏死性血管炎、Wegener肉芽肿等。许多研究表明，非抗GBM的急进性肾炎患者，如早期采用血浆置换治疗，可望取得较好的疗效。

其他原发性肾小球肾炎

对于免疫抑制剂等治疗效果均不理想的IgA肾病、紫癜性肾炎、膜增生性肾小球肾炎均有应用血浆置换治疗的报道。血浆置换治疗在部分病人取得了一定的效果。特别是膜增生性肾炎Ⅱ型，此型肾炎对细胞毒药物效果不明显，并容易缓慢进展致终末期肾衰。有学者报道，血浆置换对于此型病人有较好的疗效。

狼疮性肾炎

应用血浆置换治疗狼疮性肾炎的目的主要在于去除患者血液中的自身抗体（如抗DNA抗体）和循环免疫复合物。1976年Jones首先报道了血浆置换治疗狼疮性肾炎，此后，许多学者进行了临床对照观察。一些学者通过随机对照研究后认为，血浆置换对于狼疮性肾炎无明显治疗效果。尽管如此，大多数国内外学者认为对于伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，出现进行性的肾脏损害或肾外器官的损害，如白细胞和血小板减少，而使用大剂量激素或细胞毒药物难以控制的活动的狼疮性肾炎患者，应考虑行血浆置换治疗。

溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜

溶血性尿毒症综合征（hemolyticuremic syndrome，HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）的病因尚不清楚。临床主要表现为进行性肾功能损害并伴有溶血性贫血和血小板减少，可伴有神经系统症状和发热。本病的死亡率较高，其治疗方法就是血浆置换、

输注冷冻的新鲜血浆、同时加用抗血小板的药物和（或）肾上腺皮质激素。多数学者认为，一经确诊，应立即采用上述措施，可取得较好疗效。

肾移植病人

对于肾移植病人，血浆置换主要是以下几方面的治疗：肾移植前去除受体内的淋巴细胞毒抗体。由于部分病人肾移植前输血或以前做过器官移植手术等原因，其体内存在着针对多种HLA抗原的淋巴细胞毒抗体、导致部分病人肾移植后超急性排异反应的产生。血浆置换并合用免疫抑制药物可去除受体内的淋巴细胞毒抗体，抑制淋巴毒抗体的生成。

肾移植后的排斥反应。血浆置换可用于治疗肾移植后的急性和曼性排斥反应。Gurland等报道214例急性排斥反应病者，127例（59%）有明显效果，26例慢性排斥反应病者中，5例有效。而一组对照研究表明，急性排斥反应病者应用血浆置换治疗，其有效率为61%，而应用常规抗排斥药物组为51%。在一组前瞻性的随机对照研究中，其4年的存活率明显高于常规抗排斥反应治疗组。上述结果表明，血浆置换对于急性或慢性排斥反应均有一定疗效，但要作为一种常规的疗法，尚需更多的研究。

肾移植后复发肾小球疾病的治疗。有学者应用血浆置换治疗5例肾移植后复发肾小球疾病的病者，结果3例病人的蛋白尿和肾功能明显改善。