急性胸痛诊断和处理原则

对危及生命的胸痛一旦确诊，
即应纳入快速通道。
对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用。
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
胸痛评估：
病史询问； 体格检查；
10分钟内完成ECG检查（识别STEMI）；
心肌损伤标志物（识别ACS）。
病史询问：
年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及诱发因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）
2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： • • • • 血流动力学不稳定或心源性休克 再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 危及生命的心律失常或心跳骤停 心肌梗死的机械性并发症 I C 推荐等级 证据级别
•
•
急性心衰
ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高
存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： • • 肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 动态ST-或T波改变（有或无症状） I A
•
GRACE评分>140
2015 ESC NSTE-ACS指南侵入治疗风险分层
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： • • • • • 糖尿病 肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) LVEF<40%或充血性心力衰竭 梗死后早期心绞痛 近期PCI史 I A 推荐等级 证据级别
体格检查：
生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 Βιβλιοθήκη Baidu胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
腹部：压痛(剑突下、胆囊区)
下肢：单侧肿胀
急诊胸痛处理流程图
<120min）(IIb，B)。
中华医学会心血管病学分会。 2015，43（5）：380-393
STEMI的急诊处理
吸氧（SaO2<94%）
镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复
扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内
EMS或非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
中危 低危
可选转运
治疗选 择
立即介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
如果合适 行非侵入性检查
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
非心源性胸痛
非心源性胸痛 紧急处理
急诊胸痛处理流程图
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病：
突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征！！！
•
•
之前CABG史
GRACE评分>109且<140 I A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺 血的非侵入性检查（首选影像检查）。
2015 ESC NSTE-ACS转运、治疗指南
症状发作 首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 同一天内转运至PCI中心 转运
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？
疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低； 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体 征，可伴有心衰； 突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等； 双侧血压不对称； 胸片显示主动脉增宽或外形不规则； 经胸腹多普勒；
急性胸痛的诊断和处理流程
急 性 胸 痛 约 占 急 诊 科 病 人 5-
20%，三级医院可达20-30%。 可以是良性的自限性疾病，也可
能是威胁生命的危重急症。
急性胸痛可能来源于多种疾病，
没能在第一时间意识到威胁生
命的潜在疾病，可能导致严重后
果，甚至死亡。
首诊医生的任务
对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予 准确的评估，并作出及时正确的处理。 首 先 识 别 出 高 危 胸 痛 （ especially with those life-
确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查。
主动脉夹层（aortic dissection，AD）
高血压病史；
胸 痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析 迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛 紧急处理
ESC STEMI指南救治流程
中国 STEMI指南救治流程
基于国情，指南明确PCI时间管
理同时，更加重视溶栓治疗。 特别推荐，根据我国国情，也 可以请有资质的医生到有 PCI 设 备 的 医 院 行 直 接 PCI （ 时 间
threatening），快速纳入“绿色通道”。
急性胸痛的病因
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain
（UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
non cardiogenic pain
肺栓塞 张力性气胸 食道破裂
急性胸痛处理原则
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首先快速排除最危险、最紧急的疾病。