肠内肠外营养临床指南
中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南
四、并发症及监测（表７） 肠内营养有技术性、胃肠道，以及代谢性并发症。
喂养管阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难和 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 缺氧
鼻胃管可能发生移位、压迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或
糜烂。胃造口置管常见的并发症如管道移位和阻塞。导管 移位导致的肠穿孔是空肠喂养的最严重并发症。 在连续喂养一段时间后，或者在应用较浓稠制剂后及时 进行管饲冲洗。冲洗时要考虑患儿的情况以及所使用导管 的种类。 呕吐、腹泻、腹部不适是最常见的管饲并发症。右侧卧 位或斜靠叮以增强某些患儿的胃排空能力。此外，也可发生 液体和电解质异常等。 推荐意见：（１）喂养有困难的患儿开始肠内营养时，从
氨基酸配方奶粉
吸收障碍（胃肠道 或肝脏疾病） 先天代谢性疾病
臻殊氨基酸配方
剞’
孽耄喜竿翟斧须在医
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呕吐
灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管
反流、导管置于胃与食管连接处之上 膳食纤维摄人不足、液体摄入不足、生理功能障碍 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加
注：８特殊配方乳：如苯丙酮尿症、枫糖尿病等特殊代谢病患儿 请按医生指导选择相应的配方乳喂养 便秘 脱水
ｈａｎｄｂｏｏｋ．６ｍ ｅｄｉｔｉｏｎ．Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。ＵＳＡ．２００９． Ｐ６１５．６２２
况的简单、直观而有效方法；（Ｄ）。（２）应对每位经营养筛查 认为有营养风险的儿科患者进行营养评估。营养评估应包 括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验
监测可能的不良反应和并发症；（Ｂ）。 第三部分肠外营养支持‘２”１】 当患儿无法经肠道摄取营养或摄入不足时，应考虑通过 完全或部分肠外营养供给热量、液体、营养素。 一、适应证（Ｂ）
中华医学会肠外肠内营养学分会(一类特选)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版肠道外营养疗法的指南中华医学会肠外肠内营养学分会2009年一、背景一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。
EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。
在评价PN临床有效性的随机对照研究的文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。
当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。
营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。
二、证据国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。
对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。
本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。
显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。
营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。
其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。
2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI<2315)。
除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读
EN治疗期间如何应对腹泻？
推荐意见 ：EN 治疗期间发生的腹泻应首先排除疾病或非营养药物性原因，而非停止EN（证据C， 强推荐，98.9%）。
腹泻是 EN 治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良 事件。EN相关腹泻的干预措施包括改用短肽配方和联合益生菌治疗。也有研究发现，等渗短肽型 EN配方可改善患者粪便硬度和排便次数，并提高患者的生活质量。与单独使用EN制剂相比，EN 制剂联合复合益生菌组的机械通气患者腹泻发生率明显降低，更有利于EN治疗的顺利进行。
对于持续性腹泻患者（除外药物和艰难梭菌感染等原因），使用含混合纤维的配方或仅含可溶性纤
维的标准 EN 配方可能获益。建议膳食纤维摄入量 25~30 g/d。不溶性纤维配方可能导致重症患者 发生肠梗阻，因此对存在肠缺血或肠梗阻等较高风险的患者应慎用混合纤维配方。
短肽型EN配方有何适应证？
推荐意见 ：对于消化吸收功能不全的炎症性肠病患者，初始可考虑短肽型EN配方；合并严重吸收不 良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者，可考虑使用短肽型EN配方；重症胰腺炎、短肠综合征及放 射性肠炎等患者，使用短肽型 EN 配方亦可获益。 短肽型 EN 的氮源来自于蛋白质的分解物，更易消化吸收，且残渣少，用于肠功能不全患者的初始 EN治疗。对于持续腹泻伴严重吸收不良或对膳食纤维反应不敏感的腹泻患者可使用短肽型配方。
PN适用于哪些患者？
推荐意见 ：PN 适用于无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者 （证据A，强推荐，99.3%）。 推荐意见 ：对于需要营养支持治疗的患者，若EN提供的能量和蛋白质低于机 体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量，以 减低或避免喂养不足，改善临床结局（证据A，强推荐98.6%）。 推荐意见 ：对于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间隔室 综合征等患者，建议使用PN（证据B，强推荐，96.8%）。 推荐意见 ：PN 可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态。（证据C，弱推荐， 96.8%）。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(2023版)解读PPT课件
注意并发症的预防和处理 。
05
并发症预防与处理策略
常见并发症类型及危险因素分析
感染并发症
肠外肠内营养支持患者易发生感 染，包括导管相关血流感染、肺 部感染等，危险因素包括患者年 龄、基础疾病、营养状况、导管 留置时间等。
代谢并发症
如高血糖、低血糖、电解质紊乱 等，危险因素包括营养液成分、 输注速度、患者代谢状况等。
胃肠道并发症
如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等， 危险因素包括营养液渗透压、输 注温度、速度、患者肠道功能等 。
预防措施建议
1 2
严格执行无菌操作
在置管、更换敷料、连接输液装置等操作时，应 严格遵守无菌原则，减少感染风险。
合理选择营养液
根据患者营养需求和代谢状况，选择合适的营养 液成分和输注方式，避免代谢并发症的发生。
加强对患者的教育与沟通，让患者和家属了解肠外肠内营 养支持治疗的重要性和必要性，提高患者治疗依从性和满 意度。
THANKS
等肠外营养制剂。
营养支持方案调整
在营养支持过程中，需密切关注 患者的营养状况、胃肠道功能和 疾病变化，及时调整营养支持方 案，以满足患者的个体化需求。
03
肠外营养支持治疗原则与实 践
肠外营养支持适应症与禁忌症
适应症
包括无法经胃肠道摄取或摄取不足、 胃肠道功能障碍或衰竭、高代谢状态 等需要补充足够营养的患者。
3
控制输注速度和温度
根据患者肠道耐受情况，控制营养液的输注速度 和温度，减少胃肠道并发症的发生。
处理方法探讨
感染并发症处理
一旦发生感染，应立即拔除导管，进行抗感染治疗，同时加强对 患者的营养支持，提高患者免疫力。
代谢并发症处理
根据具体代谢异常情况，调整营养液成分和输注方式，如降低葡萄 糖浓度、补充电解质等。
医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2．要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4．长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5．肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6．在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7．肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1．可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2．根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3．肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。
4．目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
医院临床肠内及肠外营养操作指南
医院临床肠内及肠外营养操作指南引言一、肠内营养操作要点1.适应症肠内营养适用于能够经由胃肠道消化吸收的患者，但口服或摄入量不足以维持其营养需求的情况。
常见适应症包括食欲不振、消化道疾病、卧床休克、肠瘘等。
2.营养配方选择根据患者的具体情况，选择适合的营养配方。
常见的有多肽型、单氨基酸型、脂肪乳剂和碳水化合物溶液等。
在选择过程中需考虑患者的年龄、肠功能状况、营养需求等因素。
3.操作要点（1）建立肠内营养管道：选择合适的途径，常见的有鼻饲管、鼻肠吻合术、胃造口术等。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与速度：需根据患者的具体情况，比如年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
二、肠外营养操作要点1.适应症肠外营养适用于存在消化道功能障碍或器官重建手术后，无法通过肠道摄入足够营养的患者。
常见适应症包括严重胃肠功能衰竭、肠梗阻、急性胰腺炎等。
2.营养配方选择根据患者具体情况选择适合的营养配方。
常见的有微量元素、维生素、氨基酸、脂肪乳剂等。
根据患者的病情及需要，同时补充葡萄糖、胺基酸等。
3.操作要点（1）建立肠外营养途径：选择合适的途径，常见的有经静脉输注和经胃管直接灌流。
操作前要消毒皮肤，逐步用适合的管道置入。
（2）确定营养量与输注速度：需根据患者的具体情况，包括年龄、病情、营养状况等，确定合适的营养剂量与输注速度。
（3）监测与调整：定期监测患者的营养状况，包括体重、血生化指标等。
根据监测结果及时调整营养方案。
总结。
肠道外营养疗法指南
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第一部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。
本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。
本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
临床诊疗指南(肠外肠内营养学分册2008版)
肠外肠内营养学是临床营养学领域中的重要分支，对于各种疾病患者的营养支持和治疗具有重要意义。
2008年版的《肠外肠内营养学分册》是我国临床诊疗指南的重要组成部分，该分册内容包含了营养支持的基本原则、不同疾病的营养治疗方案以及肠外肠内营养的临床应用等内容。
本文将对该分册的主要内容进行整理和概括，旨在帮助医务人员更好地理解和应用该指南，提高临床实践水平。
一、营养支持的基本原则营养支持是指通过营养素的补充和调整，改善病患者的营养状况，促进康复的一种治疗方法。
2008版《肠外肠内营养学分册》首先对营养支持的基本原则进行了阐述，内容涵盖了以下几个方面：1.1 营养评估营养评估是营养支持的第一步，通过全面、系统地评估患者的营养状态和危险因素，确定营养治疗的目标和方案。
在《肠外肠内营养学分册》中，对营养评估的方法和标准进行了详细的介绍，医务人员可以根据患者的具体情况选择合适的评估工具和方法。
1.2 营养支持的适应症和禁忌症营养支持并非适用于所有病患者，对于部分患者甚至可能会带来负面影响。
《肠外肠内营养学分册》对营养支持的适应症和禁忌症进行了详细的说明和分类，帮助临床医务人员明确营养支持的适用范围和注意事项。
1.3 营养治疗的原则在进行营养支持时，需遵循一定的治疗原则，保证营养治疗的安全和有效性。
《肠外肠内营养学分册》对营养治疗的原则进行了系统的总结和阐述，为临床医务人员在实际操作中提供了参考和指导。
1.4 营养支持的方式和途径肠外肠内营养的方式和途径多种多样，不同的病患者需要选择适合其病情和身体状况的营养支持方式。
《肠外肠内营养学分册》详细介绍了各种营养支持的方式和途径，为临床医师提供了丰富的选择。
二、不同疾病的营养治疗方案除了营养支持的基本原则外，《肠外肠内营养学分册》还针对不同疾病的营养治疗方案进行了详细的阐述，内容包括但不限于以下几个方面：2.1 消化道疾病对于消化道疾病患者，营养治疗是非常重要的。
《肠外肠内营养学分册》介绍了各类消化道疾病患者的营养治疗方案，包括但不限于肠梗阻、炎症性肠病、炎性肠病等，为临床医生提供了详尽的指导和建议。
医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)
XX医院临床肠内及肠外营养操作指南第一节肠内营养【肠内营养适应证及其优点】1.口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。
2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。
3.营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。
4.长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。
5.肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。
6.在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。
7.肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。
【肠内营养配方的选择】1.可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。
肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。
2.根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为/ ml）,免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。
3.肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供BO-BS KCa1/ 的非蛋白热量较为理想，其中15%~40 %的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供,热氮比一般为100—150： 1 o4.目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。
可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。
临床肠内及其肠外营养操作技巧指南(完整编辑版)
临床肠内及肠外营养操作指南（草案）中华外科学会临床营养支持学组2004.3目录第一章概述（吴肇汉） (1)第二章营养评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常营养需要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外营养 (12)第一节肠内营养（李宁） (12)第二节肠外营养（于健春） (14)第三节肠内及肠外营养并发症（林锋） (17)第五章药物与营养素的相互作用（吴国豪） (19)第六章各种疾病的营养支持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危重病人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章常用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床营养支持的研究和实施已经有30余年的历史。
早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切意识到营养支持在外科的重要意义。
尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作。
经过数十年的努力，临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命。
改革开放以来，引进了相当多的优质产品和器材，而且逐步已在国内生根、开花，这又为我们开展临床营养支持创造了更好的条件。
现在可以毫不夸张地说，在全国各大教学医院里，特别是某些领先的单位，临床营养治疗的水平已经基本达到国际先进水平。
但是，我国幅员广大，各地区发展的不平衡在所难免。
美国营养学会肠外肠内营养指南
肠外与肠内营养临床应用原则摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”前言ASPEN美国肠外与肠内营养学会曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”,旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范,1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订,并于今年年初推出了这个2002年修订版本;临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的,在我国,近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快,而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则,ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考,然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”,希望本文,美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文,为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时,能早日呼唤出相应的“中国版本”,以促进我国的临床营养事业的进一步发展;“肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标：1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展；2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导；3.将作为一种工具,为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考,以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定;指导原则所依据的可靠程度分为三个级别分别标示在下文的括号内：A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；B. 其可靠性根据设计严谨、非随机的研究结果；C. 其可靠性根据专家观点、大多数编者们的意见;营养支持途径的选择：营养评估营养普查1.凡卧床、医院、家庭或其它场所的所有病人在初次诊察时必须包括整体性的营养普查C；2.健康卫生机构应规定负责营养普查的人员以及具体营养普查应包括哪些内容C；3.营养普查不能只做一次,应定期重复C;营养评估1.当病人经营养普查后被确认处于危险的营养状态时,无论其处于何种监护级别,都应对其进行正规的营养评估C；2.当不能直接获得营养评估的结果时,可采用临床方法病史和体检及生化指标来作评估,判断病人是否存在营养不良C；3.必须向病人的监护人员提供一个书面的总结报告,内容包括：所作营养评估的目的和采集到的具体数据,存在营养不良风险程度的具体级别,和营养监护计划的细节蛋白质、热卡、和微营养素需求量,营养给予的途径,和治疗目标及监护指标等,再加上针对病人特殊性的营养支持指导意见C;营养支持的实施营养支持的适应证1.当病人经口摄食无法满足他们的营养需求时,就必须进行营养支持B；2.当需要进行营养支持时,必须首先考虑采用肠内营养的途径,其次才是肠外营养B；3.在实施营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时,以及仅通过经口摄食和肠内营养途径,病人仍无法获得足够的营养时,需要使用肠外营养B；4.当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7至14天时,必须开始对病人实施营养支持B;家庭营养支持1.在医院外接受治疗的病人若经口摄食无法满足其营养需求时,应开展家庭营养支持B；2.开展家庭营养支持时,只要可行就应采用家庭肠内营养的途径B；3.在实施家庭营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能或仅通过肠内营养仍无法获得足够的营养时,需要使用家庭肠外营养B;成人正常营养需求1.决定营养需求,必须针对病人个体的具体情况,以病人机体组成和功能的评估作为基础,根据病人的具体生理情况和病理情况,确定一个可以接受的范围B;营养支持实施的通路肠道内途径1. 在选择肠内营养进入途径时,必须考虑到病人的胃排空情况、胃肠道解剖特点和吸入的风险性B；2.需要放置鼻肠管时,应首先尝试利用病人胃肠道自身蠕动置管或其它床边置管技术,当不成功时,可采用荧光镜或内窥镜引导的技术A；3.鼻胃管或鼻肠管置管结束后,必须经X线透视确认喂养管末端到达正确位置B；4.营养液开始输注后必须定时检查胃潴留量,当连续两次的检查结果超过200毫升时,应暂停输注A；5.在持续管饲输注的每4小时,每次间歇输注的前后,以及每次通过喂养管给药的前后,应常规用20至30毫升温开水冲洗喂养管道A；6.针对肠内营养的定购、使用流程和监控,应制定一个标准化的方案B;肠外途径1.输注肠外营养的管道的末端位置应放置于上腔静脉或右心房A；2.置管后应通过胸部X线透视检查,除非经介入性放射技术在颈静脉或上肢静脉内置管B；3.通过中心静脉插管时,应采取全方位屏障预防措施B；4.插管前应使用氯乙酰胺对皮肤消毒B；5.输注药物或取血样前应对导管接口和取样端口进行消毒C；6.中心管道不能通过引导钢丝常规进行置换A；7.在高危病人中和高危情况下,建议使用抗菌导管B；8.对需要长期置管的病人应给予小剂量抗凝血治疗B；9.对接受肠外营养的病人,应有专门护理人员对静脉输注设备进行护理B;营养支持效果的监测1.在营养支持开始前的营养评估中必须列出营养支持的目标,包括营养状况和病人转归C；2.在营养支持治疗过程中,营养状况及病人转归的各项指标必须连续地得到检测B；3.必须对营养状况及病人转归的各项指标的检测结果和营养支持目标进行阶段性比较,以监测治疗的效果C;并发症的监控1.有“再喂食综合征”风险的营养不良病人,在刚开始实施营养支持时,应密切监测其血清磷、镁、钾和葡萄糖浓度等指标B；2.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受风险因素的病人,在刚开始实施营养支持时,葡萄糖的输注速率应缓慢,并密切监测其血糖和尿糖水平C；3.在刚开始实施营养支持时,以及胰岛素用量作了调整时,应密切监测血糖水平,直至指标达到稳定B；4.在刚开始实施营养支持时,必须密切监测血清电解质钠、钾、氯和碳酸氢等水平,直至指标达到稳定B；5.接受静脉输注脂肪乳剂的病人,当调整用量时,必须监测血清甘油三酯浓度,直至指标达到稳定C；6.必须对接受肠外营养的病人定期监测肝功能指标A；7.对于需要长期营养支持的病人,必须一开始就进行骨密度测量,并作定期随访C；8.如果接受肠内营养治疗的病人有高度的吸入风险,必须考虑将喂养管头端送达幽门以下的部位C;药物－营养素的相互作用药物－营养素的相互作用1.接受营养支持的病人所使用的所有治疗药物,应经过核对,评估其可能对病人营养及代谢状况带来的潜在性影响B；2.与肠内营养相同路径给予的药物治疗,应定期检查,以避免可能的不相容性B；3.当需要经肠内营养喂养管给予治疗药物时,必须在给药的前后冲洗喂养管B；4.经肠内营养喂养管给药时,应尽可能使用液状药物制剂C；5.接受肠内营养的病人,如果发生腹泻,应检查是否由于应用抗生素所引起的肠道菌群紊乱B；6.已知与肠外营养配伍禁忌的药物,应避免和肠外营养一起输注或混合应用A；7.对于某一种药物,如果缺乏资料表明它和正在实施的营养支持的配方是否有配伍禁忌,该药物应与营养支持的输注分开进行B；8.肠外营养输注前配制时应检查配方是否受污染,变色,颗粒形成等情况B;生命不同阶段及不同代谢状况下的营养支持老年人1.老年病人年龄超过65岁存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对老年人进行营养状况的评估,必须使用针对其特殊年龄和生活方式的参数C；3.对所有接受药物治疗的老年病人都必须进行是否存在药物－营养素相互作用可能性的评估B；4.对老年病人的饮食规划或营养支持的处方时,必须考虑到在这一年龄阶段对营养素需求量发生变化的因素B;糖尿病1.糖尿病病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划A；2.无论是卧床的还是普通的糖尿病病人,都应对其血糖进行严格的控制,以降低糖尿病相关并发症的发生率A；3.住院的糖尿病病人,血糖应控制在100至200mg/dL范围内A；4.针对糖尿病病人的肠内营养或肠外营养配方中,大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物的组成应根据病人情况作调整,并且要避免热卡输入过高B；5.添加了膳食纤维的肠内营养配方对控制糖尿病病人的血糖波动具有一定的作用B;伦理和法律相关问题1.从法律和伦理角度而言,营养支持应看作为一种医学治疗A；2.病人的监护人员必须熟悉当前营养支持带来的益处及负担等情况C；3.在发生严重的或致命的事故、疾病后,应鼓励病人,并由亲人与之进行很好的感情沟通C；4.成年病人或他们的合法代理人具有接受或拒绝营养支持的权利A；5.在提供营养支持治疗之前,必须将其益处和负担以及实施营养支持的相应措施等情况都作为需要考虑的因素B；6.医疗机构必须给病人提供暂停或中止营养支持的有关规定,并与病人很好地沟通,以帮助病人自己作出有关决定A;针对疾病的营养支持指导心脏科疾病1.心源性恶病质或心肺短路手术后发生并发症的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.心脏病人中,除非手术后并发症无法应用肠内营养的情况下,才考虑用肠外营养C；3.在心脏手术病人中,肠内营养应在病人的血液动力学稳定后再施行C;肺部疾病1.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人,能量的摄入量应不高于正常量B；3.对于肺部疾患的病人,不必常规调整碳水化合物和脂肪成份B；4.对早期急性呼吸窘迫综合征病人提供含有n-3脂肪酸的肠内营养配方,可能是有益的B；5.当急性呼吸窘迫综合征病人的血液动力学状态需要控制液体摄入时,必须使用液量限制的营养配方B；6.对肺部疾患的病人,应密切监测血清磷的水平B;肝脏疾病1.肝脏疾患的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对肝脏疾患的病人进行的营养评估,必须包括对微营养素缺乏的监测,其中有维生素A、D、E、K和锌B；3.有肝硬变的病人,应将其热量摄入分为每天4至6次进食,其中包括一次在夜间应用B；4.有明显肝性脑病的病人,急症处理时必须限制蛋白质的摄入A；5.肝脏疾患病人不能长期限制其蛋白质摄入量B；6.使用富含支链氨基酸的饮食与特别营养支持的适应证仅仅局限于经药物治疗无疗效的慢性肝性脑病B；7.肝癌伴有肝硬变病人行肝切除手术在围手术期必须进行营养支持A;胰腺炎1.胰腺炎病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对轻、中度急性胰腺炎的病人不需要常规实施营养支持B；3.对急、慢性胰腺炎,预期经口摄入不足超过5至7天的病人,为预防或治疗营养不良,必须开展营养支持B；4.胰腺炎病人实施营养支持时应首先考虑肠内营养的途径通过空肠给予低脂肪的水解蛋白配方被证明是安全有益的,其次才是肠外营养A；5.胰腺炎病人需要营养支持时,在肠内营养不能耐受的情况下,可使用肠外营养B；6.静脉脂肪乳剂对胰腺炎病人是安全的,但需监控甘油三酯水平,将其保持在400mg/dL 以下B;短肠综合征1.大段小肠切除的病人及短肠综合征病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.结肠完整的短肠综合征病人,可给予较多的复合碳水化合物、脂肪较低的配方A；3.结肠完整的短肠综合征病人,应给予低草酸盐的饮食A；4.对末端回肠切除长度超过100厘米的病人,应每月定期注射维生素B12A；5.当短肠综合征的病人经口及肠内营养途径不能完全满足营养需求时,应通过肠外营养途径作补充A;炎性肠道疾病1.炎性肠道疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.克罗恩病病人进行营养支持时必须使用肠内营养B；3.在炎性肠道疾病的病人不能耐受肠内营养的情况下,才考虑使用肠外营养B；4.对伴有瘘的克罗恩病病人,为在短时间内让肠道休息,可尝试肠外营养B；5.需要手术治疗的炎性肠道疾病病人,如果存在严重的营养不良,在能安全地推迟手术时间的前提下,应实施围手术期的营养支持B；6.营养支持和肠道休息不作为溃疡性结肠炎和克罗恩病的主要治疗方案A;实质性器官移植1.器官移植的病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.在器官移植的围手术期,病人接受的能量底物应与所有手术后病人的需求相似B；3.在器官移植的围手术期,病人每天应给予至克/公斤体重的蛋白质B；4.实质性器官移植术后的病人,存在营养不良并伴有并发症或不能马上进食时,必须进行营养支持B；5.器官移植后发生的代谢方面和营养方面的并发症,包括肥胖,高血压,糖尿病,高血脂,骨质疏松症等,必须通过适当规定饮食及药物来进行治疗C;胃肠道瘘1.肠瘘的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.肠瘘的病人,经口饮食不能满足营养需求和已发生营养不良,或预期在7至14天及更长的时间内进食不足,可经瘘口远端肠袢实施肠内营养B；3.需要营养支持的肠瘘病人,在开展肠内营养受到限制时,才考虑使用肠外营养C;肾脏疾病1.肾衰病人在治疗过程中的任何阶段都存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.受到良好监控的进行性慢性肾功能不全病人,在未接受透析治疗的情况下,应控制蛋白质摄入量为每天至克/公斤体重A；3.血透或腹透的慢性肾衰病人,每天蛋白质摄入量应为至克/公斤体重B；4.持续血液滤过的病人,每天蛋白质摄入量应至少为克/公斤体重B；5.接受营养支持的急性肾衰的病人,应给予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液A；6.急性肾衰的病人,在有严重营养不良或处于高分解代谢时,每天蛋白质摄入量应为至克/公斤体重B；7.当胃肠道功能衰竭,或因其它特殊状况使肠内营养和肠外营养无法实施时,可考虑经血液透析进行肠外营养C；8.接受透析治疗的病人必须额外补充水溶性维生素A；9.慢性肾衰的病人应严格监控维生素A状况A;神经科疾患1.神经功能损害的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.中度或重度脑外伤病人应在早期开始营养支持B；3.当需要营养支持时,只要病人能够耐受,就应使用肠内营养C；4.需要营养支持的脑外伤病人,如果经肠内营养的途径不能满足营养需求,可由肠外营养的途径作补充C；5.只要有可能,应使用间接热量测定的方法确定脑外伤病人和脑血管意外病人的营养需求B；6.在经口饮食开始之前应检查病人的吞咽功能,以确定是否安全,是否有吸入的风险B;癌症1.癌症病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.营养支持不作为癌症手术病人的常规应用A；3.对有中度或重度营养不良的癌症病人,在手术前7至14天实施营养支持可能有益,但评估营养支持的益处时应考虑到营养支持本身以及手术的延迟所带来的潜在性风险A；4.营养支持不作为化疗的常规辅助措施A；5.营养支持在头颈部,腹部或骨盆放疗的病人中不作为常规应用B；6.营养支持适合于接受积极抗癌治疗,并且存在营养不良问题或预期长时间不能消化和/或吸收足够的营养素的病人C；7.晚期癌症病人通常不建议采用营养支持作为姑息治疗B;造血细胞移植1.接受常规造血细胞移植,采用清髓性预处理方案的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.应用肠外营养时,在干细胞植入的相关毒性消失后,应停止肠外营养A；3.植入后胃肠道功能已恢复,如果病人经口摄食无法满足其营养需求,则必须使用肠内营养B；4.接受造血细胞移植的病人,不能使用药物剂量的谷氨酰胺A；5.当病人在免疫适应阶段时,应按照有关饮食咨询,区别对其有危险的及安全的食物B；6.造血细胞移植后发生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人,如果经口摄食不足,应给予营养支持C;HIV/获得性免疫缺乏综合征1.获得性免疫缺乏综合征的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.对获得性免疫缺乏综合征的病人进行营养评估时应包括对人体瘦体群的定量测定,可采用双能X线吸收测量法或生物电阻抗分析法B；3.艾滋病消耗综合征的病人必须接受针对艾滋病消耗综合征的治疗,包括合成代谢药物和/或抗阻训练,性机能减退的男性应用睾酮,以及食欲减退的病人应用食欲刺激药物等A；4.营养支持在艾滋病消耗综合征中能起的作用很有限,当正在接受积极的疾病针对性治疗的病人,经口摄食不能满足营养需求时,可进行营养支持B;烧伤1.二度或三度烧伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.针对急症烧伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应A；3.只要可能,应采用间接热量测定方法测定烧伤病人的能量需求B；4.严重烧伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；5.在烧伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；6.需要营养支持的烧伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养A；7.中度/重度烧伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好A；8.需要营养支持的烧伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养B;创伤1.创伤的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.针对创伤病人出现高代谢反应,应给予足够的能量供应A；3.严重创伤病人要求增加蛋白质的摄入直至主要伤口部位痊愈A；4.在创伤病人中常规加用特殊营养素和合成代谢药物,无明显效果,包括如精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、维生素、微量元素、抗氧化剂、生长激素等B；5.需要营养支持的创伤病人应首先考虑使用肠内营养,其次为肠外营养A；6.中度/重度创伤后,应立即开始进行肠内营养支持,越早越好A；7.需要营养支持的创伤病人,如果存在肠内营养的禁忌,或在4至5天内肠内营养不能满足其营养需求,则需要考虑补充肠外营养B;重症疾病1.重症疾病的病人存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.重症疾病的病人,预期经口摄食不能满足营养需求的时间长达5至10天时,必须给予营养支持B；3.需要营养支持的重症病人,应首先考虑肠内营养途径B；4.当肠内营养不能实施时,可考虑使用肠外营养C;孕吐1.怀孕妇女存在营养不良的风险,必须通过营养监测来判定是否需要对其进行正规的营养评估及制定营养支持计划B；2.妊娠呕吐经非侵入性治疗,不能获得合适的体重增加,应给予营养支持B；3.应用营养支持时,以等渗的肠内营养液缓慢持续输注,可减少恶心、呕吐,给予适当的热量B；4.当不能耐受肠内营养时,应给予肠外营养B；5.有营养不良的孕吐妇女在给予营养支持时,应补充维生素B1,监测再喂食综合征的发生B;精神疾病及摄食障碍1.所有的神经性厌食症病人都存在营养不良,必须经过正规的营养评估并实施在这之后的制定的营养支持计划B；2.当神经性厌食症病人有严重的营养不良最近体重减轻超过30％或体重低于理想体重的65％,且不能或不愿通过进食获得足够的营养时,必须给予营养支持B；3.神经性厌食症的病人开始营养支持时,应密切注意监控其水、电解质和酸碱平衡情况,以避免再喂食综合征造成的后遗症A;围手术期营养支持1.中度或重度营养不良的病人接受胃肠道大手术前,若手术能被安全地推迟,则必须接受7至14天时间的营养支持A；2.接受胃肠道手术的病人手术后,肠外营养不作为常规应用A；3.手术后病人,预期7至10天不能经口摄食满足其营养需求时,必须进行手术后营养支持,营养支持途径应首选肠内营养B;。
临床肠内及肠外营养操作指南
临床肠内及肠外营养操作指南引言：营养支持是重症患者管理的基础，在临床实践中，肠内及肠外营养是常用的方法。
肠内营养是指通过口服或鼻饲管、胃管、肠造瘘管等途径，将营养物质直接输入肠道，提供患者所需要的营养成分。
肠外营养是指通过静脉途径，将营养物质输入血液，供给患者全身所需的营养。
一、适应证：1.肠内营养的适应证包括口服困难、吞咽困难、胃肠道功能障碍、胃肠瘘口、肠损伤等病情。
2.肠外营养的适应证包括胃肠道完全性功能失调、吸收不良、重大手术后等病情。
二、操作步骤：1.肠内营养操作步骤：（1）选择适当的营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。
（2）准备好营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。
（3）选择合适的营养导管，根据口腔、食管、胃、肠的情况选择适宜的导管。
（4）准备好导管，插入导管到合适的位置，固定好导管。
（5）将营养配方逐渐注入导管，注意调整注入速度和容量。
（6）观察患者的生命体征和肠内营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。
2.肠外营养操作步骤：（1）选择适当的肠外营养配方，根据患者的病情、年龄、营养需求等进行选择。
（2）准备好肠外营养配方，按照医嘱进行浓度调整和温度调节。
（3）选择合适的静脉途径，根据患者的血管情况选择适宜的途径。
（4）准备好静脉输液装置，将肠外营养配方连接到输液装置。
（5）将输液装置连接到静脉途径，按照医嘱调整输液速度。
（6）观察患者的生命体征和肠外营养的耐受性反应，及时调整营养配方和操作方式。
三、操作注意事项：1.营养物质的选择应根据患者的病情、年龄、营养需求等进行综合评估，选择合适的配方。
2.操作前应仔细检查导管或途径的通畅性和完整性，并消毒操作区域，避免感染的发生。
3.操作过程中，营养物质的温度应适中，不宜过高或过低，以免对肠道或血管造成不良刺激。
4.营养物质的注入速度要缓慢逐渐增加，避免急性肠道反应的发生。
5.患者在接受肠内或肠外营养支持过程中，应定期监测血常规、肝功能、肾功能等指标，以调整营养配方和操作方式。
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南2023
中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南2023指南提出的问题及推荐意见问题 1: 哪些患者需要进行营养筛查和评估?推荐意见 1: 住院患者均应进行营养筛查; 对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估(证据 B，强推荐，100.0%)。
问题 2: 何种营养筛查方法适用于成人患者?推荐意见 2: 营养风险筛查 2002(NRS 2002)可用于成人患者; 住院、门诊、社区居家及医养机构的成人群体可用微型营养评定法简表(MNA‐SF)及营养不良通用筛查工具(MUST)等进行营养筛查(证据 A，弱推荐，99.3%)。
推荐意见 3: 重症患者的营养筛查可使用NRS 2002和(或)重症患者营养评估工具NUTRIC评分(证据 C，弱推荐，98.2%)。
问题 3: 营养不良如何诊断?推荐意见 4: 对于存在营养风险或营养不良风险的患者应行营养不良的诊断; 全球营养领导层倡议的 GLIM 适合于中国患者，可用于诊断营养不良和区分重度营养不良(证据 B，强推荐，99.6%)。
问题 4: 营养评估包含哪些临床项目?推荐意见 5: 营养评估应包括膳食调查、体格测量、实验室检查(含炎症指标及代谢指标)、人体成分分析(含肌肉量及肌力)、体能测试和营养综合评估量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估(证据 C，弱推荐，98.9%)。
问题 5: 营养评估中有哪些方法用于评估重症患者胃肠道功能?推荐意见 6: 重症患者可应用急性胃肠损伤(AGI)评估量表评估胃肠道功能，并可动态评估; AGI超声(AGIUS)检查评分也可评估胃肠道功能损伤情况(证据 C，弱推荐，97.8%)。
问题 6: 重度营养不良患者应如何进行营养监测?推荐意见 7: 对于非自主体重显著丢失、极低营养摄入状态等重度营养不良患者，营养支持治疗前应常规监测肝、肾功能及血糖、血脂和电解质等代谢指标。
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2 在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操 作，目前是有关肠外肠内营养支持适应证的有 用工具。（A）
成人营养素需要量 -推荐意见
1 确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重 与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体 化评估，制定合理化配方。（B）
2 如果经周围静脉输入出现三次以上静脉炎， 考虑系药物所致，应采用CVC 或PICC置管。 （D）
3 PN支持时间预计>10~14天，建议采用CVC 或 PICC置管。（B）
4 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血 管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者 资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。 （C）
2 围手术期有营养不良或有营养不良风险的患 者，由于各种原因导致连续5~10天无法经口摄 食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持 （A）。
3 中、重度营养不良患者，术前给予7~10天的 营养支持。术后TPN支持：术前接受 TPN支持 者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给
5围手术期有营养不良或有营养不良风险需要 肠外营养支持的患者，尤其是危重症患者可添 加特殊营养素：ω-3脂肪酸（A）。
6 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单 纯的糖电解质输液治疗已经足够。无需给予营 养支持。（A）
5 儿科患者长期输液推荐选用PICC置管。（A）
7 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部 位。（C）
8 PICC穿刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除 术和/或掖窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧 上肢，应尽可能避免。（C）
9 CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。（B） 10 超声引导颈内静脉置管成功率显著高于体
1b
单个多中心RCT研究
1c "全或无"证据(有治疗以前所有患者全都死亡、
治疗后有患者能存活,或者有治疗前一些患者
死亡、治疗以后无患者死亡证据
B
2a
基于队列研究的SR（有同质性）
2b
单个队列研究（包括低质量RCT，如《80%随访）
3a
基于病例对照研究的SR
3b
单个病例对照研究
C
4
病例报道
住院患者营养风险筛查指南-推荐意见
肠外营养素
**营养支持输注系统
一、肠内营养管饲途径-推荐意见
1 鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2w~3w 的患者；管饲时，头部抬高30°~45°可以减 少吸入性肺炎的发生。（C）
2 接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内 营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）
3 当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在 吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）
肠内肠外营养临床指南
1.2006-9中华医学会肠外肠内营养分会公布指 南
2.指南定义:按照循征医学原则,以当前最佳证 据为依据,按照系统和规范方法,在多学科专家、 临床医师和护理人员合作下制定的共识。
3.指南为参考性的。
推荐意见分级
推荐意 见
A
证据级 别
1a
描述
基于RCTs的SR(有同质性)
2 大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典 的方程式或教科书上的公式推算出来的值。 （D）
3 在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用 高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。（C）
4 允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。 （A）
成人营养素需要量 -推荐意见
5 水、电解质生理需要量是维持生命所必需。 （A）
22 长期PN建议选用硅胶、亚聚氨酯材料。 （C）
23 CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确 规定。但应当经常对穿刺部位进行检测，怀疑 导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导 管。（C）
**疾病营养支持
一、术后糖电解质输液-推荐意见
二、围手术期肠外营养-推荐意见
1 围手术期有无营养不良风险的评估： NRS2002(ESPEN)作为评估是否存在营养不良 风险的工具，围手术期患者按照NRS2002评分 大于或等于3分即有营养不良风险，给予进行营 养支持（A）。
16 如果穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较 亚聚氨酯敷料为佳。（C）
17 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。 （C）
18 不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏，这样做 反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏
20 头端剪口与侧向瓣膜PICC导管相比，对预 防血栓发生无影响。（A）
21 PICC置管及置管后护理应由经专门培训， 具有资质的护理人员进行。（B）
6 无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测 出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水 平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择 肠内或肠外途径补充。（A）
7 重症疾病状态下是否需要增加维生素与微量 元素的供给量，目前无确定性结论。
在合理用药的前提下，可依据FDA推荐剂量， 根据医生的判断，结合患者需求，调整部分维 生素的应用剂量。（D）
表标志法，而行锁骨下静脉置管体表标志法成 功率高于超声引导置管法。（A） 11 中心静脉置管后（包括PICC）应常规行影
12 PICC导管尖端必须位于腔静脉内。（A）
13 中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。 （B）
14 穿刺局部消敷料均可用于穿 刺部位。（A）
3 血糖波动较大的患者（高渗非酮症性昏迷或 低血糖反应及其他严重的代谢性并发症）推荐 使用肠内营养输注泵。（A）
4 对老年卧床患者进行肠内营养时，推荐使用 肠内营养输注泵。（D）
5 对输入肠内营养液的“速度”较为敏感的患
三、肠外营养输注途径-推荐意见
1 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量 与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但 不建议连续输注时间超过10~14天。（C）
4 非腹部手术患者，若需要接受大于2w~3w的
二、肠内营养输注泵-推荐意见
1 对危重症患者（如短肠综合征、IBD、部分肠 梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等）、重大手术后患 者在刚开始接受肠内营养时，推荐使用肠内营 养输注泵。（C）
2 对接受2~3周及以上肠内营养支持、或长期 （6个月或更长）采用PEG进行肠内营养的患者 推荐使用输注泵输注优于重力滴注。（A）