传染病报告卡卡样
传染病报告卡(乙肝附卡)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
户籍属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报告人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
幼儿园传染病疫情报告卡
幼儿园传染病疫情报告卡幼儿园传染病疫情报告卡一、摘要本报告卡用于记录幼儿园内传染病的疫情情况，旨在及时掌握传染病的发生情况，采取相应的预防措施，确保幼儿园师生的健康与安全。
二、报告人信息1、报告人姓名：2、报告人职务：3、联系方式：三、患病幼儿信息1、幼儿姓名：2、所在班级：3、发病日期：4、发病症状：5、就诊医院：6、诊断结果：7、是否为传染病：8、是否存在接触史：9、其他：四、幼儿园疫情情况1、确诊传染病：a：确诊传染病名称：b：确诊传染病人数：c：危重症/重症病例数：2、疑似传染病：a：疑似传染病名称：b：疑似传染病人数：c：已排除病例数：3、其他相关情况：a：正在进行中的防控措施：b：与该传染病有关的特殊情况：五、已采取的预防措施1、个别病例隔离：a：隔离措施：b：隔离时间：2、清洁消毒措施：a：常规清洁消毒措施：b：特殊区域或物品的消毒措施：3、其他预防措施：a：如有关于通知家长的规定：b：如有关于室内通风的规定：六、下一步计划1、继续跟踪患病幼儿情况：a：需要特殊注意的患病幼儿：b：需要继续隔离的幼儿：2、继续加强预防措施：a：如有关于传染病防控培训的计划： b：如有关于卫生宣传活动的计划：附件：无法律名词及注释：1、传染病：指能够通过接触、飞沫、空气传播等途径传播并引起人群发病的疾病。
2、个别病例隔离：将已经发病的患者与其他人隔离，以防止传播疾病。
3、清洁消毒措施：对环境、物品进行清洁和消毒，以减少传染病的传播风险。
4、通知家长规定：幼儿园向家长通报疫情情况和预防措施的相关规定。
5、室内通风规定：要求定期开窗通风，保持室内空气流通。
版中华人民共和国传染病报告卡
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。
学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。
传染病报告卡（附卡）模版电子版
文化程度*： 文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
接触史（可多选）*： 注射毒品史、 非婚异性性接触史、 配偶/固定性伴阳性、 男男性行为史、 献血（浆）史、 输血/ 血制品史、 母亲阳性、 职业暴露史、 手术史、 其他、 不详
性史*： 有、 无、 不详 最有可能感染途径*： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 性接触 + 注射毒品、 采血、 输血/血制品、 母婴传播、 职 业暴露、 其他、 不详
实验室检测结论*： 确认结果阳性、 替代策略检测阳性
确认（替代策略）检测阳性日期*：
年月日
确认（替代策略）检测单位*：
艾滋病确诊日期*：
年月日
备注：
中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡(附卡)
乙肝
姓名*： 身份证号：
（患儿家长姓名：
）
性别*： 男
女
HBsAg 阳性时间： >6 个月、 6 个月内由阴性转为阳性、 既往未检测或结果不详
中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡(附卡)
艾滋病、 HIV 感染者、 淋病、梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）
姓名*：
（患儿家长姓名：
）
身份证号：
性别*： 男
女
婚姻状况*： 未婚、 已婚有配偶、 离异或丧偶、 不详
民族*： 汉族、 蒙古族、 回族、 藏族、 朝鲜族、 维吾尔族、 苗族、 壮族、 满族、 布依族、 侗族、 彝族、 瑶族、 白族、 土家族、 哈尼族、 哈萨克族、 傣族、 黎族、 傈僳族、 佤族、 高山族、 畲族、 拉祜族、 水族、 东乡族、 纳西族、 景颇族、 柯尔克孜族、 土族、 达斡尔族、 仫佬族、 羌族、 布朗族、 撒拉族、 毛南族、 仡佬族、 锡伯族、 阿昌族、 普米族、 塔吉克族、 怒族、 乌孜别克族、 京族、 独龙族、 德昂族 保安族、 鄂温克族、 俄罗斯族、 塔塔尔族、 裕固族、 鄂伦春族、 赫哲族、 门巴族、 基诺族、 珞巴族
中华人民共和国传染病报告卡-最新
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：__________________ 报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号： 1 r 1 r ■ r ' r i r i r i r i r i 丨性别：男〕女岀生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口屯月□天）工作单位：联系电话：户籍属于：□本县区—本市其他县区| |本省其它地市□外省| |港澳台□外籍现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）订正病名：_________________________________________ 退卡原因：______________________报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期*: 年月日时备注:《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性另在相应的性别前打V。
岀生日期：岀生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填岀生日期，又填年龄。
实足年龄：对岀生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
户籍属于：在相应的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职业：在相应的职业名前打V。
病例分类：在相应的类别前打V。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
传染病报告卡、性病附卡
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告* 姓名：（患儿家长姓名：）身份证号：*性别：男女* 出生日期：年月日（格式：2003 年01 月01 日）年龄单位：岁、月、天* 生日不详填实足年龄：工作单位：联系电话：* 病人属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住详细地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）* 职业：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、公共场所服务员、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、海员及长途驾驶员、干部职员、离退人员、家政、家务及待业、不详、其他* 发病日期：年月日* 诊断日期：年月日时死亡日期：年月日病例分类：(1) 临床诊断病例、实验室确诊病例、疑似病例、病原携带者、阳性检测（HIV 感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果），(2) 急性、慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）* 填卡医生：*医生填卡日期：年月日* 疾病名称：甲类传染病：鼠疫、霍乱乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病（HIV ）、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型HINI 流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂+、菌—、未痰检、仅培阳）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
其他传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、不明原因、发热伴血小板减少综合征、AFP、恙虫病、其他。
传染病报告卡
传染病报告卡 Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：??? ???报卡类别： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
?姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
?家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
?有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
?性别：在相应的性别前打√。
?出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
?实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
?年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
?工作单位（学校）：填写患者的工作单位。
学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
?病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
?现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
?职业：在相应的职业名前打√。
?病例分类：在相应的类别前打√。
?发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
?诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
?死亡日期：病例的死亡时间。
?疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
?其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
?订正病名：订正报告填写订正前的病名。
?退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
?报告单位：填写报告传染病的单位。
?填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
?填卡日期：填写本卡日期。
?备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
传染病报告卡报告卡模板
传染病报告卡报告卡模板
一、基本信息
1.1 疫情情况
•报告日期：
•发病日期：
•确诊日期：
•报告单位：
•报告人：
•联系电话：
•地址：
1.2 个人信息
•患者姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•身份证号码：
•居住地：
•感染途径：
•关联病例：
二、临床表现
•症状：
•体温：
•呼吸频率：
•心率：
•血压：
•白细胞计数：
•血清学检测：
•影像学表现：
三、诊断情况
•病原学检测方法：
•病原体名称：
•病理诊断：
•临床诊断：
•诊断依据：
四、治疗情况
•使用药物：
•治疗方法：
•治疗进展：
五、隔离情况
•隔离地点：
•隔离人员：
六、预防措施
•确诊和病例的密切接触者的监测和筛查情况：
•已经接触过的人的筛查和隔离情况：
•防护措施：
七、其他
•填报人签名：
•填报日期：
以上是传染病报告卡的标准模板，填写时请认真核对各项信息。
在疫情爆发期间，准确、快速发现和处理每一例疫情患者非常重要，希望各有关单位在疫情防控中一定要加强管理和协作，紧密配合，共同完成好传染病防控工作。
传染病报告卡(版)
传染病报告卡(版)中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告（A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误）《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职工、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。
联系电话：填写患者的联系方式。
14岁以下的患儿家长联系电话为必填项。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如献血员布恩那个提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。
非法定报告传染病按照当地相关要求填报。
采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是HIV时病例分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”“尖锐湿疣”、http://****news/55****E29F43F.html“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
中华人民共和国传染病报告卡-最新
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：__________________ 报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名：（患儿家长姓名：）身份证号： 1 r 1 r ■ r ' r i r i r i r i r i 丨性别：男〕女岀生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：口屯月□天）工作单位：联系电话：户籍属于：□本县区—本市其他县区| |本省其它地市□外省| |港澳台□外籍现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户籍地址：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）订正病名：_________________________________________ 退卡原因：______________________报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期*: 年月日时备注:《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性另在相应的性别前打V。
岀生日期：岀生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填岀生日期，又填年龄。
实足年龄：对岀生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
户籍属于：在相应的类别前打V。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职业：在相应的职业名前打V。
病例分类：在相应的类别前打V。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
传染病报告卡附卡
样本来源*： 术前检测、 受血(制品)前检测、 性病门诊、 其他就诊者检测、 婚前检查(含涉外婚姻)、 孕产期检查、 检 测咨询、 阳性者配偶或性伴检测、 女性阳性者子女检测、 职业暴露检测、 娱乐场所人员体检、 有偿供血(浆)人员检测、
无偿献血人员检测、 出入境人员体检、 新兵体检、 强制/劳教戒毒人员检测、 妇教所/女劳收教人员检测、 其他羁押 人员体检、 专题调查、 其他
文化程度*： 文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
接触史（可多选）*： 注射毒品史、 非婚异性性接触史、 配偶/固定性伴阳性、 男男性行为史、 献血（浆）史、 输血/ 血制品史、 母亲阳性、 职业暴露史、 手术史、 其他、 不详
性史*： 有、 无、 不详 最有可能感染途径*： 注射毒品、 异性传播、 同性传播、 性接触 + 注射毒品、 采血、 输血/血制品、 母婴传播、 职业暴露、 其他、 不详
实验室检测结论*： 确认结果阳性、 替代策略检测阳性
确认（替代策略）检测阳性日期*：
年月日
确认（替代策略）检测单位*：
艾滋病确诊日期*： 备注：
年月日
中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 报 告 卡(附卡)
乙肝
姓名*： 身份证号：
（患儿家长姓名：
）
性别*： 男
女
HBsAg 阳性时间： >6 个月、 6 个月内由阴性转为阳性、 既往未检测或结果不详
手足口病
姓名*： 身份证号：
（患儿家长姓名：
）
性别*： 男
女
实验室结果： EV71、 Cox A16、 其它肠道病毒 重症患者： 是、 否备注：源自首次出现乙肝症状和体征时间：
年 月、 不详
传染病报告卡(乙肝附卡)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
户籍属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报告人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
中华人民共和国传染病报告卡(最新版版)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1、初次报告 2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位。
学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断时间：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB". 注：报告卡带“*”部份为必填项目。
传染病报告卡
附件1中华人民共和国传得病报告卡卡片编号：报卡类型： 1、首次报告 2、校正报告患者姓名 * ：（患儿家长姓名：）身份证号：性别 * ：男女出诞辰期 * ：年代日（如出诞辰期不详，实足年纪：年纪单位：光阴天）工作单位：联系电话：病人属于* ：本县区本市其余县区本省其余地市外省港澳台外籍现地址（详填）* ：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业 * ：幼托少儿、散居少儿、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其余（）、不详病例分类 * ： (1) 疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期 * ：年代日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期 * ：年代日时死亡日期：年代日甲类传得病 * ：鼠疫、霍乱乙类传得病 * ：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型）、痢疾（细菌性、阿米巴性）、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检）、伤寒（伤寒、副伤寒）、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、重生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎传、隐性）、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传得病 * ：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒之外的感染性腹泻病。
其余法定管理以及要点监测传得病：校正病名：退卡原由：报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期* ：年代日备注：《中华人民共和国传得病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病 /AIDS 等可填写代号），假如登记身份证号码，则姓名应当和身份证上的姓名一致。
法定传染病报告卡模板
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别： 1．初次报告2．订正报告报告卡带“*”的为必填项目《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
低龄儿童患者尽可能用出生日期。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
学生与幼托儿童患者填写学校（幼儿园）与班级。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：现住址必须完整，农村填写到行政村下的自然村，有门牌号的应记录，城镇居民填写到门牌号。
基本格式为“某某省，某某市，某某县（区），某某乡镇（街道），某某行政村（居委会）某某自然村”。
如果不能填全，至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。
职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期，具体到时分。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称：在做出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：填写订正前所报告的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位及联系电话：填写报告传染病的单位及其负责疫情管理的联系电话。
报告医生：报告医生签名。
填卡日期：填写本卡日期，到时分。
2016版传染病报告卡模板
中华人民共和国传染病报告卡（2016年版）卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。
患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。
如双胞胎同时患病需注明大双和小双。
家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡或新农合医疗卡号。
暂无身份证号的儿童及残障患者填写监护人有效证件号。
出生日期：填写公历日期。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。
工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。
如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。
联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者必须填写。
病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。
现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。
人群分类：若病人的分类同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。
如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。
如患者为警察、飞行员、军人、劳教人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。
学前班的学生，其“人群分类”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。
病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；“HIV阳性的艾滋病感染者”的病例分类只能为“确诊病例”；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“确诊病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“确诊病例”；“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“确诊病例”和“病原携带者”；乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。
传染病报告卡及附卡
传染病报告卡及附卡传染病报告卡及附卡传染病报告卡1.传染病信息a.传染病名称：b.病原体：c.传播途径：d.发病症状：e.潜伏期：f.治疗方法：g.预防措施：2.患者信息a.姓名：b.年龄：c.性别：d.住址：e.联系方式：3.报告人信息a.姓名：b.职务：c.联系方式：4.报告地点和时间a.地点：b.时间：5.传染病附卡1.疫情调查a.病情传播途径：b.病情暴露时间及地点：c.已采取的控制措施：d.是否存在传播风险：2.患者接触者清单a.姓名：b.年龄：c.关系：d.联系方式：3.患者旅行史a.最近是否有出行：b.出行时间及目的地：4.实验室检测结果a.检测机构：b.检测日期：c.检测结果：5.医院信息a.医院名称：b.医院地质：c.医院联系方式：6.预防控制措施a.医疗措施：b.居民个人防护措施：c.社区防控措施：7.其他信息补充附件1.患者病历资料2.实验室检测报告3.接触者清单4.医院通知函及相关文件法律名词及注释1.传染病：指由病原体（包括细菌、真菌、寄生虫等）引起的疾病，可以通过直接接触、飞沫传播、空气传播、消化道传播等途径传播给其他人。
2.潜伏期：指感染传染病病原体后，在出现病症之前的时间段。
3.预防措施：指针对某一传染病采取的预防措施，包括个人防护、卫生教育、疫苗接种等。
4.疫情调查：指对传染病疫情进行的流行病学调查，包括病例追踪、病原学检测、暴露分析等。
5.接触者清单：指传染病患者与其他人的接触情况记录，包括家庭成员、同事、朋友等。
6.预防控制措施：针对某一传染病制定的控制措施，包括早期发现、隔离治疗、环境清洁等。
全文结束。
2017版-传染病报告卡【范本模板】
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号: 报卡类别*： 1、初次报告2、订正报告《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号:必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡.尚未获得身份证识别号码的人员用特定编码标识.性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄:对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月.工作单位（学校）:填写患者的工作单位,学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称. 联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√.用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址:至少须详细填写到乡镇（街道）.现住址的填写,原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
人群分类：在相应的人群分类选项前打√。
病例分类:在相应的类别前打√。
发病日期：本次发病日期;病原携带者填初检日期或就诊时间;采供血机构报告填写献血员献血日期.诊断日期:本次诊断日期，须填写至小时；采供血机构报告填写确认实验日期.死亡日期:病例的死亡时间.疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其他传染病病种名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因:填写卡片填报不合格的原因.报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期:填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等，诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB”。
注：报告卡带“*”部份为必填项目。
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中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号：*报卡类别：1、初次报告2、订正报告
注：带项目为必填项，病名必填一种，订正卡必须填写订正前病名。
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校）：填写患者的工作单位，学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：尽量填写至村、组、门牌号。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户籍所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。
职业：在相应的职业名前打√。
发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期；须填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他法定管理以及重点监测传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：订正报告填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。
诊断为耐多药肺结核或订正诊断为耐多药肺结核的患者在此栏补充填写“MDRTB".
注意：横线上填具体数值，括号内填+ -。