急性胸痛的诊断和鉴别诊断
合集下载
简述胸痛的鉴别诊断
简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。
鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。
以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。
心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。
心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。
这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。
3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。
4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。
鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。
同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。
总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
急性致命性胸痛的鉴别诊断
急性致命性胸痛的鉴别诊断和 处置
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是指在较短时间内出现的胸痛症状。
该症状可能与各种疾病有关，包括心血管疾病、肺部疾病、胃肠道疾病等。
因此，在临床上，为了有效地进行鉴别诊断，需要对急性胸痛进行全面的诊断与评估。
诊断病史询问病史询问是诊断急性胸痛的重要方法之一。
医生需要了解患者的基本情况、病史、用药情况等。
对于急性胸痛的患者，还需要询问发病时间、发作形式、疼痛的程度、放射痛区、与身体姿势的关系等。
体格检查体格检查有助于了解患者的生命体征、心肺情况和腹部症状等。
在检查中，医生需要检查患者的呼吸、心脏音、脉搏等，并进一步检查腹部有无压痛、肝脾大小、肠鸣音和腹水等。
心电图检查心电图检查可以帮助医生了解心脏的电活动情况。
通过心电图，医生可以判断是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管疾病。
同时，心电图也有助于指导医生在治疗中的判断和决策。
血液生化检查血液生化检查是指通过对患者的血液进行检查，了解患者的生物化学指标，进而帮助医生判断患者是否出现了心肌梗死或其他心血管疾病。
影像学检查影像学检查可以帮助医生全面了解患者的胸部状况。
一些影像学检查包括胸部X 光摄影、MRI、CT 等。
这些方法可以帮助医生了解患者是否存在肺部疾病、气胸、肺动脉栓塞等疾病。
鉴别诊断相似的症状可能源自不同的疾病，因此在鉴别诊断过程中，医生需要考虑各种情况并进行分析。
以下是一些常见的诊断与鉴别诊断：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是急性胸痛最常见的原因。
ACS 可以分为心绞痛和心肌梗死两种类型。
心绞痛通常由心肌供血不足引起，而心肌梗死则是由于心肌血流不畅而导致心肌组织死亡。
肺动脉栓塞肺动脉栓塞是急性胸痛的不常见原因之一。
肺动脉栓塞是由于肺部血管突然出现血栓而导致的。
此症状可能会伴随呼吸困难、胸闷等症状，且可能是致命的。
胃食管反流病胃食管反流病是由于食管和胃的分界线不稳定而导致的。
该疾病可能会引发胸痛、嗳气、恶心等症状。
然而，该症状并非总是由于胃食管反流病引起，因此需要排除其他可能性。
胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件
对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造
胸痛中心急性胸痛鉴别诊断流程图
胸痛中心急性胸痛鉴别诊断流程图急性胸痛10min 内完成12/18导联心电图典型缺血非缺血性胸痛常见非缺血性致命性胸痛征象1、胸痛伴有缺氧咯血、呼吸困难、晕劂；2、D-二聚体明显升高3、心电图表现为SIQ ⅢT Ⅲ或右室负荷过重；4、单侧下肢肿痛；5、合并肿瘤、骨折、盆腔手术史1、突发撕裂样剧痛；2、脏器或肢体缺血，脑灌注不足、急性缺血性肠病表现、急性肾衰、肢体缺血或血压不对称等；3、新发的主动脉瓣返流；4、血压升高伴周围循环灌注不足的休克表现；1、严重呼吸困难、紫绀、喘憋；2、一侧胸廓饱满，呼吸动度减低、叩呈鼓音，气管移位、皮下气肿；3、听诊呼吸音消失1、饱餐、酗酒、呕吐后剧烈胸痛、上腹痛，疼痛随呼吸吞咽加重；2、合并呼吸困难、发热休克等1、胃食管疼病2、心包炎3、肺/胸膜炎4、胸廓骨关节、皮肤、肌肉、神经疾病等主动脉夹层？急性肺栓塞？张力性气胸？食管破裂？1、首选主动脉/肺动脉CTA 或胸痛三联扫描（30min 内）；2、经胸超声也有一定诊断价值（30min ）1、胸片/透视2、紧急时行诊断性胸腹腔穿刺相关专科会诊：消化科、神经科、呼吸科、胸外科、皮肤科等动态观察心电图（胸痛加重，随时复查；胸痛持续，15-30min 复查）正常或非缺血性改变ACS非致命性胸痛低危胸痛ST 段抬高或新发左束支阻滞NSTE-ACSSTEMI 进入STEMI流程20min 内完成床旁TNI 检测正常异常NSTEMI动态检测TNI （3/6h ）GRACE 评分危险分层，决策干预方案正常或不符合缺血性心肌损ST 段压低，T 波倒置典型缺血性胸痛和或合并多项冠心病危险因素不稳定型心绞痛有。
急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区
病史诊断心绞痛中，最重要的是什么
病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发 因素最重要
若两者都典型，男性患者其诊断的特异 性可高达90%以上，女性患者诊断的特异 性可能为80%
误区三
对辅助检查认识、分析不足
未仔细分析及评估发病时的心电图，认为 心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病
常见情况： 1. 非特异性ST-T改变：忽视动态变化 2. 早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓 背向下抬高
详细正确的病史采集
即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占 50%-80%
少数心绞痛发作，可无异常心电图，对这些 患者应作进一步的相应检查
误区二
依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价 胸痛的几个特点
病史诊断心绞痛中，最重要的是什么
痛的部位 痛的性质 痛的时程 痛的诱发因素 痛的缓解因素 有无放射痛 有无伴随症状（大汗、濒死感）
误区八
冠脉造影“太随意”
必须认识到，冠脉造影是确诊冠心病的 重要手段，而不是“筛查”冠心病的方 法
应重视基础无创检查
心电图 动态心电图 运动试验 超声心动图 放射性核素检查 冠脉CT成像
误区九
冠脉造影阴性就排除冠心病 对冠造的局限性认识不足
冠脉造影的局限性（1）
冠脉造影虽然一直被认为是冠心病诊断的“金 标准”，但其在评价管壁及斑块的特征方面存 在很大局限性。早在20世纪60年代，就有人对 冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑
定量化冠脉造影(即以参考血管段的血管内径为 正常标准来评价病变血管的狭窄程度)固然可改 善测量的可重复性
冠脉造影的局限性（2）
冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常” 的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉 造影就会低估病变程度
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm时间ຫໍສະໝຸດ TnT＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
胸痛的来源
➢ 胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等
腹部疾病也可引起胸痛： 急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。
通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别
胸壁疾病还是胸腔内疾病？
➢ 胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变
➢ 特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧
是否是功能性改变引起的？
（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
急性胸痛鉴别诊断
周围脏器及血管受累：
神经系统缺血症状：夹层累积颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致，可有晕厥、一过性头晕、神经失常，甚至发生缺血性脑卒中四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血，查体可见脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，甚至导致死亡内脏缺血：肾动脉受累可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜动脉受累可引起肠坏死。肝动脉闭塞缺血可出现黄疸及血清氨基转移酶升高
三.急性肺动脉栓塞
肺动脉栓塞或称肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）,其血栓主要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病
DeBakey不同分型示意图
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型
临床表现：
疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。特别注意，如Marfan综合征、激素治疗者及其他极少数病例，可无疼痛症状。
（三）心力衰竭：
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
诊断要点：
典型临床表现特征心电图动态演变： 1．超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。
神经系统缺血症状：夹层累积颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致，可有晕厥、一过性头晕、神经失常，甚至发生缺血性脑卒中四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血，查体可见脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，甚至导致死亡内脏缺血：肾动脉受累可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜动脉受累可引起肠坏死。肝动脉闭塞缺血可出现黄疸及血清氨基转移酶升高
三.急性肺动脉栓塞
肺动脉栓塞或称肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）,其血栓主要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病
DeBakey不同分型示意图
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型
临床表现：
疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。特别注意，如Marfan综合征、激素治疗者及其他极少数病例，可无疼痛症状。
（三）心力衰竭：
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
诊断要点：
典型临床表现特征心电图动态演变： 1．超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。
急性胸痛的鉴别诊断ppt课件
胸痛重要的辅助检查
必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）
有目的：B超、胸片、CT、MRI等
胸痛重要的辅助检查
心肌损伤标记物 肌钙蛋白（2-4h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
致
• 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛伴有咯血： 肺结核、肺栓塞、原发性
肺癌
胸痛的体格检查
• 视诊：颈静脉有无怒张；有无紫绀；局部皮 肤有无皮疹、红肿、膨隆；面色苍白。 • 触诊：皮肤湿冷、多汗；有无淋巴结肿大； 局部压痛、皮下气肿；语颤变化；脉搏、血 压。 • 叩诊：两侧对比，有无鼓音、浊音。 • 听诊：心音、呼吸音的变化，有无胸膜、心 包摩擦音。
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动 脉夹层
胸痛的特点与疾病
概述
• 国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； • 而把预后良好的非心源性胸痛误诊为 严重的心源性胸痛则会造成不必要的 心理压力和经济损失。
概述
• 各种胸痛患者中迅速判断危及生命的胸 痛：
①心源性胸痛： 急性冠脉综合征
②非心源性胸痛：
主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
胸痛的病史询问（十问）
急性胸痛诊断思路
•
┌─心脏疾病 ┌─心血管性─ ┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┤ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─胸壁疾病 │ │ └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病 ┤ └─全身性疾病 ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┤ └─骨骼及关节疾病
急性胸痛诊断及鉴别诊断
ACS
注意：在评估疑诊ACS的女性、糖尿病 患者或老年患者时应谨慎，因为即使存 在急性冠脉缺血也可能表现“非典型”症 状。
呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、 晕厥或心搏骤停等。
ACS-处理
初始评估阶段完成以下步骤：
评估气道、呼吸、循环 开展初步的病史采集和检查 解读12导心电图 准备床旁复苏设备 给患者连接心脏监护仪 按需供氧 建立静脉通路并进行血液检查 给予325mg阿司匹林
ACS-STEMI治疗
旁路手术： 急诊CABG的主要适应证针对纤溶或PCI 失败，或在血流动力学上重要的机械并 发症。
ACS-STEMI治疗
药物治疗：
抗血小板治疗 抗凝治疗 硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重主动脉狭窄、
24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂）
判断病情严重性 (生命体征)
立即开始稳定 生命体征治疗
获取 病史、体征
实验室检查 器械检查
针对性治疗
留观6小时以上
ACS 动脉夹层 肺栓塞 气胸 处理方案 处理方案 处理方案 处理
……
第二部分 几种致命胸痛
ACS
ACS是胸痛最常见的可能危及生命的原 因，特点是缺乏体格检查表现。
任何完成初始诊断性检查（包括心电图 和胸片）后仍不能明确胸痛原因的，均 应假定有ACS，指导被证实为其他情况。 连续心电图检查和正式的风险评估是治 疗的基础。
X
胸痛常见疾病谱
缺高主胃心植 气食肋胸心肺 血血动十包物综胸管软膜包栓 性压脉二填神合 破骨炎炎塞 心心夹指塞经征 裂炎 脏脏层肠 功 病病 和 能
胆紊 道乱 疾 病
心脏性和非心脏性胸痛的鉴别
支持心肌缺血所致
缩窄性 压榨性 烧灼性 性
“沉重感”
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 结合患者疼痛性质、部位及高血压病史，考虑主动脉夹层 • 给予镇痛、镇静、降压、降心室率等治疗，患者症状缓解 • 患者病情平稳后查主动脉 MRI证实为严重主动脉夹层(De Bakey I型)
。因病情已趋于稳定，病变复杂，未进一步治疗，患者长期口服降压 、降脂和抗血小ห้องสมุดไป่ตู้药物治疗
与AMI心梗不同，主动脉夹层的治疗严禁抗凝、溶栓 因此，胸痛正确、快速确诊至关重要！
• 心肌梗死的胸痛持续时间常>30min
值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
从临床表现看，病例1可疑ACS
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后疼
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
病例1
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
首先来看一个病例
• 男性，70岁。3小时前突发胸部持续性撕裂样剧烈疼痛， 伴大汗、气促、皮肤湿冷，自行含服硝酸甘油无缓解。
• 查体：BP 200/110mmHg，急性病容，神清，口唇黏膜 紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音。其 余查体阴性。
ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA
其他心 脏疾病
NSTEMI
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
疼痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷 、大汗 • 既往高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，规律 服药（具体描述不清），自诉血压控制在 130/80mmHg左右。 • 吸烟60年，平均15支/日，未戒烟 • 否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认家族史 • 诊断：？？
ACS的典型临床表现
• 既往高血压病史10年，3年前曾因“急性心梗”住院。 • 心电图：窦性心律，III、AVF导联异常Q波，I、AVL及
V4-V6都练ST段轻度下移。 • 血肌红蛋白阴性
诊断：心梗再发？or 其他？
诊断：心梗再发？or 其他？
• 支持AMI证据：持续性胸痛，有冠心病，心梗病史 • 不支持AMI证据：心电图无特异性变化；血肌红蛋白阴性
临床应尽早识别三类急性致命性胸痛
急性冠脉综合征
发生率：32%
主动脉夹层
发生率：0.3%
急性肺栓塞
发生率：0.4%
2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。 张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
问题与思考：
• 您在急诊接诊的胸痛患者中AMI比例有多少？
• 碰到胸痛患者您会想到哪些疾病？ • 针对胸痛患者您的诊疗流程如何？
急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一
• 急救派遣中心接诊的患者中，急性胸痛占60% • 救护车接诊的患者中，急性胸痛占69% • 急诊室接诊的患者中，急性胸痛占45%
张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
• 呼吸系统疾病， 如胸膜炎、自发 性气胸等
• 消化系统疾病， 如胃食管反流疾 病等
• 心理精神原性， 如惊恐障碍等
• 其他如痛风等
临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
– 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 – 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，
需要每间隔5-10min复查1次心电图
• STEMI的心电图表现：
– 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 – 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI – 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期
胸痛的病因众多
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
心原性
非心原性
心原性
非心原性
• ACS • 主动脉夹层 • 心脏压塞
• 心脏挤压伤 （冲击伤）
• 急性肺栓塞 • 张力性气胸
• 稳定性心绞痛 • 急性心包炎 • 心肌炎 • 肥厚性梗阻型
心肌病 • 应激性心肌病 • 主动脉疾病 • 二尖瓣脱垂
• ……
• 胸壁疾病，如肋 软骨炎、肋间神 经炎等
急性冠脉综合征的概念
• 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬 化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心 肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
• ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合 称NSTE-ACS
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404
部位： 多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂
性质： 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等
诱因：
• 稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等诱因
• UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病
持续时间 ：
• 稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘 油后3-5min内可缓解
• UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加
痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷、 大汗
• 诊断：可疑ACS
UA ？or NSTEMI？ or STEMI？
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
10 min 内完成首份12导联心电图检查
• NSTE-ACS的心电图表现：
– 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变， 并呈动态变化
。因病情已趋于稳定，病变复杂，未进一步治疗，患者长期口服降压 、降脂和抗血小ห้องสมุดไป่ตู้药物治疗
与AMI心梗不同，主动脉夹层的治疗严禁抗凝、溶栓 因此，胸痛正确、快速确诊至关重要！
• 心肌梗死的胸痛持续时间常>30min
值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
从临床表现看，病例1可疑ACS
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后疼
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
病例1
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
首先来看一个病例
• 男性，70岁。3小时前突发胸部持续性撕裂样剧烈疼痛， 伴大汗、气促、皮肤湿冷，自行含服硝酸甘油无缓解。
• 查体：BP 200/110mmHg，急性病容，神清，口唇黏膜 紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音。其 余查体阴性。
ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA
其他心 脏疾病
NSTEMI
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
疼痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷 、大汗 • 既往高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，规律 服药（具体描述不清），自诉血压控制在 130/80mmHg左右。 • 吸烟60年，平均15支/日，未戒烟 • 否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认家族史 • 诊断：？？
ACS的典型临床表现
• 既往高血压病史10年，3年前曾因“急性心梗”住院。 • 心电图：窦性心律，III、AVF导联异常Q波，I、AVL及
V4-V6都练ST段轻度下移。 • 血肌红蛋白阴性
诊断：心梗再发？or 其他？
诊断：心梗再发？or 其他？
• 支持AMI证据：持续性胸痛，有冠心病，心梗病史 • 不支持AMI证据：心电图无特异性变化；血肌红蛋白阴性
临床应尽早识别三类急性致命性胸痛
急性冠脉综合征
发生率：32%
主动脉夹层
发生率：0.3%
急性肺栓塞
发生率：0.4%
2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。 张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
问题与思考：
• 您在急诊接诊的胸痛患者中AMI比例有多少？
• 碰到胸痛患者您会想到哪些疾病？ • 针对胸痛患者您的诊疗流程如何？
急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一
• 急救派遣中心接诊的患者中，急性胸痛占60% • 救护车接诊的患者中，急性胸痛占69% • 急诊室接诊的患者中，急性胸痛占45%
张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
• 呼吸系统疾病， 如胸膜炎、自发 性气胸等
• 消化系统疾病， 如胃食管反流疾 病等
• 心理精神原性， 如惊恐障碍等
• 其他如痛风等
临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
– 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 – 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，
需要每间隔5-10min复查1次心电图
• STEMI的心电图表现：
– 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 – 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI – 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期
胸痛的病因众多
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
心原性
非心原性
心原性
非心原性
• ACS • 主动脉夹层 • 心脏压塞
• 心脏挤压伤 （冲击伤）
• 急性肺栓塞 • 张力性气胸
• 稳定性心绞痛 • 急性心包炎 • 心肌炎 • 肥厚性梗阻型
心肌病 • 应激性心肌病 • 主动脉疾病 • 二尖瓣脱垂
• ……
• 胸壁疾病，如肋 软骨炎、肋间神 经炎等
急性冠脉综合征的概念
• 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬 化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心 肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
• ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合 称NSTE-ACS
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404
部位： 多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂
性质： 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等
诱因：
• 稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等诱因
• UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病
持续时间 ：
• 稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘 油后3-5min内可缓解
• UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加
痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷、 大汗
• 诊断：可疑ACS
UA ？or NSTEMI？ or STEMI？
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
10 min 内完成首份12导联心电图检查
• NSTE-ACS的心电图表现：
– 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变， 并呈动态变化