急性胸痛诊断和处理原则(精美动画)
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《急性胸痛》课件
总结词
肺栓塞是由于下肢深静脉血栓脱落， 随血液循环到达肺部引起血管堵塞的 一组疾病，常表现为胸痛、呼吸困难 等症状。
详细描述
肺栓塞胸痛通常为突然发作的剧烈疼 痛，可伴有咳嗽、咳血、呼吸急促等 症状。肺栓塞患者通常有长期卧床、 手术、创伤等病史，血浆D-二聚体检 测有助于诊断。
PART 05
急性胸痛研究进展
。
阿司匹林
抗血小板聚集，预防血 栓形成。
其他药物
如利尿剂、强心剂等， 根据患者具体情况选择
使用。
手术治疗
冠状动脉搭桥手术
通过手术建立新的血管桥 ，绕过狭窄或阻塞的冠状 动脉，改善心肌供血。
介入治疗
通过导管等器械对冠状动 脉进行扩张或放置支架， 解除冠状动脉狭窄。
其他手术
如主动脉瓣置换术等，根 据患者具体情况选择合适 的手术方式。
病例二：急性心肌梗死
总结词
急性心肌梗死是冠状动脉闭塞导致心肌持续缺血缺氧引起的 坏死，常表现为剧烈的胸痛、心律失常、心力衰竭等症状。
详细描述
急性心肌梗死疼痛性质与心绞痛相似，但更为剧烈，持续时 间较长，可伴随出汗、恶心、呕吐等症状。心电图检查可能 出现特征性的ST段弓背向上抬高或异常Q波。
病例三：肺栓塞
新型治疗技术
要点一
总结词
新型治疗技术是急性胸痛治疗的另一重要方向，旨在通过 创新的治疗手段提高患者的治愈率和生存率。
要点二
详细描述
除了药物治疗外，新型治疗技术也在急性胸痛的治疗中发 挥着越来越重要的作用。例如，一些新型的介入治疗技术 如冠状动脉成形术和支架植入术，可以快速开通阻塞的血 管，恢复心肌供血，从而有效缓解急性胸痛的症状。此外 ，还有一些新型的非药物治疗技术如物理疗法和心理疗法 ，也被应用于急性胸痛的治疗中，并取得了良好的疗效。
急性胸痛的诊断及治疗PPT课件
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
夹层动脉瘤
未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
DeBakey分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致 ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助
主动脉夹层的临床特点(体征)
1 R V1
弓背向上、向下？
肿、皮疹）
• 与活动、呼吸的关系 • 既往史和已做的处理
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往
提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层，气胸， 纵膈气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常：低血压和/或颈静
脉怒张提示胸痛具有高度危险性（心包填 塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹 层）
胸痛的特点与疾病
病例 2
男，63岁，突发胸痛，气促1天入院，解大便后突发胸痛， 横贯前胸，持续性；上楼梯时晕厥1次， 2分钟后醒转 ， 到当地医院就诊吸氧后改善，现仍感活动后气促明显，血 压85/64 ，颈静脉充盈，心率102次/分 ，左下肺少许湿罗 音，下肢无肿 。血常规 、生化 、心肌酶 、胸片未见异 常； D2 聚体3.18ug/ml；血气：PH 7.512，PCO2：28 mmHg ，PO2 65 mmHg，SaO293% 。UCG：右房、右室大 35mm，EF 55%，三尖瓣中量返流，估测肺动脉压力50mmHg。ECG见下 。
5天后
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克 ▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓 时间窗为症状发作后2周。
急性肺栓塞溶栓治疗的时间窗
AMI溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒死心肌，一般情况下 超过12h梗死心肌大多已完全坏死，此时再去溶栓开通血管已无意义，所 带来的可能只是出血等并发症。 由于肺组织有双重血运（接受肺动脉和支气管动脉双重血供），又可从肺 泡摄氧，故即使出现急性肺动脉栓塞亦很少发生缺氧坏死，所以溶栓目的 不是挽救濒死肺组织。肺栓塞溶栓的主要目的是溶解肺动脉内已形成的血 栓，开通血管，解除栓塞引起的通气血流比例失调和逆转右心衰竭，纠正 低血压。因此只要血栓尚未机化（血栓完全机化一般为2周），均有溶栓 机会，当然溶栓时间也是越早越好。
急性胸痛的诊断与处理策略(PPT课件)
10
Quality of Chest Pain
胸痛的性质
• 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感 或窒息感。
• 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 • 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 • 肌痛：酸痛 • 骨痛：酸痛或锥痛 • 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
2020-12-09
2020-12-09
急性胸痛的诊断与处理策略
13
Simultaneous phenomenon of chest pain
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 • 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管裂孔疝－立位 • 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹
源性胸痛
• 区分胸痛系心源性或非心源性 • 判断危险度：高危？低危？
2020-12-09
急性胸痛的诊断与处理策略
8
characteristics of chest pain
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点
• 年龄 • 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 • 疼痛的伴随症状 • 既往史
2020-12-09
急性胸痛的诊断与处理策略
9
location of chest pain
胸痛的部位
• 心绞痛与急性心肌梗死： • 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
• 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： • 胸骨后
• 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： • 患侧的剧烈胸痛
2020-12-09
急性胸痛的诊断与处理策略
• 对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的 胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危 的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均 有重要价值。
急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件
常用诊断方法
ECG 心电图
心电图是急性胸痛的最常用 方法，可帮助医生判断患者 是否有心脏方面的问题。
血液检查
肌钙蛋白、高敏C反应蛋白等 检查有助于识别是否存在心 肌损伤、发炎等症状。
心脏超声
心脏超声可以检查心脏结构 和功能，帮助医生确定病因。
处理程序
稳定患者
让患者休息，并尽可能减少运 动，配合药物缓解胸痛和其他 相关的症状。
急性胸痛临床诊断思维及 处理程序
急性胸痛是心脏或其他器官受到威胁的症状，需要快速准确的诊断和处理。 本课件将介绍常见病因、临床表现、诊断方法、处理程序等内容，以帮助医 务人员从容处理急性胸痛患者。
常见病因
ห้องสมุดไป่ตู้
冠心病
肺部感染
是造成心源性胸痛最常见的原因， 症状及时识别和处理非常重要。
感染可以导致肺部炎症，引发胸 痛、咳嗽等症状。
3
随访和管理
对于急性胸痛患者，单一的治疗或访视 并不足够，需要进行长期的随访和管理。
危险因素和预后
心理因素
大量研究表明，压力、焦虑等心 理因素是导致急性胸痛的主要因 素之一。
行为因素
吸烟、高盐饮食、缺乏运动等不 良行为会增加心脏疾病的风险。
医学因素
高血压、高胆固醇、糖尿病等医 学因素也是急性胸痛患病率高的 人群的主要风险因素。
1
肌肉或骨骼疼痛
如肋骨骨折、胸壁肌肉疼痛等。
2
肺源性疾病
如肺栓塞、肺炎、张力性气胸等病因可能导致急性胸痛。
3
消化系统疾病
如胃食管反流、腹部疾病等，可能导致急性胸痛。
心源性胸痛
1
快速诊断
获取病史、评估病情严重程度、进行
治疗
急性胸痛的诊断和处理流程.ppt
中缓慢静滴（浓度从10微克/分开始）
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性胸痛诊断流程与处理原则
3. 心肌酶学：对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。 （证据级别：B）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：B） 病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作 后8到12小时内重复测定生物标志物。（证据级别：B）
2、心电图和心肌酶学的价值
心肌梗死心电图 心梗对应部位
活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异 性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD
病 危 通 知 书
入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）
心 电 图
该患者考虑什么病？
接下来需要怎样治疗？ 如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗 +抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？ 排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。 向家属书面告知病危，并请示上级医师。
一、急性胸痛的可能病因
急性胸痛患者初步诊断后病因构成比
25%ACS
10%原因明确 的低危患者
胸痛
65%?
鉴别诊断的主要对象
急性胸痛诊断流程(2)
急性胸痛
病史、查体、多次ECG、生化指标
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
对症处理、随访 危险度较高
危险度较低
UA
NSTEMI
稳定性心绞痛
食管破裂
概念：食管破裂可发生于钝 性损伤，锐器伤及火器伤， 也可因剧烈呕吐致自发性食 管破裂。由于含有各种细菌 的食物及返流胃内消化液溢 入纵隔内，可引起严重纵隔 感染。
2、心电图和心肌酶学的价值
心肌梗死心电图 心梗对应部位
活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异 性70％，敏感性90％，ST压低越深，表示病变越广泛。 女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。 对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD
病 危 通 知 书
入院首份心电图（首次医疗接触10min内完成）
心 电 图
该患者考虑什么病？
接下来需要怎样治疗？ 如考虑ACS引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗 +抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？ 排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。 向家属书面告知病危，并请示上级医师。
一、急性胸痛的可能病因
急性胸痛患者初步诊断后病因构成比
25%ACS
10%原因明确 的低危患者
胸痛
65%?
鉴别诊断的主要对象
急性胸痛诊断流程(2)
急性胸痛
病史、查体、多次ECG、生化指标
原因明确、低危患者 （如神经肌肉疾患）
原因不明确
可能的冠心病
确定的ACS
对症处理、随访 危险度较高
危险度较低
UA
NSTEMI
稳定性心绞痛
食管破裂
概念：食管破裂可发生于钝 性损伤，锐器伤及火器伤， 也可因剧烈呕吐致自发性食 管破裂。由于含有各种细菌 的食物及返流胃内消化液溢 入纵隔内，可引起严重纵隔 感染。
急性胸痛的鉴别及处理流程
冠状动脉疾病导致心肌缺血。
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
急性胸痛ppt课件【45页】
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14
体格检查要点
生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温 颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？ 胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？ 肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音 心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？ 下肢：单侧肿胀？
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15
必要的辅助检查
供氧－开通静脉通道－监护BP、HR、P、R心律、 症状变化 “MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）
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22
急性心肌梗死
症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛 /向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛 的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解 病史：多有反复胸闷胸痛病史 体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变
吸氧 监护 ASP 氯吡格雷 吗啡 UK 150万
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29
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30
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31
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32
Case 2
陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2015,10,6,7:11入急诊 科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背 部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不 能缓解。如抢救室后予以肌注5mg吗啡稍缓解，20分钟左 右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。 PE:BP170/100mmHg, 双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心 界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂 音。腹部(－)。 ECG：窦速 左室肥厚劳损 诊断：？ 处理：？
处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗
急性胸痛的急诊处理ppt课件
急性胸痛的诊断与处理
完整最新版课件
1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
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2
要高度重视急性胸痛
急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
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46
几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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47
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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48
几种致命的胸痛
转院指征
既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；
完整最新版课件
49
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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44
几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
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1
要高度重视急性胸痛
急性胸痛是急诊内科最常见的病症
约占急诊内科病人 5％—20％ 三级医院约 20％—30％
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2
要高度重视急性胸痛
急性胸痛有可能预示严重的不良预后； 急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致
命。国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛 病人在30天内发生恶性心脏事件； 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间 依赖性。
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46
几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
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47
几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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48
几种致命的胸痛
转院指征
既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解；
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恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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44
几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸 加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
急性胸痛的鉴别及处理流程ppt课件
• 自主神经功能失调
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
• 风湿免疫性疾病
• 其他
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛
– 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎
– 流行性胸痛和胸壁软组织炎
– 肋软骨炎
– 肋间神经炎
– 肩关节周围炎症等
1.V2-V3导联的Q波宽度≥0.02s，或呈QS型，
2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;
V4-V6)中Q波宽度≥0.03秒和深度≥0.1mV
或呈QS型
3.RV1-V2 ≥0.04s且R/S ≥1,T波直立(无传
导异常)
ACS规范化处理（一）
ACS规范化处理（二）
ACS规范化处理（三）
发生。
急性胸痛－处理原则及流程
4〕思路广、防止先入为主，掌握全面资料，必要
时请相关科室会诊。
5〕做好沟通解释工作，态度决定一切。
6〕诊断不清是一定要写待查，生命体征记录完整。
加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统
急性胸痛患者就诊的5道关口
1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区
2.社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医
2〕心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊AMI的重要手段；
3〕D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值
4〕动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无呼吸衰竭和
气胸；
急性胸痛特征：辅助检查
5〕大便潜血检查有助于排除不典型的消化性溃疡；
6〕腹部B超那么可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下疾病的存在；
急性胸痛临床诊断思维及处理程序幻灯片
注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征
快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后
青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还 应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等
40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞 痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等
心搏骤停的原因是什么？
予行床边心电图检查，结果提示II、III、AVF导联弓背向上抬高， 高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影 术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%狭窄， 中远段70-80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，远段80-90%狭窄。 术中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转 CCU继续监护。
X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常; 超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%。
给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶 120万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿 激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落，患者胸痛较前没有减 轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。
上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动
体检：左上肢血压115／70 mm Hg，右上肢血压90／65 mm Hg， 左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级， 肌张力正常，双侧病理征未引出。
随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。 进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm．对光反射灵敏，左
注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!
发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状
仔细认真 望触扣听一步不少 特征性体征
快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后
青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还 应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等
40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞 痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等
心搏骤停的原因是什么？
予行床边心电图检查，结果提示II、III、AVF导联弓背向上抬高， 高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影 术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%狭窄， 中远段70-80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，远段80-90%狭窄。 术中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转 CCU继续监护。
X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常; 超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%。
给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶 120万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿 激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落，患者胸痛较前没有减 轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。
上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动
体检：左上肢血压115／70 mm Hg，右上肢血压90／65 mm Hg， 左下肢和右上肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级， 肌张力正常，双侧病理征未引出。
随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。 进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm．对光反射灵敏，左
注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!
发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状
仔细认真 望触扣听一步不少 特征性体征
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体格检查：
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
腹部：压痛(剑突下、胆囊区)
下肢：单侧肿胀
急诊胸痛处理流程图
•
•
之前CABG史
GRACE评分>109且<140 I A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺 血的非侵入性检查（首选影像检查）。
2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南
症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 同一天内转运至PCI中心 转运
•
•
急性心衰
ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： • • 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） I A
•
GRACE评分>140
2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： • • • • • 糖尿病 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) LVEF<40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 I A 推荐等级 证据级别
<学会心血管病学分会。 2015，43（5）：380-393
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内
就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： • • • • 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 I C 推荐等级 证据级别
EMS或非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
中危 低危
可选转运
治疗选 择
立即介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
如果合适 行非侵入性检查
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
非心源性胸痛
确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
急性胸痛的诊断和处理流程
急 性 胸 痛 约 占 急 诊 科 病 人 5-
20%，三级医院可达20-30%。 可以是良性的自限性疾病，也可
能是威胁生命的危重急症。
急性胸痛可能来源于多种疾病，
没能在第一时间意识到威胁生
命的潜在疾病，可能导致严重后
果，甚至死亡。
首诊医生的任务
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予 准确的评估，并作出及时正确的处理。 首 先 识 别 出 高 危 胸 痛 （ especially with those life-
threatening），快速纳入“绿色通道”。
急性胸痛的病因
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain
（UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
non cardiogenic pain
肺栓塞 张力性气胸 食道破裂
急性胸痛处理原则
1 2 3 4
首先快速排除最危险、最紧急的疾病。
非心源性胸痛 紧急处理
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病：
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征！！！
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛 紧急处理
ESC STEMI指南救治流程
中国 STEMI指南救治流程
基于国情，指南明确PCI时间管
理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也 可以请有资质的医生到有 PCI 设 备 的 医 院 行 直 接 PCI （ 时 间
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
胸痛评估：
病史询问； 体格检查；
10分钟内完成ECG检查（识别STEMI）；
心肌损伤标志物（识别ACS）。
病史询问：
年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
对危及生命的胸痛一旦确诊，
即应纳入快速通道。
对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用。
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？
疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体 征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒；