急性胸痛的诊断和鉴别诊断
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• 结合患者疼痛性质、部位及高血压病史，考虑主动脉夹层 • 给予镇痛、镇静、降压、降心室率等治疗，患者症状缓解 • 患者病情平稳后查主动脉 MRI证实为严重主动脉夹层(De Bakey I型)
。因病情已趋于稳定，病变复杂，未进一步治疗，患者长期口服降压 、降脂和抗血小ห้องสมุดไป่ตู้药物治疗
与AMI心梗不同，主动脉夹层的治疗严禁抗凝、溶栓 因此，胸痛正确、快速确诊至关重要！
• 心肌梗死的胸痛持续时间常>30min
值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
从临床表现看，病例1可疑ACS
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后疼
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
病例1
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
首先来看一个病例
• 男性，70岁。3小时前突发胸部持续性撕裂样剧烈疼痛， 伴大汗、气促、皮肤湿冷，自行含服硝酸甘油无缓解。
• 查体：BP 200/110mmHg，急性病容，神清，口唇黏膜 紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音。其 余查体阴性。
ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA
其他心 脏疾病
NSTEMI
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
疼痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷 、大汗 • 既往高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，规律 服药（具体描述不清），自诉血压控制在 130/80mmHg左右。 • 吸烟60年，平均15支/日，未戒烟 • 否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认家族史 • 诊断：？？
ACS的典型临床表现
• 既往高血压病史10年，3年前曾因“急性心梗”住院。 • 心电图：窦性心律，III、AVF导联异常Q波，I、AVL及
V4-V6都练ST段轻度下移。 • 血肌红蛋白阴性
诊断：心梗再发？or 其他？
诊断：心梗再发？or 其他？
• 支持AMI证据：持续性胸痛，有冠心病，心梗病史 • 不支持AMI证据：心电图无特异性变化；血肌红蛋白阴性
临床应尽早识别三类急性致命性胸痛
急性冠脉综合征
发生率：32%
主动脉夹层
发生率：0.3%
急性肺栓塞
发生率：0.4%
2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。 张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
问题与思考：
• 您在急诊接诊的胸痛患者中AMI比例有多少？
• 碰到胸痛患者您会想到哪些疾病？ • 针对胸痛患者您的诊疗流程如何？
急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一
• 急救派遣中心接诊的患者中，急性胸痛占60% • 救护车接诊的患者中，急性胸痛占69% • 急诊室接诊的患者中，急性胸痛占45%
张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
• 呼吸系统疾病， 如胸膜炎、自发 性气胸等
• 消化系统疾病， 如胃食管反流疾 病等
• 心理精神原性， 如惊恐障碍等
• 其他如痛风等
临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
– 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 – 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，
需要每间隔5-10min复查1次心电图
• STEMI的心电图表现：
– 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 – 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI – 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期
胸痛的病因众多
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
心原性
非心原性
心原性
非心原性
• ACS • 主动脉夹层 • 心脏压塞
• 心脏挤压伤 （冲击伤）
• 急性肺栓塞 • 张力性气胸
• 稳定性心绞痛 • 急性心包炎 • 心肌炎 • 肥厚性梗阻型
心肌病 • 应激性心肌病 • 主动脉疾病 • 二尖瓣脱垂
• ……
• 胸壁疾病，如肋 软骨炎、肋间神 经炎等
急性冠脉综合征的概念
• 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬 化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心 肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
• ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合 称NSTE-ACS
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404
部位： 多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂
性质： 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等
诱因：
• 稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等诱因
• UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病
持续时间 ：
• 稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘 油后3-5min内可缓解
• UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加
痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷、 大汗
• 诊断：可疑ACS
UA ？or NSTEMI？ or STEMI？
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
10 min 内完成首份12导联心电图检查
• NSTE-ACS的心电图表现：
– 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变， 并呈动态变化
。因病情已趋于稳定，病变复杂，未进一步治疗，患者长期口服降压 、降脂和抗血小ห้องสมุดไป่ตู้药物治疗
与AMI心梗不同，主动脉夹层的治疗严禁抗凝、溶栓 因此，胸痛正确、快速确诊至关重要！
• 心肌梗死的胸痛持续时间常>30min
值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
从临床表现看，病例1可疑ACS
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后疼
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
病例1
• 女性，76岁 • 突发胸痛4小时。就诊前4小时无明显诱因突发胸骨后
急性胸痛的诊断和鉴别诊断
首先来看一个病例
• 男性，70岁。3小时前突发胸部持续性撕裂样剧烈疼痛， 伴大汗、气促、皮肤湿冷，自行含服硝酸甘油无缓解。
• 查体：BP 200/110mmHg，急性病容，神清，口唇黏膜 紫绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音，心率100 次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻3级收缩期杂音。其 余查体阴性。
ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物
可能性低
可能性高
1. 临床表现
2. 心电图
3. 肌钙蛋白
4. 诊断
非心脏疾病
UA
其他心 脏疾病
NSTEMI
STEMI
• 临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 • 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） • 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心 电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。
疼痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷 、大汗 • 既往高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，规律 服药（具体描述不清），自诉血压控制在 130/80mmHg左右。 • 吸烟60年，平均15支/日，未戒烟 • 否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认家族史 • 诊断：？？
ACS的典型临床表现
• 既往高血压病史10年，3年前曾因“急性心梗”住院。 • 心电图：窦性心律，III、AVF导联异常Q波，I、AVL及
V4-V6都练ST段轻度下移。 • 血肌红蛋白阴性
诊断：心梗再发？or 其他？
诊断：心梗再发？or 其他？
• 支持AMI证据：持续性胸痛，有冠心病，心梗病史 • 不支持AMI证据：心电图无特异性变化；血肌红蛋白阴性
临床应尽早识别三类急性致命性胸痛
急性冠脉综合征
发生率：32%
主动脉夹层
发生率：0.3%
急性肺栓塞
发生率：0.4%
2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。 张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
问题与思考：
• 您在急诊接诊的胸痛患者中AMI比例有多少？
• 碰到胸痛患者您会想到哪些疾病？ • 针对胸痛患者您的诊疗流程如何？
急性胸痛是急诊内科最常见的病种之一
• 急救派遣中心接诊的患者中，急性胸痛占60% • 救护车接诊的患者中，急性胸痛占69% • 急诊室接诊的患者中，急性胸痛占45%
张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620
• 呼吸系统疾病， 如胸膜炎、自发 性气胸等
• 消化系统疾病， 如胃食管反流疾 病等
• 心理精神原性， 如惊恐障碍等
• 其他如痛风等
临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛
中华心血管病杂志编辑委员会 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42（8）：627-632
– 变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高 – 初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，
需要每间隔5-10min复查1次心电图
• STEMI的心电图表现：
– 典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高 – 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI – 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期
胸痛的病因众多
胸痛
致命性胸痛
非致命性胸痛
心原性
非心原性
心原性
非心原性
• ACS • 主动脉夹层 • 心脏压塞
• 心脏挤压伤 （冲击伤）
• 急性肺栓塞 • 张力性气胸
• 稳定性心绞痛 • 急性心包炎 • 心肌炎 • 肥厚性梗阻型
心肌病 • 应激性心肌病 • 主动脉疾病 • 二尖瓣脱垂
• ……
• 胸壁疾病，如肋 软骨炎、肋间神 经炎等
急性冠脉综合征的概念
• 急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬 化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心 肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病
• ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合 称NSTE-ACS
中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404
部位： 多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂
性质： 呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等
诱因：
• 稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪 激动等诱因
• UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病
持续时间 ：
• 稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘 油后3-5min内可缓解
• UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加
痛，为绞痛，无放射痛，持续半小时不缓解，伴胸闷、 大汗
• 诊断：可疑ACS
UA ？or NSTEMI？ or STEMI？
心电图是早期快速识别ACS的重要工具
10 min 内完成首份12导联心电图检查
• NSTE-ACS的心电图表现：
– 典型表现为至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mv或者T波改变， 并呈动态变化