急性胸痛的心电图诊断思路

急性胸痛的心电图诊断思路
宁夏医科大学院附属医院作者：贾绍斌
关键词：不稳定性心绞痛心肌梗死猝死
胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。

引起胸痛的原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。

以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。

虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。

胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,
除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等。

这些疾病中有些具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后
心电图应用于临床已超过一百年，目前已成为一个极其有用的临床试验工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代等特点。

本文拟就心电图在常见的引起胸痛的病因中诊断作用进行阐述。

1 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。

它包括不稳定心绞痛、非
ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。

2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南中即明确指出：
（1）ECG 是诊断ACS的一线诊断工具；
（2）患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查；
（3）ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查。

心电图在ACS诊断中确有不可替代的作用，但是必须注意的是心电图的演变过程可能具有更为重要的意义，因此2010年英国NICE有关急性胸痛的指南中强调一次心电图正常不能完全排除急性冠脉综合征。

除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用。

ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。

在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示非ST段抬高-ACS， ST段压低≥1 mm (0.1 mV), 1年发生死亡和心肌梗死发生率为11%， ST段压低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍。

在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。

初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死等。

2 急性肺栓塞
肺栓塞是国内外重要的医疗保健问题之一，随着诊断手段的提高，尤其是肺血管的CT肺动脉造影（CTPA）的应用，肺栓塞在我国的发病率呈显著上升趋势，在临床各科，特别是心脏科和呼吸科经常遇到的疾病。

肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其
中心电图是必查的重要项目。

心电图是最主要的检查手段，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间。

几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。

但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。

急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；
（2）非特异性ST、T改变，右侧胸前导T波侄置；
（3）SIQIII或SIQIIITIII形（如图1）；SI一般指 I导联S波 > 1.5mm ；中国医学科学院阜外医院统计认为急性肺栓塞患者 SI
平均 > 1.9mm 。

（4）右束支阻滞；
（5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。