急性胸痛的诊断和鉴别诊断 ppt课件
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急性胸痛的诊断与鉴别诊断 ppt课件
13
13
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
14
14
胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
20
20
胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
21
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下 胸痛，但各病均具有其他典型表现；
37
腹部脏器疾病
胆石症、胆囊炎是临床非常常见 的疾病，不少病人有时可类似心绞痛 发作，但随着胆囊切除，此症可消失 ，称为胆心综合征。
在老年患者要注意和冠心病心绞 痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心 电图、B超等检查有利于鉴别。
38
降低医疗费用。
44
目前胸痛诊治中存在的主要问题
❖高危急性胸痛患者就医等待的时间太 长；
❖低危胸痛患者入院治疗太多、花费太 高；
❖ 各 种 胸 痛 尤 其 是 ACS 的 治 疗 差 异 太 大 ； ❖ 胸痛规范诊治的平台太少。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿 肋间神经分布，局部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物 压迫，神经根受牵拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊 髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常 等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经 痛；
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
21
急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
肝癌、肝炎和肝淤血等疾病可引起右下 胸痛，但各病均具有其他典型表现；
37
腹部脏器疾病
胆石症、胆囊炎是临床非常常见 的疾病，不少病人有时可类似心绞痛 发作，但随着胆囊切除，此症可消失 ，称为胆心综合征。
在老年患者要注意和冠心病心绞 痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心 电图、B超等检查有利于鉴别。
38
降低医疗费用。
44
目前胸痛诊治中存在的主要问题
❖高危急性胸痛患者就医等待的时间太 长；
❖低危胸痛患者入院治疗太多、花费太 高；
❖ 各 种 胸 痛 尤 其 是 ACS 的 治 疗 差 异 太 大 ； ❖ 胸痛规范诊治的平台太少。
急诊医学胸痛PPT课件
康复效果评估
感谢观看
THANKS
急诊医学胸痛ppt课件
胸痛概述胸痛急诊处理胸痛常见疾病及治疗胸痛预防和管理
目录
胸痛概述
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可以由多种原因引起。根据胸痛的特征和表现，可以分为稳定型胸痛和不稳定型胸痛。
详细描述
胸痛通常是指胸部出现疼痛感，可以出现在胸部的任何位置，包括胸壁、胸腔和纵隔等。根据胸痛的性质和持续时间，可以分为稳定型胸痛和不稳定型胸痛。稳定型胸痛通常持续时间较长，疼痛性质相对稳定，常见于肌肉骨骼疾病、肺炎、胸膜炎等；而不稳定型胸痛则通常持续时间较短，疼痛性质不稳定，常伴有其他症状，如胸闷、气短、呼吸困难等，常见于急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层等。
03
02
01
胸痛常见疾病及治疗
硝酸酯类药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂等。
药物治疗
冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术等。
非药物治疗
硝酸酯类药物、抗血小板药物、抗凝药物等。
冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术等。
非药物治疗
药物治疗
药物治疗
抗凝药物、溶栓药物等。
非药物治疗
手术取栓、腔静脉滤器植入等。
改变不良生活习惯
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，减轻焦虑和抑郁情绪对胸痛的影响。
心理疏导
根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括药物治疗、运动康复和心理治疗等。
康复计划
建立随访制度，定期对患者进行电话或面对面随访，了解病情变化和康复情况，及时调整治疗方案。
定期随访
对患者进行康复效果评估，以便及时发现问题并采取相应措施。
总结词
胸痛的症状和体征因病因不同而异，但常见的症状和体征包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等。
感谢观看
THANKS
急诊医学胸痛ppt课件
胸痛概述胸痛急诊处理胸痛常见疾病及治疗胸痛预防和管理
目录
胸痛概述
总结词
胸痛是指胸部疼痛的症状，可以由多种原因引起。根据胸痛的特征和表现，可以分为稳定型胸痛和不稳定型胸痛。
详细描述
胸痛通常是指胸部出现疼痛感，可以出现在胸部的任何位置，包括胸壁、胸腔和纵隔等。根据胸痛的性质和持续时间，可以分为稳定型胸痛和不稳定型胸痛。稳定型胸痛通常持续时间较长，疼痛性质相对稳定，常见于肌肉骨骼疾病、肺炎、胸膜炎等；而不稳定型胸痛则通常持续时间较短，疼痛性质不稳定，常伴有其他症状，如胸闷、气短、呼吸困难等，常见于急性心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层等。
03
02
01
胸痛常见疾病及治疗
硝酸酯类药物、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂等。
药物治疗
冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术等。
非药物治疗
硝酸酯类药物、抗血小板药物、抗凝药物等。
冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术等。
非药物治疗
药物治疗
药物治疗
抗凝药物、溶栓药物等。
非药物治疗
手术取栓、腔静脉滤器植入等。
改变不良生活习惯
关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导，减轻焦虑和抑郁情绪对胸痛的影响。
心理疏导
根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括药物治疗、运动康复和心理治疗等。
康复计划
建立随访制度，定期对患者进行电话或面对面随访，了解病情变化和康复情况，及时调整治疗方案。
定期随访
对患者进行康复效果评估，以便及时发现问题并采取相应措施。
总结词
胸痛的症状和体征因病因不同而异，但常见的症状和体征包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
急性肺栓塞的实验室检查：
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
心电图、X线胸片 下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能肺 栓塞 按肺栓塞治疗 诊断性结论
高危因素 症状、体征 超声心动图
肺灌注、通气显像
低、中度可能 肺栓塞 增强CT或MRI 肺动脉造影
持续时间 (ｄ) 1~2 5~10 5~14
CK-MB
3~4 8~12 10~24 2~4
肌红蛋白 出现早，特异性差 肌钙蛋白 特异性高，持续时间长 CK-MB 有利于早期诊断
急性心肌梗死的处理
村医：
1、绝对卧床休息，镇静，保持大便通畅 2、拨打“120” 3、硝酸甘油0.5mg，舌下含服 4、吸氧（有条件） 5、阿司匹林 6、转上级医院
其他病因
过度通气综合征、痛风等
机制：
刺激因 缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、 子 化学因子
传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛
胸部感 觉神经 纤维
非胸部 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同 内脏疾 一节段并在后角发生联系.
病
直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相 内脏的痛
应痛感
觉冲动
1. 胸痛的概述
主动脉夹层的临床特点
症状：
胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状。 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）。 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助。
临床特点概括：
男女比例2:1 危险因素(高血压或马凡综合征) 突发难以忍受的转移性剧痛 血压可以升高、正常或降低 脉搏消失、心脏杂音 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） 心肌缺血或心肌梗死（10%） 主动脉关闭不全（A型60%） 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
《急性胸痛》课件
总结词
肺栓塞是由于下肢深静脉血栓脱落， 随血液循环到达肺部引起血管堵塞的 一组疾病，常表现为胸痛、呼吸困难 等症状。
详细描述
肺栓塞胸痛通常为突然发作的剧烈疼 痛，可伴有咳嗽、咳血、呼吸急促等 症状。肺栓塞患者通常有长期卧床、 手术、创伤等病史，血浆D-二聚体检 测有助于诊断。
PART 05
急性胸痛研究进展
。
阿司匹林
抗血小板聚集，预防血 栓形成。
其他药物
如利尿剂、强心剂等， 根据患者具体情况选择
使用。
手术治疗
冠状动脉搭桥手术
通过手术建立新的血管桥 ，绕过狭窄或阻塞的冠状 动脉，改善心肌供血。
介入治疗
通过导管等器械对冠状动 脉进行扩张或放置支架， 解除冠状动脉狭窄。
其他手术
如主动脉瓣置换术等，根 据患者具体情况选择合适 的手术方式。
病例二：急性心肌梗死
总结词
急性心肌梗死是冠状动脉闭塞导致心肌持续缺血缺氧引起的 坏死，常表现为剧烈的胸痛、心律失常、心力衰竭等症状。
详细描述
急性心肌梗死疼痛性质与心绞痛相似，但更为剧烈，持续时 间较长，可伴随出汗、恶心、呕吐等症状。心电图检查可能 出现特征性的ST段弓背向上抬高或异常Q波。
病例三：肺栓塞
新型治疗技术
要点一
总结词
新型治疗技术是急性胸痛治疗的另一重要方向，旨在通过 创新的治疗手段提高患者的治愈率和生存率。
要点二
详细描述
除了药物治疗外，新型治疗技术也在急性胸痛的治疗中发 挥着越来越重要的作用。例如，一些新型的介入治疗技术 如冠状动脉成形术和支架植入术，可以快速开通阻塞的血 管，恢复心肌供血，从而有效缓解急性胸痛的症状。此外 ，还有一些新型的非药物治疗技术如物理疗法和心理疗法 ，也被应用于急性胸痛的治疗中，并取得了良好的疗效。
急性胸痛的鉴别诊断ppt课件
急性胸痛的鉴别诊断
• 胸痛是一常见的临床症状，它的出 现有时并没有特殊的临床意义. • 有时却又预示着某种严重的疾病。 • 对于存在胸痛症状的人群管理必须 注入新的理念。
• 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖 学胸部范围内的任何不适。 • 同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现 为其他部位的疼痛。
• 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患 病人群，约占急诊内科病人的5%～ 20%，三级医院约占20%～30%。国 外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病 人在30天内发生恶性心脏事件；而把 预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则会造成不必要的心理 压力和经济损失。
• 20分钟初步诊断： 首先获取病史、体格检查、12导联心电图 和初次心脏标记物检测，将这些结果结合 起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀 疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标 记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。 症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检 查。
剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和 C T
谢 谢！
•
对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋 白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体 征、负荷试验阳性、UCG EF＜0.40、血流动力 学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、 CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。 同时，对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也 应该早期给予强化的他汀类降脂治疗，并进行冠 心病的二级预防。
•
大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可 以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管 碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或 有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静 脉滤器。
• • • •
肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀
• 胸痛是一常见的临床症状，它的出 现有时并没有特殊的临床意义. • 有时却又预示着某种严重的疾病。 • 对于存在胸痛症状的人群管理必须 注入新的理念。
• 胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖 学胸部范围内的任何不适。 • 同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现 为其他部位的疼痛。
• 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患 病人群，约占急诊内科病人的5%～ 20%，三级医院约占20%～30%。国 外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病 人在30天内发生恶性心脏事件；而把 预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则会造成不必要的心理 压力和经济损失。
• 20分钟初步诊断： 首先获取病史、体格检查、12导联心电图 和初次心脏标记物检测，将这些结果结合 起来，判断患者是否确定有ACS。对于怀 疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标 记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。 症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检 查。
剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和 C T
谢 谢！
•
对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋 白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体 征、负荷试验阳性、UCG EF＜0.40、血流动力 学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、 CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。 同时，对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也 应该早期给予强化的他汀类降脂治疗，并进行冠 心病的二级预防。
•
大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可 以考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管 碎栓。对虽然抗凝治疗仍反复出现栓塞或 有抗凝禁忌的患者，可以考虑安装下腔静 脉滤器。
• • • •
肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀
急性胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件
急性胸痛的诊断及鉴别诊断
1
概述 急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
24
的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
16
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
10
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
15
急性心肌梗死
1
概述 急性胸痛
急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表 现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表 现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识 胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对 其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临 床医学中一个极为紧迫及重要的课题。
③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。 ④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可
涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和 腰部等部位放射。
24
的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸 甘油通常无明显的胸痛缓解效果。
16
主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。 起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大
汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展， 疼痛可以转移。 升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作 时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋 间动脉，可导致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣 反流或胸腔积液等症状。
诊断思路 诊断流程 常见心血管病因与症状
10
诊断思维
1、临床状况评估 2、初始诊断评估 3、询问既往史 4、体格检查 5、心电图检查 6、放射性检查（X线胸片是一个常规的检查手段） 7、心肌标记（最有价值为cTnI、cTnT，其次为
CK-MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通 常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。
15
急性心肌梗死
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
急性胸痛的诊断和处理流程ppt课件
症状
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
持续进行性胸痛/憋/闷伴下列任何一项：突发晕厥，呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛
呼吸
严重呼吸困难，频率大于24次/分，辅助呼吸肌做功
神志
差于正常
循环
血压<90/60mmHg，心率小于40 次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张
心电图
ST段抬高或压低，或有严重心律失常
心脏
腹部
周围血管
体格检查
诊断思维建立的基石
辅助检查
血常规；心肌酶、肌钙蛋白；D-dimer；大便潜血ECG动脉血气； X-ray；腹部B超、心脏和主动脉彩超；CT、MRA主动脉、肺动脉、冠状动脉CT或造影；肺通气-灌注扫描胸痛三联成像CT（TRO-CT）
高危胸痛的鉴别诊断
002高危胸痛的特点
高危胸痛的特点
急性胸痛的诊断思路
001背景知识
002高危胸痛的特点
003急性胸痛的诊断流程
目录
001背景知识
急性胸痛：5%～20%误诊率：初诊者达到60%以上
背景
心源性冠心病 (急性冠脉综合征、稳定性心绞痛)心肌炎、心包炎瓣膜/流出道疾病(主动脉瓣窄/漏、二尖瓣脱垂、HCM)
血管源性主动脉夹层肺栓塞
血氧饱和度
小于90%
003急性胸痛的诊断流程
急性胸痛救治规范流程
NSTE
总结
诊断思路从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。注意不典型病人：老年或糖尿病患者。
感 谢 聆 听
肺源性胸膜刺激 (感染、炎症、浸润)气胸
骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肋间肌肉拉伤 颈胸脊髓病变
消化源性 返流性食管炎、裂孔疝 胃粘膜撕裂、消化性溃疡 食管破裂、胰腺炎 胆绞痛
急性胸痛鉴别诊断ppt课件
心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右 束支传导阻滞图形
X线楔状阴影
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500µg/L
多排强化CT可确诊
编辑版ppt
14
呼吸系统疾病
--自发性气胸
患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。 张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷
查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸 音减弱或消失
脉强化CT可明确诊断
编辑版ppt
10
心血管系统疾病
--急性心包炎
胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在 体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可 减轻或缓解 常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征 心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高 心肌生化标记物正常或轻度升高 X线及心脏彩超可见积液
编辑版ppt
编辑版ppt
19
消化系统疾病
--食管裂孔疝和食管癌
胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加 重，伴吞咽困难 中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋 巴结肿大 上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断
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消化系统疾病 --胆石症并急性胆囊炎
疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可 伴寒战、高热、恶心及呕吐 B超及CT检查有助诊断 也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征” 心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病 心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常
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4
随着人们生活节奏加快，高血压病、糖尿病、 血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素 并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成 为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变 化快、死亡率高，越来越受到人们的重视
因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死， 使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急 诊医学的重要课题
急 性 胸 痛ppt课件
• 需立即给氧、心电监护、即开放静脉。
-
7
急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征、心脏压塞。
• 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
-
8
胸痛的诊断和鉴别诊断
从以下几个方面进行鉴别 • 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 • 疼痛的伴随症状 • 体查 • 辅助检查
急性胸痛
彭晓东 主任医师 广东医学院附属医院急救中心
-
1
胸 痛(chest pain )
胸痛特点
1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。 2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性
疾病的主要临床表现。
-
2
3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统 疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神 经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和 严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度 相一致。
-
3
胸痛的发病原因
1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌 炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、 食管炎等。
2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫
或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气
综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。
会诊。
-
11
以胸痛为主要表现的危重症
-
12
急性冠状动脉综合征
（ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 ，病变斑块不稳定，继而斑块破裂 ，引起不完全或完全性堵塞性血栓 急性病变，导致冠状动脉内血流量 减少的一系列病理生理过程的临床 综合征。
-
7
急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征、心脏压塞。
• 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
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8
胸痛的诊断和鉴别诊断
从以下几个方面进行鉴别 • 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 • 疼痛的伴随症状 • 体查 • 辅助检查
急性胸痛
彭晓东 主任医师 广东医学院附属医院急救中心
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1
胸 痛(chest pain )
胸痛特点
1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。 2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性
疾病的主要临床表现。
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3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统 疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神 经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和 严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度 相一致。
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胸痛的发病原因
1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌 炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、 食管炎等。
2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。 3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫
或浸润。 4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气
综合征、外伤等。 5.心脏神经官能症。
会诊。
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以胸痛为主要表现的危重症
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急性冠状动脉综合征
（ACUTE CORONARY SYNDROME，ACS）
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 ，病变斑块不稳定，继而斑块破裂 ，引起不完全或完全性堵塞性血栓 急性病变，导致冠状动脉内血流量 减少的一系列病理生理过程的临床 综合征。
急性胸痛的鉴别诊断ppt课件
胸壁组织的疾病
胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的 炎
症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹 等。
特点：病变局部常有明显触痛或压痛。
膈下脏器病变
胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的 炎
症、损伤、肿瘤等。
特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。
功能性疾病
心脏神经官能症、过度通气征等
特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。
进食冷液体时诱发，也可自 行发作，含服硝酸甘油后可 部分缓解，但起效较慢
与呼吸和胸部运动有关，深 呼吸可诱发其加重，屏气时 可减轻 触摸或胸部运动时加重 情绪低落或呼吸过快诱发
疾病
心肌缺血性胸痛 食管痉挛所致的胸痛
急性胸膜炎
肌肉骨骼和神经性胸痛 功能性胸痛、过度换气综合 征
体格检查
强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查
临床思维采用重点排除法，根据病史特点， 确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。
• 诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者，纳 入快速处理通道。
• 对不明诊断的病人应常规留院观察6-8小时， 严防发生离院后猝死等严重事件。
急性高危胸痛-1
➢急性冠脉综合征
包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。
急性胸痛的鉴别诊断
病因
胸腔内结构的病变 胸壁组织的疾病 膈下脏器的疾病 功能性胸痛
胸腔内结构病变
1.心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、 重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等
2.非心源性： 肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等 血管：主动脉夹层等 食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管 下段粘膜撕裂等 纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等 胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等
急性高危胸痛-4
急性胸痛ppt课件【45页】
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14
体格检查要点
生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？
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15
必要的辅助检查
供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、 症状变化 “MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）
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22
急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛 /向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛 的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变
吸氧 监护 ASP 氯吡格雷 吗啡 UK 150万
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32
Case 2
陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2015,10,6,7:11入急诊 科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背 部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不 能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左 右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。 PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心 界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂 音。腹部(－)。 ECG：窦速 左室肥厚劳损 诊断：？ 处理：？
处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗
胸痛的鉴别诊断PPT精选课件
胸痛中心建设中国专家共识
15
ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
4
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
41
冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。
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ACS现状
急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N） <30分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-tobaloon,D2B）<90分钟 （AHA）
北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓， 65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
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急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题
（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相
对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生 对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
2009年在北京进行的一项研究，入选急诊患者5666例，结果显示， 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4 ％，主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。 该调查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊 就诊的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非 常高。
41
冠状动脉CTA的建议
推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS 中低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙 蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。
不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。
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一、通过病史判断
1.表浅性疼痛
肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性
2.内脏性疼痛
（1）心源性 缺血性
非缺血性
ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性…
发生形式(来源)
区域性 (限局性) topical restrict
反射性 reflect
不确定性 indetermination
部位 location
前胸 prothorax
后背 back
颈部 neck
咽部 pharynx
腹部 abdomen
上胸部 upper
主动脉弓 气管分叉以上 食管上段 胸骨后甲状腺
中胸部 middle
升主动脉 心包 肺门 总支气管 肺动脉及其分支 胸腺 食管中段
下胸部 lower
降主动脉 食管下段 膈肌 乳腺
主动脉夹层 肿瘤
胸肋骨折 肋软骨炎 带状疱疹 食管疾病 急腹症
高度怀疑缺血性心脏疾病
急诊留观、复查ECG
4-8h后查心肌标志物
阳性
阴性
负荷试验阳性
缺血性心脏病
早期复极综合征
（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存， 也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显， 紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线
选择性PTCA 或冠脉搭桥
危险分层 CK-MB>正常上限2倍 CK-MB<正常上限2倍
TnT↑ TnT正常
1周内PTCA或冠脉搭桥
2.无缺血改变
考虑其他疾病
胸片
心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变
UCG
CT/血气分析
CT
心肌病变 心瓣膜病 心包炎 心肌炎 心肌病
肺栓塞 气胸 胸膜炎 肿瘤 肺炎
休息、含硝酸甘油片后缓解 心脏神经官能症-----运动反而好转 过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解 脊神经后根病----可因转身加剧
特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
5.a pleuritic component:
（1） exacerbated by deep breathing, coughing, recumbency （2）alleviated by sitting up and
leaning forward （3） more constant （4） unrelieved with nitroglycerin （5） accompanying symptoms: Dyspnea,
orthopnea , and fever.
诱因
情绪波动
疲劳
气候变化
发热
mood fluctuate fatigue weather change fever
胸腔内占位性病变
（1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素： 一是增加主A壁应力的因素 另一是降低主A张力（阻抗）的因素
2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性， 针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于 夹层动脉瘤
3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前 胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛 放射到左肩部多为心绞痛。
4．疼痛影响因素 食道疾病----吞咽食物时加剧 胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重 胸壁病变----胸廓运动时加重 心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，
性质
轻微痛 ggentlyy
严重痛 severity
时间短 brief
时间长 lasting
经常性 放散性 局限性 constant 偶发性 expand localization or abiogenesis
frequent
1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形
进食\饥饿 多梦\失眠
eat excessive dream
or
or
hunger
insomnia
tysis
呼吸困难 dyspnea
血压变化
面色苍白
blood pressure complexion
change
paleness
伴发症
深大呼吸 deep breathing
常呈镜像改变
ST改变加剧不宜 做运动试验 不变
心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。
发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%； 冠状动脉旁路手术的发现率15%； 尸体解剖检出率15%-85%。
性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗： β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。 不能用于心肌桥治疗。
急性胸痛的诊治
Diagnosis process of acute chest pain
急性胸痛（acute chest pain）
人群终生发生率 24.6% 心脏性胸痛发病率最高 文献报道占1/3 强 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系统疾病
急性胸痛总体分类
心脏血管源性 胸痛
非心脏血管源性
胃食管源性 胆源性 骨源性
非心脏血管源性 肌源性
肿瘤源性 功能性（官能性）
进一步分类
1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激 3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命
急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查
胸痛的诊断思路
1.病史… 2.ECG 3.体检 4.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA…
早期复极综合征 心肌损伤
ST段抬高的特点 弓背向下，ST起 点多见J波
ST段抬高存在的 持续不变 特点
ST段抬高导联的T 高耸 波
对应导联的ST-T 无变化 改变
运动负荷后ST-T 60%暂回基线 段
过度呼吸后的ST- 一过性的恢复 T.T改变
弓背向上，ST起 点多无J波 短时间内有变化
倒置有演变
发热 fever
咳嗽 cough
恶心、呕吐 nausea vomit
返酸、嗳气 return acid
头晕、目眩 dizzy
swimming
二、ECG筛选和辅助检查
1.有缺血改变 ACS
ST段抬高 胸痛< 12h 胸痛> 12h
AMI
非 ST段抬高 抗栓、抗缺血治疗
直接PTCA 抗栓治疗 或溶栓 冠脉照影