原发性胆汁性肝硬化(PBC)

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辅助检查
(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主， IgA通常正常；
(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常， 一般不需要进行胆管成像。
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病理学
主要的病理学特征： 慢性非化脓性破坏性胆管炎
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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病理学
组织学分期： Ⅰ期(胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； Ⅱ期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生； Ⅲ 期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成； Ⅳ期（肝硬化期）： 肝硬化期。
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UDCA用法及应答情况
对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长期治疗，剂量为 13-15mg/(kg·d)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯 胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。
疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳 （Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过10～20年可提高 长期生存率。
移植指征：
难治的瘙痒、乏力症状； 终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、 顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管 胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综 合征或发生小肝癌（直径<5cm,数目<3个）； 生化指标：血清胆红素>150umol/L或血清白蛋白 <25g/L。
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辅助检查
(1)生化检查：ALP、γ-GT明显升高最常见；ALT、 AST可轻度上升，通常为正常值上限的2－4倍。
(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指 标，通常呈现高滴度（≥1:40），尤其是M2亚型的特 异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的 重要标记之一。
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对症处理
高脂血症
一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消 胆胺在治疗初期也降胆固醇；
合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治 疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。
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对症处理
脂溶性维生素缺乏
根据病情和实验室检查，及时补充
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问题
脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补 充，如何判断补充的指标？
疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。
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UDCA主要作用机制
①拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和 肝细胞；
②促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内 源性胆汁酸的浓度；
③抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用； ④免疫调节作用
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UDCA优势
UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门 静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可 能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。
原发性胆汁性肝硬化（PBC）
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PBC特有表现
① 乏力 ② 瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈） ③ 门脉高压 ④ 代谢性骨病 ⑤ 黄色瘤 ⑥ 脂溶性维生素吸收不良 ⑦ 尿路感染 ⑧ 恶性肿瘤 ⑨脂溶性维生素缺乏
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伴随疾病
① 甲状腺功能障碍 ② 干燥综合征 ③ CREST综合征 ④ 雷诺氏综合征 ⑤ 类风湿关节炎 ⑥ 脂肪泻 ⑦ 炎症性肠病
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PBC的诊断标准
PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上： 1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高； 2. 特异性自身抗体：⑴ AMA滴度>1:40，阳性率超过 90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2 型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体; 3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及 小叶间胆管破坏。
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UDCA
广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。
禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙 化患者等。
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糖皮质激素
有实验研究UDCA[10mg/(kg·d)]+泼尼松龙10mg/d联合 治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对ⅠⅢ期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；
但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆 水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发 症。
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其它免疫抑制剂
硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等 都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良 反应，不推荐作为标注药物。
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肝移植
肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期
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鉴别诊断
酒精性肝病 病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征 原发性硬化性胆管炎 药物导致的胆汁淤积综合征
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PBC的治疗
熊去氧胆酸(UDCA) 糖皮质激素 其他免疫抑制剂 其他药物 肝移植 对症处理
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UDCA
PBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在 肝细胞内潴留
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对症处理
瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)
消胆胺 利福平 阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮 其他：苯巴比妥、舍曲林
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对症处理
骨质疏松：
每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每 日至少400-800IU维生素D； 吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；