急性胸痛识别、诊断和治疗
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急性胸痛和鉴别与处理
快速评估患者情况，维持 生命体征和氧合。
鉴别和诊断
根据病史、体征和检查结 果，识别病因并进行进一 步诊断。
治疗和监护
给予适当的药物、手术或 介入治疗，并监护患者的 病情变化。
紧急情况下的处理措施
• 心脏骤停：立即进行心肺复苏和自动体外除颤。 • 心肌梗死：尽快进行溶栓治疗或冠状动脉介入手术。 • 气胸：紧急放气，进行胸腔引流。 • 肺栓塞：给予抗凝治疗和溶栓治疗。
预防急性胸痛的方法和建议
1. 保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食和定期锻炼。 2. 控制慢性疾病：如高血压、高血脂和糖尿病等。 3. 遵医嘱服用药物，如抗凝血药和抗心绞痛药。 4. 定期体检，及时发现和治疗潜在疾病。
消化系统问题
如胃食管反流、胆囊炎等，会引起上腹痛 扩散至胸部。
肺疾病
包括肺栓塞、肺炎、气胸等，会导致剧烈 的呼吸困难和胸痛。
肌肉骨骼疾病
如肋骨骨折、肌肉拉伤等，会产生局部钝 痛。
鉴别急性胸痛的关键点
1 疼痛特点
描述疼痛的性质、程度和放射位置，有助于确定病因。
2 伴随症状
注意呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，能帮助鉴别可能的疾病。
3 危险因素
了解病史、家族史、生活方式和药物使用等，并评估患者患心血管疾病的风险。
常用的鉴别诊断方法
1. 心电图：检测心脏功能和异常。 2. 肺通气灌注扫描：检测肺部血栓和栓塞。 3. 胃镜：观察胃食管反流和食道疾病。 4. 肌酸激酶和肌钙蛋白测定：判断是否发生心肌梗死。
急性胸痛的处理原则
评Hale Waihona Puke 和稳定急性胸痛和鉴别与处理
通过深入了解急性胸痛的定义、鉴别和处理，我们可以更好地应对这个常见 但严重的症状。
急性胸痛的定义和背景
鉴别和诊断
根据病史、体征和检查结 果，识别病因并进行进一 步诊断。
治疗和监护
给予适当的药物、手术或 介入治疗，并监护患者的 病情变化。
紧急情况下的处理措施
• 心脏骤停：立即进行心肺复苏和自动体外除颤。 • 心肌梗死：尽快进行溶栓治疗或冠状动脉介入手术。 • 气胸：紧急放气，进行胸腔引流。 • 肺栓塞：给予抗凝治疗和溶栓治疗。
预防急性胸痛的方法和建议
1. 保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食和定期锻炼。 2. 控制慢性疾病：如高血压、高血脂和糖尿病等。 3. 遵医嘱服用药物，如抗凝血药和抗心绞痛药。 4. 定期体检，及时发现和治疗潜在疾病。
消化系统问题
如胃食管反流、胆囊炎等，会引起上腹痛 扩散至胸部。
肺疾病
包括肺栓塞、肺炎、气胸等，会导致剧烈 的呼吸困难和胸痛。
肌肉骨骼疾病
如肋骨骨折、肌肉拉伤等，会产生局部钝 痛。
鉴别急性胸痛的关键点
1 疼痛特点
描述疼痛的性质、程度和放射位置，有助于确定病因。
2 伴随症状
注意呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，能帮助鉴别可能的疾病。
3 危险因素
了解病史、家族史、生活方式和药物使用等，并评估患者患心血管疾病的风险。
常用的鉴别诊断方法
1. 心电图：检测心脏功能和异常。 2. 肺通气灌注扫描：检测肺部血栓和栓塞。 3. 胃镜：观察胃食管反流和食道疾病。 4. 肌酸激酶和肌钙蛋白测定：判断是否发生心肌梗死。
急性胸痛的处理原则
评Hale Waihona Puke 和稳定急性胸痛和鉴别与处理
通过深入了解急性胸痛的定义、鉴别和处理，我们可以更好地应对这个常见 但严重的症状。
急性胸痛的定义和背景
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT课件
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
.
34
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
.
33
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
.
29
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
.
30
（4）非ST段抬高心肌梗死：
急性胸痛的诊断和处理
.
1
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
.
2
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
.
3
急性胸痛和鉴别与处理PPT课件
越来越大，导致管腔逐步狭窄，其狭窄程度分级 如下： Ⅰ级：管腔狭窄在25%以下，为轻度狭窄。 Ⅱ级：管腔狭窄在25~50%，为中度狭窄。 Ⅲ级：管腔狭窄在51~75%，为重度狭窄。 Ⅳ级：管腔狭窄在76%以上，为极重度狭窄。
18
一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
9
4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
19
冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
20
发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
16
分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。
18
一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
9
4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
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冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
20
发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
16
分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。
急性胸痛的诊断及治疗PPT课件
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
夹层动脉瘤
未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
DeBakey分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致 ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助
主动脉夹层的临床特点(体征)
1 R V1
弓背向上、向下？
肿、皮疹）
• 与活动、呼吸的关系 • 既往史和已做的处理
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往
提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸， 纵膈气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静
脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填 塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹 层）
胸痛的特点与疾病
病例 2
男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛， 横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ， 到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血 压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗 音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异 常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg ，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下 。
5天后
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 ▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓 时间窗为症状发作后2周。
急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗
AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下 超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所 带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺 泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的 不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血 栓，开通血管，解除栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正 低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓 机会，当然溶栓时间也是越早越好。
急性胸痛的识别与救治
3 定期体检
及时发现和干预潜在疾病。
包括发病时间、疼痛性质、放射区域等。
3 及时纠正危险因素
如高血压、高血脂、糖尿病等。
2 心电图检查
用于评估心Leabharlann 功能和诊断心脏病。4 立即给予合适的药物治疗
如硝酸甘油、阿司匹林等。
常用辅助检查及其意义
血常规检查
评估有无感染或炎症反应。
心肌酶谱
监测心肌损伤情况。
心脏彩超
检查心脏结构和功能。
不同类型胸痛的鉴别诊断方法
1
冠心病
心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等。
2
食道病变
胃镜、食管运动监测等。
3
肺部疾病
胸部CT、肺功能检查等。
急性冠状动脉综合征的紧急救 治
立即进行心电图监测和血压测量，给予硝酸甘油、肝素等药物，尽早行冠状 动脉介入治疗。
预防和宣教措施
1 戒烟限酒
规律锻炼，保持健康的生 活方式。
2 控制危险因素
如高血压、高血脂、糖尿 病等。
急性胸痛的识别与救治
胸痛的定义和重要性。
急性胸痛的常见病因和症状
1
冠心病
胸闷、憋气、心慌、出冷汗，甚至放射到肩背、上颌或左臂。
2
心脏瓣膜疾病
有时伴有气促、乏力，可能出现晕厥或水肿。
3
肺栓塞
胸闷、呼吸困难、咳嗽，甚至咯血。
4
胃食管反流
烧心、嗳气，有时出现胸骨后疼痛。
胸痛的诊断与急救处理原则
1 详细询问病史
急性胸痛的诊断和处理流程.ppt
中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理胸痛的定义胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。
胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的胸痛；2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调等原因导致的胸痛；3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和躯干；2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌梗死或心律失常等症状；3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定是否存在心包、肺、食管、胃等病变；5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以确诊冠心病；6.药物治疗：根据病情，对心肌缺血、心肌梗死等问题进行及时、恰当的药物治疗；7.手术治疗：在疾病进展严重，药物治疗无效时，需要进行外科手术治疗。
急性胸痛的处理要点1.监控并记录持续时间、类型、性质、程度、持续时间及与运动有无关联等症状；2.给予吸氧以改善组织氧吸收；3.肺功能支持；4.静脉输注硝酸甘油以减轻心肌负荷；5.使用阿司匹林、替格瑞洛等血小板聚集抑制剂，改善心脏病问题；6.根据病情使用抗心律失常药物；急性胸痛的鉴别诊断和处理需要进行多重检查和治疗。
急性胸痛的诊断和处理流程ppt课件
症状
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的处理流程急性胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于急性胸痛的处理，需要根据患者的具体情况进行综合评估和处理。
以下是急性胸痛的处理流程，供医务人员参考：1. 评估症状和体征。
患者出现急性胸痛时，首先需要进行详细的症状和体征评估。
包括胸痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等。
同时，还需要评估患者的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压等。
2. 进行心电图检查。
对于出现急性胸痛的患者，需要立即进行心电图检查。
心电图可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病。
3. 给予氧气。
对于出现急性胸痛的患者，如果存在低氧血症的情况，需要给予适当的氧气治疗，以保证组织器官的氧供。
4. 进行血液检查。
除了心电图检查外，还需要进行血液检查，包括心肌标志物、血液生化指标等。
这些检查可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌损伤、心肌梗死等情况。
5. 进行影像学检查。
对于一些疑难病例，需要进行影像学检查，包括心脏超声、CT、MRI等检查，以帮助明确诊断。
6. 给予相应治疗。
根据评估结果，对患者进行相应的治疗。
对于心绞痛、心肌梗死等心血管疾病，需要给予抗凝、抗血小板药物治疗；对于肺栓塞、肺炎等呼吸系统疾病，需要给予相应的抗生素治疗；对于胃溃疡、食管炎等消化系统疾病，需要给予抗酸药物治疗。
7. 观察和监测。
治疗结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电监测、生命体征监测等。
及时发现并处理可能出现的并发症。
8. 给予心理支持。
急性胸痛会给患者带来焦虑、恐惧等负面情绪，需要给予患者心理支持，帮助其缓解情绪。
总之，对于急性胸痛的处理，需要全面评估患者的症状和体征，及时进行相应的检查和治疗，并给予患者心理支持。
希望医务人员能够根据以上流程，妥善处理急性胸痛患者，提高患者的生存率和生活质量。
急性胸痛的诊断与处理策略
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注 意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典 型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多 地表现为呼吸困难。
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
急性胸痛的诊断与处理
辅助检查
如心电图、血常规、心肌酶谱 和胸部X光等。
急性冠脉综合征的诊断与处理
诊断
根据临床症状、心电图和血液生化指标等进行诊断。
处理
早期介入治疗、药物治疗和血流重建可用于急性冠 脉综合征的处理。
其他可能的诊断及鉴别诊断
1
心绞痛
2
胆囊炎
3
食道痉挛
4
胸椎病变
5
焦虑发作
急性胸痛的处理策略
1
稳定病情
将病人转移到安静的环境中，观察病情变化。
急性胸痛的诊断与处理
胸痛是指发生在胸廓区域的不适感觉。它可以有多种病因，包括心血管疾病、 肺部疾病和胸膜疾病等。本演示将重点介绍急性胸痛的诊断和处理。
胸痛的定义和分类
1 胸痛的定义
2 胸痛的分类
胸痛是指发生在胸廓区域的疼痛或不适感觉。
胸痛可根据特定病因或疾病进行分类，如心 绞痛、心肌梗死、肺栓塞等。
2
给予适当治疗
根据具体病因给予药物治疗或介入治疗。
3
监测病情
定期观察病人的生命体征和症状变化。
急性胸痛的后续管理和预后评估
1 后续管理
定期随访，详细询问病人的症状和进行相关 检查。
2 预后评估
评估病人的康复பைடு நூலகம்况和可能的并发症。
急性胸痛的常见病因
心血管疾病
心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层等。
消化系统疾病
食道反流、胃溃疡、胆囊炎等。
肺部疾病
肺栓塞、肺炎、气胸等。
其他疾病
肌肉扭伤、神经痛、焦虑发作等。
急性胸痛的临床评估
病史采集
详细了解病人的病史，包括疼 痛特点、诱发因素和伴随症状。
体格检查
进行心肺听诊、血压测量和观 察病人的皮肤情况等。
急性胸痛的鉴别及处理流程
冠状动脉疾病导致心肌缺血。
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
急性胸痛及院前初步诊断处理
大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。
急性胸痛的解剖及病理生理基础
胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。
自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。
闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。
张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。
引起胸痛的常见疾病
胸主动脉疾病：
1
主动脉夹层，临床表现为；①剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。②有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。③两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。④突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。
急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下困难。
慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，胸痛。
纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。
有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。
急性胸痛的鉴别及处理流程ppt课件
• 自主神经功能失调
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
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胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧
影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时 加剧
过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解。
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。
(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检
查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的 ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态 观察—易误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或
消化不良恶心\气短\大汗\头昏ECG
心源性胸痛的急诊评价方法
血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明
腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏 诊常见原因
纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
急诊常见疾病的胸 痛特点
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性
判断危险度
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布， 不越过中线，有明显的痛感。
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。
心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
主动脉夹层血肿
本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼 痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止 痛药常无效。
胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。
发作时心电图检查可见S–T段压低和T波 改变。
心肌酶学无改变
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日， 休息或含服硝酸甘油不能缓解。
胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的；
胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
感性85%、AMI92％） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑
非心源性胸痛。
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸 膜、心包疾病
抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 存在压痛－局部骨骼肌肉受累
胸痛中心
急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局 限性
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血
急性胸痛识别Leabharlann 诊 断和治疗早期识别高危胸痛
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度， 早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛 的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不 良事件，降低医疗费用。
国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗 程序
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血 压一度下降但在24—48小时内又复上升 至很高。
可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务： 院前教育（10％在发病1小时来） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、
评估、分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观
察室、抢救设施）
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。
心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。
影响胸痛的因素
胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧
脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时 加剧
过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解。
胸痛的伴随症状
胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。
(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检
查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的 ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态 观察—易误诊 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或
消化不良恶心\气短\大汗\头昏ECG
心源性胸痛的急诊评价方法
血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明
腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏 诊常见原因
纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深 食道炎和进食、体位有关
急诊常见疾病的胸 痛特点
心绞痛
疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、 左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可 放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质 为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐 痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样 恐惧，迫使患者立即停止活动。
急性胸痛诊断思路
病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性
判断危险度
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布， 不越过中线，有明显的痛感。
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。
心电图和酶学检查有相应的特异性演变。
主动脉夹层血肿
本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。
突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼 痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止 痛药常无效。
胸痛的性质
心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。
主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
影响胸痛的因素
心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解
心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转
疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服 硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。
疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。
发作时心电图检查可见S–T段压低和T波 改变。
心肌酶学无改变
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日， 休息或含服硝酸甘油不能缓解。
胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的；
胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。
胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变
胸痛的伴随症状
胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死
胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等
胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食 管裂孔疝－立位
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、膈疝、纵膈肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。
胸痛的性质
肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
感性85%、AMI92％） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑
非心源性胸痛。
心源性胸痛的急诊评价方法
举例
胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸 膜、心包疾病
抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 存在压痛－局部骨骼肌肉受累
胸痛中心
急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局 限性
胸痛的伴随症状
胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等
胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
即往史
有无类是胸痛发作史或其他系统病史
心源性胸痛的急诊评价方法
病史、查体 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血
急性胸痛识别Leabharlann 诊 断和治疗早期识别高危胸痛
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度， 早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛 的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不 良事件，降低医疗费用。
国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗 程序
急诊常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸
虽有休克征象，但血压仍较高，即使血 压一度下降但在24—48小时内又复上升 至很高。
可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群
头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异
冠脉－急性心梗
肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务： 院前教育（10％在发病1小时来） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、
评估、分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观
察室、抢救设施）
胸痛的分类
呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。
心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。