急性胸痛的心电图诊断思路
急性胸痛的诊断及治疗PPT课件
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
夹层动脉瘤
未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
DeBakey分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致 ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助
主动脉夹层的临床特点(体征)
1 R V1
弓背向上、向下？
肿、皮疹）
• 与活动、呼吸的关系 • 既往史和已做的处理
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往
提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸， 纵膈气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静
脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填 塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹 层）
胸痛的特点与疾病
病例 2
男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛， 横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ， 到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血 压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗 音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异 常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg ，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下 。
5天后
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 ▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓 时间窗为症状发作后2周。
急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗
AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下 超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所 带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺 泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的 不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血 栓，开通血管，解除栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正 低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓 机会，当然溶栓时间也是越早越好。
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛的诊断和处理急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。
门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。
另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。
胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早期识别胸痛，找出病因，具有重要意义。
胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）以及危险性评估等。
图胸痛诊断胸痛问诊要点包括以下几点：1、疼痛部位、放射痛？2、疼痛性质；3、诱发疼痛的因素；4、疼痛时限；5、疼痛缓解因素；6、疼痛伴随症状。
发病年龄根据临床经验，青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。
青壮年发病则多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。
中老年发病更多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。
疼痛的性质接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛还是压榨样疼痛都非常的重要。
疼痛发生的部位►疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。
►胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔疾病等。
一侧的胸►痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。
►后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。
►放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。
发病缓急胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。
疼痛的时限瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。
思路要全面！急性胸痛的诊断与鉴别诊断
思路要全面！急性胸痛的诊断与鉴别诊断详问病史1. 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。
•如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；•食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；•气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；•冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；•心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；•主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。
2. 胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。
•如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；•消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；•典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；•肺癌患者有时会出现胸部闷痛；•胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；•主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；•肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；•焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
3 .胸痛的持续时间持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。
•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；•炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。
4. 胸痛的诱发、加剧和缓解因素劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。
但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。
5. 胸痛的伴随症状•当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。
医学ppt--胸痛心电图诊断思路课件
病例1
• 患者 女性 46岁 • 突发胸痛并呼吸困难4小时入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
病例2
• 患者 男性 71岁 • 突发胸痛、呼吸困难一周，晕厥一次入院 • 心电图：SIQIIITIII • CTPA：肺栓塞
• 肥厚性心肌病
• 肥厚型心肌病显著的解剖特征是
•
3.ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG 检查
识别ECG急性心肌缺血：拇指法则
• 拇指法则（rule of thumb）：美国著
名学者Marriott在2008年提出。
• TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T
波，是急性心肌缺血的信号，更可能 是AMI的一个早期信号。
心绞痛时ECG
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Wellens Syndrome ECG --II型
常被误诊为非特异性T波改变
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• 急性冠脉综合征的漏诊
• 急性肺栓塞
• 肺栓塞患者大多是基于临床表现
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
• 急性胸痛作为多种疾病的首发
症状，其中隐匿着一些致命性
疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征（ACS），还有近几年被逐 渐重视的急性肺栓塞（PE）、 气胸、主动脉夹层等
• 心电图应用于临床已超过一百
年，已经成为一个极其有用的 临床检查工具，在胸痛的鉴别 诊断中具有简便易行，价格便 宜等不可替代的特点
• 除了具有诊断作用外，在ACS患
者中，心电图也有判断预后的作 用，ST 段压低的导联数和ST 段 压低的程度可以提示缺血的严重 程度，并且与预后相关
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图
【看图说心】怎样解读急性心肌梗死和急性心肌缺血心电图心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
心电图对冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI）具有很大的临床应用价值。
我国的胸痛中心体系（CPC）规定，当患者出现急性胸痛症状（S）、到医院等医疗机构就诊（也就是首次接触医疗FMC）时，必须在10分钟内接受心电图检查，可见心电图对于STEAMI是非常重要的。
STEAMI心电图表现具有明显的特征性——随胸痛症状出现，表现为三大特征：（1）ST段抬高；（2）T波异常（3）病理性Q波。
ST-T还有特定的动态演变规律。
【病例】临床资料不详。
急性下壁心肌梗死，急性期与陈旧期对比。
图中可见，心梗的急性期，ST段明显抬高，到陈旧期，抬高的ST 段得以大幅度的恢复。
随临床胸痛症状出现，心电图表现ST段移位和T波异常，症状缓解后，心电图回复到正常或症状发作前状态。
这种情况称为急性心肌缺血心电图。
ST段移位可以抬高，也可以压低。
下面就是一例典型急性心肌缺血心电图表现，Holter完整记录了患者心绞痛发作时心电图表现的全过程。
【病例】男，67岁，冠心病，行24小时Holter心电图检查。
检测中有胸痛症状发作，事件按钮标注了胸痛症状发作时段的心电图。
图的左半部分为aVF、V1和V2导联的ST段趋势图，右半部分为与之联动的心电片段图。
16点12分，症状发作前。
无明显ST段移位（见下图）。
16点40分，胸痛症状出现，趋势和片段图显示，aVF导联ST段明显抬高伴T波直立，V1V2导联无明显ST段移位。
16点45分，胸痛症状持续，趋势和片段图显示，aVF导联ST段由抬高转为压低，V1V2导联ST段显著抬高。
16点52分，胸痛症状反复，趋势和片段图显示，aVF导联ST段抬高，V1V2导联ST段恢复至正常。
17点01分，胸痛症状反复，趋势和片段心电图显示，aVF导联ST段压低，V1V2导联ST段抬高，其中V2导联抬高显著。
急性胸痛的诊治思路
Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点：
• 心绞痛发作时：胸前导联(以V2～3导联为主) T波倒置；
• 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为 直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； • 无病理性Q波； • 无R波缺失；
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根据T波改变的形态分为两型
• 1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约75%； • 2型：T波呈双向改变，占25%。
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Wellens Syndrome ECG --I型
基础ECG 心绞痛缓解后ECG
• 急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤 动
急性NSTEMI，该患者的基本心律为心房颤动
急性心包炎的心电图表现
广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低，其与急 性非ST段抬高型心肌梗死的心电图表现正好相反。
急性心肌梗死的心电图研究新进展
根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位 • 左主干闭塞引起大面积AMI，表现为 STaVR>STV1，敏感性81％ • ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91％， 特异性99％。
• 均明显高于正常范围，提示急性心肌梗死 的诊断。
急性冠脉综合征相关心肌标记物
同时，肌钙蛋白浓度的升高也见于心力衰竭、急性脑卒中等
如何判读该患者的冠状动脉造影结果？
A图显示右冠状动脉病变，B图显示左主干、前降支及回旋支冠状动脉病变
• 冠状动脉（冠脉）造影显示：左主干开口 30%~40%×10 mm狭窄，前降支近段至中远 段50%~90%×60 mm狭窄，回旋支中段发出 钝缘支处60%~70%×5 mm狭窄，粗大钝缘 支近段次全闭塞；右冠状动脉发出锐缘支 后90%×5 mm狭窄，中远段60%~80%×20 mm狭窄，远段50%~90%×50 mm狭窄 • 冠脉造影结果表明，患者为冠脉“三支病变”， 冠心病、急性心肌梗死的诊断明确。
(修改)急诊胸痛诊断思路
急诊常见的高危胸痛
• 高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征 • 高危非缺血性疼痛： 急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
12/15/2019
2009年北京急诊胸痛注册研究
8.80%
急诊胸痛患者 27.40%
63.50%
0.10% 0.20%
ACS患者 主动脉夹层 肺栓塞 非心源性胸痛 未确诊
出现胸痛或心前区 不适，疑似ACS
否
胸痛>5min 呼叫EMS或 直接急诊就诊
或含服NTG1片无效
ST段抬高/新发LBBB， 心肌标志物阳性，就诊STEMI
EMS和急诊室首先处理如下: 备12导联心电图和12导联
无限心电传输系统；10min完成 心电图，心肌标志物检查；监测
血压、心率；吸氧；建立静脉
能做PCI医院，且D2B 时间<90min，可行
直接PCI治疗
12/15/2019
无溶栓禁忌
溶栓，Door-ti-needle 时间<30min
具有高危特征，溶栓 后即刻转院PCI
急性非创伤性胸痛诊治规范流程
• 第一步 评估病情和稳定生命体征。
• 第二步
根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS
心肺复苏
生命体征稳定 是
症状提示为ACS 否 非ACS胸痛
否
高级生命支持 是
见ACS救治流程
危及生命的胸痛（心率>110次/min，血压< 否 90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷
是
高血压伴休克体征、撕裂样 胸痛，两上肢血压相差20 mmHg以上，或下肢血压教 上肢血压低10mmHg
是
心或脏MR超I检声1查筛2/查15，/主20动19脉CT
急性胸痛诊断思路护理课件
体格检查
生命体征监测
观察面色、神志
检查肺部和心脏
其他检查
监测患者心率、血压、 呼吸等生命体征，判断
患者情况是否稳定。
观察患者面色是否苍白、 神志是否清醒，判断是 否有休克症状。
听诊肺部呼吸音和心音， 检查是否有异常。
观察患者皮肤有无异常， 如皮疹、皮下出血等。
辅助检查
心电图检查
心电图是诊断急性胸痛的重要 手段，可以检测心肌缺血、心
详细描述
急性心肌梗死常发生于冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于 某些诱因致使冠状动脉粥样硬化的斑块破裂，血中的血小板 在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠状动脉管腔， 导致心肌缺血坏死。
病例三：肺栓塞
总结词
肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其 分支，阻断组织血液供应所引起的病 理和临床状态。
详细描述
定期体检
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，提 高自身免疫力。
及时发现潜在的健康问题，采取相应 的预防措施。
控制危险因素
积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等 慢性疾病，降低急性胸痛发生风险。
健康教育
宣传急性胸痛相关知识
让公众了解急性胸痛的常见原因、症状及紧急处理方法。
提高急救意识
教育公众在遇到急性胸痛患者时，应立即拨打急救电话，并正确实 施急救措施。
病因与分 类
病因
急性胸痛可由多种原因引起，包括心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等。
分类
根据病因，急性胸痛可分为心源性和非心源性两大类。心源性胸痛通常与心脏 疾病有关，而非心源性胸痛则可由呼吸系统、消化系统等其他疾病引起。
诊断标准与流程
诊断标准
根据患者的症状、体征、病史和 相关检查结果，综合判断病因。
急性胸痛诊断思路
整理ppt
34
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。
超声心动图有助于诊断。
整理ppt
35
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。 但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生， 疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩， 部分患者伴有黄疸及发热。
分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、
抢救设施） 人员组成（急诊医师和心内科医师）
整理ppt
19
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。
心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。
腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏 诊常见原因
纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
整理ppt
20
急诊常见疾病的胸痛特点
整理ppt
21
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
整理ppt
14
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
整理ppt
15
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST
胸痛鉴别诊断心电图识别文档
04
心电图在胸痛鉴别诊断中的应用
心电图在胸痛鉴别诊断中的价值
心电图是胸痛鉴别诊断的重要工具， 能够提供心脏电活动的信息，有助于 诊断心肌缺血、心律失常等心脏疾病 。
心电图的快速检测和解读有助于及时 诊断和治疗胸痛患者，降低误诊和漏 诊的风险。
心电图的波形和参数变化可以反映心 肌缺血的程度和部位，为医生提供准 确的诊断依据。
胸痛的原因与症状
总结词
胸痛的原因多样，症状表现各异。
详细描述
心源性胸痛通常由冠状动脉疾病、心肌病、心包炎等引起，症状包括压迫性疼痛、闷痛或烧灼感，常伴随呼吸困 难、乏力等。非心源性胸痛的原因包括肋间神经痛、肌肉骨骼疾病、消化系统疾病等，症状可能表现为刺痛、钝 痛或牵拉性疼痛，可能伴随咳嗽、深呼吸等动作加重。
心电图的解读需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合分析，以得出准确 的诊断结论。
03
胸痛鉴别诊断心电图识别
急性心肌梗死的识别
总结词
急性心肌梗死是胸痛的最严重病因之 一，心电图识别对于及时治疗至关重 要。
详细描述
急性心肌梗死的心电图特征包括ST段 弓背向上抬高、T波倒置，以及异常Q 波或QS波。这些改变通常在胸痛发作 后数小时内出现，并可持续数日。
胸痛鉴别诊断心电图识别 文档
汇报人：可编辑 2024-01-10
目录
• 胸痛概述 • 心电图基础知识 • 胸痛鉴别诊断心电图识别 • 心电图在胸痛鉴别诊断中的应用 • 胸痛鉴别诊断实践案例分析
01
胸痛概述
胸痛的定义与分类
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可由 多种原因引起。
详细描述
胸痛通常是指胸部区域的疼痛感 ，可以涉及左胸、右胸或双胸部 。根据病因，胸痛可以分为心源 性胸痛和非心源性胸痛两大类。
急性胸痛的诊断与治疗策略
肺栓塞
• 危险因素：心衰、肿瘤、创伤、肥胖、久坐、避 孕药。 • 症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥。 • 体征：呼吸频率加快>30次/分，P>100次/分，BP 下降，急性肺动脉高压，右心功能不全征 像，P2亢进，肺动脉瓣区>II/6SM,紫绀，肺 部湿罗音。 • 实验室：D－二聚体>500μ g/L 低氧血症，低碳酸血症 CT， “契形”阴影 心电图 SⅠQⅢTⅢ
急性胸痛的诊断与治疗策 略急性胸痛的诊来自思维程序
急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现 的疾病，危险性最高，需要快速识别： 急性心肌梗死 急性肺栓塞 主动脉夹层动脉瘤 自发性气胸
急性胸痛的诊断思维程序
随时发生死亡，或发生严重并发症，必须 及时、适当的处理 高危的患者如何在急诊及时准确地识别 一定要时刻保持对些疾病的警惕性 一定要掌握这些疾病主要的临床特征 有鉴别这些疾病的合理流程 提供必要的检查手段
• CK-MB、TnT、TnI、D-二聚体有快速检测盒，15 分钟内出报告。
D-Dimer(D－二聚体）
• 升高：AMI 肺栓塞>500μ g/L,伴低氧血症。 自发性气胸，不升高。 主动脉夹层，不升高。
X线胸片
• 自发性气胸：肺压缩征像。 • 急性肺栓塞：“契形影”，但不常见。MDCT 可确诊。 • 主动脉夹层：纵隔增亮，且有搏动，40％～ 50％的特异性。增强CT、 MRI显示裂口，真假腔。主动 脉逆行造影最可靠。 • 心肌梗死：心衰时观察肺水肿。
10
近端主动脉夹层发生主动脉关闭不全的机制
A
B
C
A B C
A型夹层使升主动脉扩张，导致主动脉瓣悬吊的窦管交界处扩 大，瓣叶在舒张期无法恰当地闭合（关闭不全） 夹层延伸到主动脉根部，使瓣叶从瓣膜联合处分离到窦管交界 处，最终导致舒张期瓣叶脱垂 当发生内膜撕裂时，失去支持的内膜片通过主动脉瓣进入左室 出道，阻止瓣叶的对合
胸痛诊断思路
急性胸痛的诊断 思路
补充：
缺血性心痛病史；
心电图动态变化：ST-T 改变，病理Q波出现；
血清心肌坏死坏死标记 物的动态变化。
（以上3条中有两条即可诊断AMI。）
现在全球统一定义（“ 1+1 模式”）：第一个“ 1 ”为 心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件，再加“1”指4项中任一 项，即： 心肌缺血性症状； 新出现病理性Q波； ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌 丢失或室壁运动异常的影像学证据； 经皮冠状动脉治疗(PCI)后。 由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性，是较 CK-MB 更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物，故生 物学标记物首推cTn，其次才是CK-MB。 现有技术能够检出＜1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速， 可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI，使过去不能诊断 的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高，能发现更 多的MI，诊断的特异性增高，会减少MI假阳性患者的比例。 10min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏 标记物检测。 20min 内确立诊断，综合上述结果可确定AMI； ECG+ 心脏标记物正常， 15min 后ECG复查， 6~9h ，12~24h 心 脏标记物复查。 AMI一旦确立诊断，应按照相关指南规范及时治疗。早 期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
急性胸痛的诊断 思路
问诊
问诊应该包括患者胸痛部 位、性质、持续时间、诱 发因素，有无放射性疼痛 及其部位，是否有呼吸困 难、恶心、呕吐、出汗等 伴随症状，这些对各类胸 痛的鉴别都至关重要。另 外对于患者的年龄、性别 及各类危险因素也要十分 留意。
胸痛心电图诊断思路课件
急性冠脉综合征 不稳定心绞痛 非 ST 段抬高心肌梗死 ST 段抬高心肌梗死
心电图在ACS诊断中具有不可替代的作用，但必须注意心电图的演变过程可能具有更为重要的意义
除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并且与预后相关
病例2：63岁男性胸痛患者心电图
基础ECG
胸痛时ECG
七天后ECG
Wellens综合征 ：一种特殊类型MI
特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周 无病理性Q波 无R波缺失 ST段无明显变化 心肌损伤标记物正常或轻度升高
常被误诊为非特异性T波改变
急性冠脉综合征的漏诊
急性肺栓塞
肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其中心电图是必查的重要项目
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。 但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死
急性胸痛的心电图诊断思路
安徽医科大学第一附属医院心内科一病区 骆志刚
急性胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征（ACS），还有近几年被逐渐重视的急性肺栓塞（PE）、气胸、主动脉夹层等
心电图应用于临床已超过一百年，已经成为一个极其有用的临床检查工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代的特点
主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成的血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。临床表现缺乏特异性，容易漏诊、误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛
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急性胸痛的心电图诊断思路
宁夏医科大学院附属医院作者：贾绍斌
关键词：不稳定性心绞痛心肌梗死猝死
胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。
引起胸痛的原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。
以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。
虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。
胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病,
除最常见的急性冠脉综合征（ACS）外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞（PE）、主动脉夹层等。
这些疾病中有些具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后
心电图应用于临床已超过一百年，目前已成为一个极其有用的临床试验工具，在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代等特点。
本文拟就心电图在常见的引起胸痛的病因中诊断作用进行阐述。
1 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。
它包括不稳定心绞痛、非
ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。
2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南中即明确指出：
（1）ECG 是诊断ACS的一线诊断工具；
（2）患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查；
（3）ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查。
心电图在ACS诊断中确有不可替代的作用，但是必须注意的是心电图的演变过程可能具有更为重要的意义，因此2010年英国NICE有关急性胸痛的指南中强调一次心电图正常不能完全排除急性冠脉综合征。
除了具有诊断作用外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用。
ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。
在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示非ST段抬高-ACS， ST段压低≥1 mm (0.1 mV), 1年发生死亡和心肌梗死发生率为11%， ST段压低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍。
在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加。
初始12导ECG上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死等。
2 急性肺栓塞
肺栓塞是国内外重要的医疗保健问题之一，随着诊断手段的提高，尤其是肺血管的CT肺动脉造影（CTPA）的应用，肺栓塞在我国的发病率呈显著上升趋势，在临床各科，特别是心脏科和呼吸科经常遇到的疾病。
肺栓塞患者大多是基于临床表现怀疑和诊断的，主要根据病史、症状、体征、及某些基本实验检查，如X线胸片、心电图、超声心动图和血浆D-二聚体，其
中心电图是必查的重要项目。
心电图是最主要的检查手段，接诊医生可以根据心电图的变化对急性肺栓塞做出初步的诊断，为患者的进一步诊治赢取了时间。
几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。
但是肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，容易误诊为其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心内膜下心肌梗死。
急性肺栓塞常见心电图表现：（1）心律失常（窦性心律过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；
（2）非特异性ST、T改变，右侧胸前导T波侄置；
（3）SIQIII或SIQIIITIII形（如图1）；SI一般指 I导联S波 > 1.5mm ；中国医学科学院阜外医院统计认为急性肺栓塞患者 SI
平均 > 1.9mm 。
（4）右束支阻滞；
（5）急性肺栓塞的心电图也可以完全正常。