阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的应用现状及指南文献解读
阿片类镇痛药临床合理用药论文
阿片类镇痛药的临床合理用药分析摘要临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
在用药时医护人员及患者应对阿片类镇痛药物进行充分的了解，采取积极的防治不良反应发生的措施。
阿片类药物的临床合理用药应遵循世界卫生组织(who)对癌症患者制定的应用止痛药3条基本原侧，即癌症三阶止痛原则：经口、按时、逐级。
在临床治疗时合理使用阿片类镇痛药，可以有效地减轻甚至消除疼痛患者的持续疼痛症状，还能减小患者的成瘾性，从而提高疼痛患者特别是癌症患者的临床治疗效果和生活质量。
关键词阿片类镇痛药临床合理用药分析不良反应阿片类镇痛药即为麻醉性镇痛药，是常见的用于临床镇痛类药物。
疼痛患者在临床上的表现多伴有躯体症状，如疲劳、消化道疾病、失眠、焦虑、神经系统症状、恐惧、孤独、抑郁等，可导致患者生活质量发生下降，严重影响患者的正常生活。
利用阿片类药物可以对疼痛患者的病情进行缓解，但同时，阿片类镇痛药服用不当可导致患者发生药物成瘾现象，并且产生一定程度的耐受性，对患者造成二次伤害。
因此，临床合理使用阿片类镇痛药，既可以减轻甚至消除疼痛患者的临床症状，又可以减小疼痛患者由于运用阿片类镇痛药所产生的成瘾性。
掌握临床合理运用阿片类药物的方法和注意事项，为临床合理使用阿片类镇痛药对疼痛患者进行阵痛治疗提供依据。
阿片类镇痛药的概念阿片类镇痛药是一种应用于疼痛患者的药物，能够消除或减轻患者的疼痛情绪反应，但是阿片类药物的作用仅限于止痛，并不能起到治疗疾病的目的。
对阿片类药物进行合理使用，可以有效的降低疼痛患者的疼痛感，但是阿片类药物可能会引起患者的成瘾性，因此，若对阿片类药物进行滥用，则可能使阿片类药物变成危害人类健康影响人类正常生活的毒品。
阿片类镇痛药对疼痛患者的阵痛机制涉及脊髓和脊髓以上多个中枢神经系统部位。
其具体阵痛机制包括：1拮抗外源性p物质，通过对中间神经元突触后抑制疼痛。
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。
必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。
《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。
《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。
一、慢性疼痛的定义：既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。
目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。
慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。
临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
二、慢性非癌痛处理的原则和方法1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。
功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。
有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。
WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。
三、强效阿片类药物的使用国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。
强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。
因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥用史；6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。
慢性非癌性疼痛的治疗
单剂用药后消除半衰期是16 h～17 h。 相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。
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恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等 症状均明显低于等效剂量吗啡。
２．禁忌证
哮喘、过敏、呼吸功能不全
３．用于CＮＣＰ的治疗 国外：532例NCCP病人，采用多瑞吉镇痛12个月
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（二）盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin) 。 美国 FDA于1997 年批准, 用于治疗需要服用数天
阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。
药理特点：
１. 口服生物利用度高（60~87%）; 2 . 双相释放双相吸收,38%即释，62％缓释，其吸
收半衰期分别为37min 和6.2h; 3. 口服后1h快速镇痛，给药后持续12h镇痛； 4 . 血药浓度稳定； 5. 止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。
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初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,8～12 h 后 达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。
初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是 47 %、88 %和94 %。
有效血药浓度一般可持续72 h。 芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %
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Milligan等（2001年）报道，301例应用多瑞吉治疗 的慢性非癌痛病人，药物滥用/依赖性的发生率为 1％,戒断综合征为3％。
国内张安生报道50例慢性非癌痛病人使用吗啡控 释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成瘾病 例。
迄今为止，强效阿片类药物长期治疗CNCP未 见出现严重的药物依赖性。
枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 １．临床药理 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
和躯体化 疾病 ， 致社会 适应能力 、 导 生活或 ／ 和工作 能 力 降低 ， 由此严重 影 响患者 的生活 质量 ｌ 。而 ８
动剂 ， 以 同时激 活 和阻断 阿片受体 。拮 抗剂则 是 可 阻断其他 药物分 子 和受体 的结合 ， 阻断其 他药物 的 阿片样作用 ， 纳洛酮和纳曲酮。喷他佐辛 、 如 布托啡
诺和纳布啡则是混合激动 一 拮抗 剂 ， 对不 同阿片受体 有不 同作用 。常见的剂型包 括透皮 贴剂 、 缓释片剂 、
痛治疗的费用 已经超过８ ０ ６ 亿美元 ｌ ６ 】 。
慢性 非癌性 疼痛 主要 包括 脊柱 源性疼 痛、 骨关 节炎 、 缺血性疼痛 、 内脏痛 、 神经病理 性疼痛和头痛 等。有关 慢性 疼痛 定义较 多 ， 目前 主要 的解 释是无 明确持续存在 的病理学变化而迁 延超过急性疾病 正
些 问题在癌痛 和姑息 治疗 中则很容易被医患双方所
中国 疼痛 医学 杂 志 Ｃ ｉｅ ｅＪ ｕ ｎ １ ｆＰ ｉ Ｍｅ ｉｉｅ ０ ２１ ． ２ ｈ ｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｏ ａｎ ｄｃｎ １ ． ｆ ２ ８
理解 和解决 ， 是对 于慢 性非癌 性疼 痛则成 为突 出 但 的伦理 和社会 问题 ｌ ］ 】 。另外 ， 治疗急 性疼 痛 的 ＇ 和 目的仅 仅是 控制疼 痛相 比， 慢性非 癌性 疼痛 的治疗 则 复杂得多 ， 这要涉及患者 的心理情 绪 、 疼痛 的性质 类型、 医生 的知识结 构和 临床能力 等 。尽管 争议不 断 ， 阿片类药 物由于其 良好 的镇痛 效果 ， 但 在慢性非 癌 性疼 痛 的治 疗 中越来越 被重视 ， 甚至 呈现爆 发式 增 长 。据报 道 ， 过９ ％ 的慢性 疼痛 患者 接受 过 阿 超 ０ 片类药 物 的治疗 ” 。在我 国， 国家 药监 局和卫 生部 也先后 发布 《 阿片类 药物治疗慢性 非癌痛使用指 强
阿片类镇痛药处方的临床实践指南建议(2023版)解读PPT课件
选择合适药物和剂量
根据患者的具体情况和需要，选择合适的 阿片类药物和剂量，避免过量使用或滥用 。
提供患者教育
向患者提供有关阿片类药物使用、不良反 应及预防措施的教育和指导，提高患者自 我管理能力。
发生不良反应时处理方案
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立即停药
一旦出现严重不良反应，应立 即停止使用阿片类药物，并通
促进合理用药
临床实践指南为医生在开具阿片类药 物处方时提供明确的指导和建议，有 助于提高处方的合理性和规范性。
推动医生更加合理地使用阿片类药物 ，减少不必要的用药和药物滥用现象 。
降低风险
通过规范阿片类药物的使用，降低患 者药物依赖和成瘾的风险，保障患者 安全。
2023版指南更新内容
强化风险评估
规范处方行为
处方监管政策解读
处方开具要求
医师应遵循安全、有效、经济的原则开具处方， 并注明临床诊断。
处方限量规定
对于某些特殊药品，如阿片类镇痛药，应严格控 制处方量，避免滥用。
处方保存要求
医疗机构应妥善保存处方，并建立处方点评制度 ，对不合理用药进行干预和改进。
提高处方质量建议
加强医师培训
提高医师对药物知识、 临床用药指南和处方规
妊娠期妇女用药风险评估
妊娠早期用药风险
在妊娠早期，阿片类镇痛药可能通过胎盘屏障进入胎儿体内，对 胎儿的发育造成不良影响，甚至可能导致流产或胎儿畸形。
妊娠中晚期用药风险
在妊娠中晚期，阿片类镇痛药可能导致胎儿宫内发育迟缓、新生儿 呼吸抑制等严重问题。
哺乳期妇女用药风险
阿片类镇痛药可能通过乳汁分泌，对哺乳期婴儿造成不良影响，如 呼吸抑制、成瘾性等。
处方审核流程规范
慢性非癌痛治疗原则和方法
１２．应建立治疗病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 四、美国疼痛组织关节炎疼痛处理原则 １．进行关节炎治疗之前必须对患者的疼痛情况和功能做综合性评价 ２．对于中至重度关节炎疼痛，应采用对乙酰氨基酚，该药副作用小、购买方便，而且价格低 廉，长期治疗带来的经济压力较小； ３．如果疼痛因骨关节炎和类风湿性关节炎引起，应用ＣＯＸ．２非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤＳ）。此 类药物镇痛作用强，而且胃肠道副作用小。若对乙酰氨基酚和ＣＯＸ一２治疗不能有效控制疼痛， 而且没有ＮＳＡＩＤＳ药物胃肠道副作用的危险因素，则考虑选用非选择性ＮＳＡＩＤＳ。ＣＯＸ．２药物价 格昂贵，因此可能某些患者更适合服用非特异ＮＳＡＩＤＳ，并联合应用治疗胃肠道反应的药物。 ４．对于ＣＯＸ．２和非特异ＮＳＡＩＤＳ药物疗效较差的重度关节炎疼痛患者，建议用阿片类药物如 羟考酮和吗啡治疗。 ５．绝大多数患者，包括肥胖者和老年人，如果药物治疗无效、功能严重受限无法活动，而且 没有手术禁忌症，应该手术治疗。建议在畸形和肌肉功能严重退化之前进行手术治疗。
（２）第二步采用弱阿片类药物； （３）最后为强阿片类药物。只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物； （４）辅助用药。包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）； （５）还可以辅助全身治疗（如局部麻醉阻滞和区域麻醉阻滞）。 三、非癌痛治疗的目标 非癌痛治疗的目标为：①缓解疼痛：②改善功能；③采用药物，但不增加严重副作用。对慢 性非癌痛患者采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛，还应使病人的功能得到改善。阿片类药 物是治疗中重度疼痛的常用药物。理想的阿片类镇痛药应具有下列条件：轻度刺激作用；副作用 轻；危险性小；中枢神经系统影响小。 对于阿片类药物用于非癌痛治疗虽然存在争议，但有关阿片类药物治疗慢性非癌痛的研究报 告表明，此种方法安全有效。作为整体治疗方案的一部分，按时给药可改善病人的生活质量，恢 复功能。在具有一定适应症的病人中，在知情同意的前提下，必要时可适当采用一些阿片类镇痛 药物，同时加强监测，避免错误用药，并及时防治药物不良反应。对药物滥用主观作用机制的研 究表明：长效阿片类镇痛药较少产生较高的血浆峰浓度，因此可减少病人“觅药”的中枢机制，较 少产生正反馈。越来越多的证据表明：长效阿片类镇痛药可提供有效的镇痛，改善心理和生理功 能。国外文献报道用药时间从１月至１５个月不等，甚至用药达数年（３－－一４年）。然而，临床上至 今尚无统一的用药规范或疼痛治疗指南，在如何安全合理用药方面尚存在不同的观点。 许多证据表明：不论慢性非癌痛的病因如何，都可以使用阿片类药物进行有效的治疗。尽管 阿片类药物治疗伤害性疼痛更有效，但有相当一部分神经源性疼痛的病人在接受这种治疗后症状 也得到明显缓解。因此，在其他治疗方法无效时，如果病人符合阿片类药物的适应症，则应予以 阿片类药物治疗。慢性非癌痛治疗时首选无创性的给药途径。 目前认为，癌痛和非癌痛治疗之间无明显区别。也就是说，ＷＨＯ三阶梯疼痛治疗方法也同 样适用于非癌痛病人。是否需要阿片类药物治疗取决予疼痛的程度以及病人对其他镇痛药的疗 效，而并非疼痛的原因。 阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的推荐使用方法 只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑采用阿片类药物治疗： １．药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证； ２．如考虑采用阿片类药物治疗，首诊医生应对疼痛病人用药处方负责； ３．在治疗前应取得病人同意，病人应该了解：使用后成瘾发生率较低；阿片类药物本身或合 并使用的其他镇静／催眠药可能会对认知功能有所影响；可能出现躯体依赖性（停药后可逐渐消 失）：母亲使用阿片类药物可能导致婴儿出生时的躯体依赖性； ４．按照三阶梯中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到部分缓解疼痛 的目的； ５．如果较小剂量阿片类药物未能达到部分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用 阿片类药物； ６．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，为此，阿片类药物治疗应与其他镇痛药和康
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用(最全版)
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。
常见的慢性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）和癌性疼痛。
其中慢性非癌性疼痛(chronic noncancerpain, CNCP)和慢性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。
对于多数癌症患者而言，其预期生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP 患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功能活动，提高患者的生活质量。
2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视的社会群体。
而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。
此外， CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。
换言之，CNCP在国内外都有较高发病率。
大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，因此需要多模式治疗。
CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、康复和心理治疗、介入治疗等。
其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之一。
目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应用。
有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者使用阿片类药物。
随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医师药物选择的范围也更加宽裕。
近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。
临床指南是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推广。
解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南
解读EAPC阿片类药物癌痛治疗指南∙发布日期：2012-05-30∙出处：∙作者：北京军区总医院李小梅∙对应指南：2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南2012-02-01 欧洲姑息治疗学会(EAPC,EuropeanAssociation for Palliative Care)∙解读下载：如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养的欧式快餐——务实而又精当。
当然，我们的目标是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见，就像EAPC 的同行们在起草和更新这一指南时一直秉承的那样。
癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管WHO 三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度，令编撰指南的专家们“非常吃惊”。
所以，EAPC新指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。
该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则，尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。
本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读，希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对我们的解读作出评论。
（刘端祺）第二阶梯阿片类药物应用推荐对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID）但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO第二阶梯药物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基础上提高镇痛效果。
此外，低剂量WHO第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物。
阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展
阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展——第二届亚太地区疼痛控制研讨会信息北京协和医院麻醉科黄宇光第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会于2001年1月26日至28日在澳大利亚悉尼召开。
来自23个国家的专家学者170余人参加了这次会议。
会议期间，来自美国、英国、澳大利亚、韩国、日本、中国等国家的25位学者分别就当今疼痛研究、疼痛治疗规范和用药合理性等进行了专题报告。
会议内容包括癌痛治疗和慢性非癌痛新概念的探讨,欧美国家应用镇痛药物尤其是盐酸羟考酮控释片治疗慢性非癌性疼痛的最新经验，以及疼痛诊断治疗指南的进一步规范和完善等。
此次大会呼吁进一步重视和加大疼痛治疗和药物使用的力度，提高疼痛治疗的水平和病人的生活质量，并且提出：消除疼痛是基本的人权（Pain relief is a basic human right）！一、慢性中度至严重疼痛的治疗：阿片类药物使用的合理性评价目前，阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结果，包括对疼痛治疗重视不够，缺乏疼痛治疗知识，药物控制法律过严以及对“成瘾性”的恐惧等。
但是，一些慢性疼痛病人对传统疗法（理疗，非阿片类药物）反应较差，生活质量受到严重影响，因此应加强这方面的镇痛治疗。
慢性疼痛治疗可以采用口服镇痛药，包括阿片类镇痛药如可待因、吗啡、羟考酮和盐酸二氢吗啡酮等。
必要时，在一定适应证的病人，得到知情同意的前提下，可采用阿片类镇痛药物，同时加强监测，并及时防治药物不良反应。
对疼痛病人和瘾君子而言，镇痛治疗的差异何在？来自美国的Heit医生本人是曾因车祸意外而遭受痛苦数载，坐轮椅，最终站立起来（至今仍配带支具）的医务人员，他结合自身体会和在镇痛用药方面的经验，对此专题进行了生动、可信的报告。
报告内容包括：（1）背角痛觉“上扬”（wind－up）现象及其机制，许多痛觉敏化尚未得到充分的镇痛治疗；（2）成瘾与躯体依赖，耐药以及慢性成瘾的概念和区别：对于中度至重度疼痛病人应采用长期阿片类药物治疗，因为这对改善病人的生存质量十分关键。
非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读PPT课件
如加巴喷丁、普瑞巴林等，通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。
作用机制与药理特点
NSAIDs主要通过抑制COX活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、镇痛作用。其药理特点为起效快 ，但长期使用可能增加胃肠道、心血管等不良反应风险。
抗抑郁药通过调节神经递质水平，改善疼痛相关的情绪障碍，提高患者对疼痛的耐受性。其药理特点为 起效较慢，但长期使用可显著改善患者生活质量。
介绍非阿片类镇痛药的种类、作用机 制、用药方法和注意事项，提高患者 对药物治疗的认知和依从性。
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疼痛评估与记录
教会患者如何自我评估疼痛程度，并 鼓励患者记录疼痛日记，以便医生更 好地了解病情和调整治疗方案。
心理干预在慢性疼痛治疗中的应用
认知行为疗法
通过改变患者的思维方式和行为习惯，减轻疼痛带来 的负面情绪，提高患者的生活质量。
抗癫痫药通过抑制神经元异常放电，减少神经递质释放，从而减轻疼痛。其药理特点为对特定类型的疼 痛如神经痛等具有显著疗效。
适应症与禁忌症
NSAIDs适用于轻度至中度疼痛，如头痛、关节痛、肌肉痛等。禁忌症包 括活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全等。
抗抑郁药适用于伴有情绪障碍的慢性疼痛患者。禁忌症包括严重心律失常 、急性心肌梗死等。
患者教育与自我管理
加强对患者的教育和指导，帮助患者了解疾病知识和自我管理方法 ，提高患者的治疗依从性和自我管理能力。
05
临床实践指南解读
诊断评估流程优化
疼痛病史采集
详细询问疼痛部位、性质、程度、持续时间 及伴随症状，了解疼痛对患者生活质量的影 响。
体格检查
针对疼痛部位进行详细的体格检查，评估疼痛相关 的肌肉紧张、关节活动度及神经功能。
非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南解读PPT课件
各类药物在治疗方案中地位和作用
非甾体抗炎药（NSAIDs）
作为一线治疗药物，主要用于轻度至中度疼痛的治疗，具有抗炎、 镇痛作用。
抗抑郁药
对于伴有抑郁症状的慢性疼痛患者，抗抑郁药可改善情绪状态，同 时提高镇痛效果。
抗癫痫药
通过抑制神经元的异常放电，减轻疼痛感觉，对某些类型的慢性疼 痛具有良好的治疗效果。
慢性疼痛病是一种常见的、严重影响 患者生活质量的疾病，全球范围内患 者数量庞大，且呈上升趋势。在中国 ，慢性疼痛病的发病率逐年上升，给 患者和社会带来了巨大的经济负担。
非阿片类镇痛药是慢性疼痛病治疗的 重要手段之一。然而，在实际应用中 ，非阿片类镇痛药的使用存在不规范 、不合理等问题，导致治疗效果不佳 ，甚至引发严重并发症。因此，制定 一部针对非阿片类镇痛药治疗慢性疼 痛病的指南具有重要意义。
综合上述评估结果，对患者治疗效果进行全面评价，为后续治 疗提供参考。
未来研究方向和挑战
个体化治疗方案研究
针对不同患者的疼痛特点和需求，开展个体化治 疗方案研究，提高治疗效果和患者满意度。
长期用药安全性研究
关注长期使用非阿片类镇痛药可能带来的潜在风 险，如肝肾功能损害、药物依赖等问题，加强相 关安全性研究。
效果评价指标体系建立与应用
疼痛缓解程度评估 生活质量改善评估 药物不良反应监测 治疗效果综合评价
采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）等主观评 估工具，定期评价患者疼痛缓解程度。
运用生活质量问卷等工具，评估患者治疗后生活质量改善情况 ，包括睡眠、情绪、日常活动等方面。
密切关注患者用药过程中的不良反应情况，及时记录并处理， 确保用药安全。
慢性疼痛病对患者生活质量影响
身体功能
老年慢性非癌痛药物治疗(1)
阿片类药物治疗慢性疼痛的误区： 1、对镇痛和成瘾等观念的误解 2、担心引起成瘾性、药物滥用 3、担心阿片类药物的流弊 4、担心政策、法规的干预
老年慢性非癌痛常见类型及病因
慢性骨骼肌肉痛
骨关节炎、慢性风湿性 骨关节炎、
疾病、颈椎病、腰椎间 慢性风湿性疾病、
强阿片类药物
按时给药，以功能改善、缓解疼痛为目的。 要重视用药物不良反应，并评估药物依赖性，平衡阿
片类药物及其他治疗的效果和潜在风险，出现不可耐 受的不良反应时应减量、轮替或停用阿片类药物 。 使用阿片类药物的患者疼痛程度应为中度到重度，没 有阿片类药物滥用史。患者须签署知情同意书。
阿片受体部分激动剂
老年慢性非癌痛药物治疗
一、概述
慢性非癌痛的定义：非肿瘤性疾病或损伤引起的持 续时间超过 1 个月的疼痛。
2000年后疼痛成为第五大生命体征。 患有慢性疼痛 的老年人由于功能受限、抑郁和焦虑，
导致其出现 社会交际能力降低、食欲下降和睡眠障 碍等，严重 影响生活质量，并增加治疗费用。
治疗误区
主要通过抑制环氧合酶 (COX) 活性，减少前列腺素的合 成发挥镇痛、抗炎等作用。
常见不良反应有消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾 毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应。
老年患者是使用NSAIDs 药物的高危人群，要考虑个体特 点、 服用疗程、药物剂量等因素，采用最低的有效剂量 和尽量短的疗程。
盘突出症、 脊柱退行 颈椎病、
性疾病、骨质疏松症等 腰椎间盘突出症、 脊柱退行性疾病、 骨质疏松症等
神经病理性疼痛
周围性： 带状疱疹后神经痛、糖
尿病性周围神 经病变、三 叉神经痛、根性神经病变等。
阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的应用
* 有足够的证据证实对治疗结果的影响，但证据的力度受入选研究数量、质量、样本量、 或研究结果一致性因素影响；可以推广到日常实践；或者成为治疗结果的间接证据
Pain Physician 2012; 15:S1-S66
Recommendations for the appropriat use of opioids for persistent
2009年APS/AAPM慢性非癌性疼痛临床治疗指南
• 对于中至重度慢性非癌性疼痛患者，当疼痛严重影响患者 的功能和生活质量，且潜在的治疗效益大于或可能大于潜 在风险时，可以尝试选择使用阿片类药物（强烈推荐，低 质量证据级别）
2012年ASIPP阿片类药物治疗慢性非癌性疼 痛临床治疗指南
• 使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的短期疗效的证据水平中等*，长期疗 效（>3个月）由于缺乏高质量临床研究而证据不足
分的治疗2
1.Pain Physician 2012; 15:S1-S66 2.黄宇光,罗爱伦.新型阿片类药物在慢性非癌性疼痛治疗中的应用与思考.中华麻醉学杂志.2001,21(12):755-756 3. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003;106:221-8.
• 西班牙：一项调查结果表明: 目前对慢性腰背疼痛的治疗仍 然不够充分, 524例患者中有29% 未能得到治疗, 18 % 被迫 休息, 仅有46%接受了药物治疗2
阿片类药物在癌痛治疗中的应用
阿片类药物在癌痛治疗中的应用目前，癌症的防治已成为世界范围内的医疗重点难题。
有研究表明，约40%一60%癌症患者在接受治疗时承受着不同程度的疼痛。
如何为癌症患者提供有效的镇痛治疗，对于癌症患者有着重要意义。
目前，主要用于癌痛治疗药物有三种：阿片类、非阿片类、辅助用药，本文主要对阿片类药物在癌痛治疗中的应用做简要分析。
1、阿片类药物在癌痛治疗中的作用与地位阿片类药物主要用于中、重度疼痛治疗，能缓解疼痛，产生幸福感，大剂量可导致木僵、昏迷和呼吸抑制，当前常见的阿片类药物有吗啡、可待因、盐酸哌替啶等。
在癌痛治疗中，阿片类药物主要用于第二和第三阶梯癌痛的治疗，其中第二阶梯癌痛治疗主要以弱阿片类为主，如可待因等，第三阶梯主要以强阿片类药物进行治疗，主要有吗啡。
目前，口服吗啡早已在我国的重度癌症疼痛治疗领域得到了深度普及。
近年来，中国每年消耗吗啡的数量已从不足20公斤增长至数百公斤，这其中尤以吗啡控释片最为常见。
吗啡控释片疗效明显，吸收较快，同时不良反应相对较轻，占吗啡应用总量90%以上。
此外，芬太尼也是用于治疗重度癌症疼痛的主要阿片类药物之一，芬太尼缓释透皮贴剂的镇痛作用更强、药效持续更久，对于皮肤的刺激也更轻微，因此在临床领域应用更广。
近年来，国家已不建议将盐酸哌替啶应用于慢性癌症疼痛的治疗中，主要由于其在体内的代谢物具有毒性，能够引发惊厥，长期使用容易在体内积累毒素。
实际上，盐酸哌替啶与吗啡使用量的比值已经成为衡量国家和地区镇痛技术水平的重要指标。
2 阿片类药物临床应用特点2.1 不良反应一般情况下，若阿片类药物严格依照规范使用，不存在药物滥用史，在治疗癌痛的过程中，患者极少会产生成瘾性。
这主要是因为在使用药物的过程中，患者体内会产生阿片的特殊受体，并散布于阿片类物质区域，对药物起到了有效的分散作用。
另外，药物的给药方式也能够直接影响成瘾性出现的几率，若直接静脉注射的给药容易造成血药浓度突然升高，容易引起成瘾。
关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用
关于阿片类药物在癌痛治疗中的地位及合理应用阿片类药物在癌痛治疗中占重要地位阿片类药物是古老的止痛药,也是迄今最有效的止痛药。
①对所有类型疼痛均有效;②器官毒性小,不良反应可控;③品种繁多,剂型多样;④多种给药途径。
当前临床常见的有吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因和羟考酮等。
针对癌痛的治疗,WHO于上世纪中期制定并在全世界倡导“三阶梯治疗方案”,将强阿片类的吗啡推荐为重度癌痛治疗的金标准药物。
吗啡控释片的特点是疗效显著,口服易吸收,不良反应较轻,控释片的作用时间可达12小时。
中国药学会统计数据显示,我国2004年吗啡控释片的销售额23 103 801元,占吗啡销售总量93.93%。
同属强阿片类的芬太尼也是治疗晚期癌痛的重要药物。
芬太尼缓释透皮贴剂符合WHO“无创给药”的治疗原则,适用于不能口服的患者,其镇痛强度是吗啡的50～100倍,药效可维持72小时以上,因分子量小、脂溶性高、对皮肤刺激小,目前在临床应用较多。
16城市医院市场,芬太尼贴剂的销售额占芬太尼的51.3%。
人工合成的强阿片类药物盐酸哌替啶,易在体内蓄积中毒,国家早已建议不用于慢性癌痛患者。
目前国际上衡量一个国家镇痛水平的指标即是吗啡和盐酸哌替啶的使用比例。
盐酸羟考酮控释片是羟考酮的新剂型,由于起效迅速、持久高效,已被广泛用于治疗癌痛。
是全球麻醉药品销售量增长较快的品种,市场潜力不可忽视。
阿片类药物的不良反应及辅助用药不良反应:根据临床实践,阿片类药物在规范化使用情况下,癌痛病人出现成瘾的现象极为罕见。
当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。
这些受体分散了进入体内的缓解疼痛的药物。
而没有疼痛的个体不存在这些特殊的受体,因此任何进入体内的阿片类物质大部分直接与脑内的受体结合,增加了成瘾的可能。
此外,成瘾的发生率与药物的给药方式有关,直接静脉注射使血药浓度突然增高,易导致成瘾。
在癌痛治疗中多采用阿片类药物的控释制剂口服,药物在胃肠道缓慢释放,使血药浓度在一定程度上保持恒定。
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2011美国老年医学会(AGS) 老年患者持续疼痛管理指南
对乙酰氨基酚仍然是老年轻度疼 痛的一线用药
在老年患者中，使用NSAIDs类 药物，不良反应风险加大
由于COX-2选择性抑制剂导致胃 肠道风险加大，在服用COX-2的 时候，老年人应同时服用一段时 间的质子泵抑制剂或其他胃肠道 保护剂
AGS. The Journal of Pain, Vol 12, No 3 (March), Suppl. 1, 2011: pp S14-S20
美国疼痛协会 ——美国疼痛医学会阿片类药物应用指导专家组
• 评估了长期应用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛 的证据 结论为对于经过仔细选择和监测的慢性 非癌性疼痛患者
• 长期应用阿片类药物是一种有效的疼痛治疗方法
Chou R, et al. J Pain 2009;10:113–130.
2009美国老年医学协会
强烈推荐中致 生活质量下降的患者，使用阿片 类药物治疗
14
2010 欧洲慢性骨关节炎治疗初级保健共识指引
2010 Consensus guideline for the primary care management of chronic osteoarthritic pain
阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的 应用现状及指南文献解读
上海交通大学医学院附属新华医院疼痛科
摘要
慢性非癌痛治疗现状 相关指南解读及专家意见 丁丙喏啡透皮贴剂临床应用体会
2
慢性非癌痛（CNCP)概述
• 慢性非癌性疼痛(慢性非癌痛）：指持续时间超过
3个月或超出预期的病理组织愈合期的非恶性肿瘤
引起的疼痛
• 常见的慢性非癌性疼痛：
关节痛、腰背痛、
带状疱疹后遗神经痛
复杂性区域性疼痛综合症（CRPS）
糖尿病神经病理性疼痛等
Turk DC, Wilson HD, Cahana A.Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet 2011; 377: 2226–35
2009年美国老年医学协会的老年患者持续性疼痛药物治 的指南建议,对于年龄≥75岁的老年患者：
- 非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂,需非常谨慎且仅用于高度 选择性的个体
- 伴有中到重度疼痛、疼痛相关功能障碍或生活质量下降的所有老 年患者,都应考虑使用阿片类药物治疗
AGS. J Am Geriatr Soc 2009;57:1331–1346.
7
摘要
慢性非癌痛治疗现状 相关指南解读及专家意见 丁丙喏啡透皮贴剂临床应用体会
8
慢性非癌性疼痛的治疗方法
• 药物治疗：
阿片类药物：作为二线或三线使用的阿片类类药物， 在临床特殊情况下，可考虑作为一线药物使用
NSAIDs 抗抑郁药物 抗惊厥药物 骨骼肌松驰剂 外用药物
• 物理、康复和心理治疗方法 • 介入治疗：神经阻滞、外科手术等 • 补充和替代医学（CAM）以及其他非药物治疗
2009澳大利亚非手术治疗髋关节和膝关节骨性关节炎指南
A级推荐 ——对乙酰氨基酚、弱阿片和强阿片类药物
B级推荐 ——口服NSAIDs类药物
并指出，对乙酰氨基酚的4g/天的最大用量，传统NSAIDs类药物使用的胃肠道毒性、
COX-2使用的心血管风险和阿片类药物需小剂量缓慢滴定的使用注意事项
11
2009 The Royal Australian College of General Practitioners, 1 Palmerston Crescent, South Melbourne, Vic 3205 Australia
3
慢性腰背痛的流行
• 慢性腰背痛悄然成为中国疾病谱／健康损失 第4位
• 巨大的经济 医疗资源 心理压力 • 巨大需求和挑战
YANG G.et al. Rapid health transition in China, 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015.
第一阶段：对乙酰氨基 酚是安全的，并且是骨 关节炎治疗的一线药物
第二阶段：如果对乙酰 氨基酚和/或局部制剂 不能足够的缓解疼痛， 考虑NSAIDs或者COX-II 抑制剂并考虑阿片类药 物或者丁丙喏啡透皮贴 剂
第三阶段：如果上述的 治疗无法提供足够的镇 痛，对于重度疼痛可考 虑使用阿片类口服或者 透皮贴剂——吗啡、羟 考酮、高剂量曲马多， 芬太尼或者丁丙喏啡透 皮贴剂
ncet 2011; 377: 2226–35 9
WGPM结论
• 支持限制使用NSAID/昔布类药物
• 治疗指南将不断更新
• 增加对有效并安全的镇痛药物的需求，特别是针对 特殊人群的药物
• 提倡多模式镇痛方法
• 尤其是针对中度疼痛联合使用阿片类药物+其它药物
Clin Rheumatol (2006) 25 (Suppl 1): S22–S29
关节炎是致残的头号原因
关节炎 背、脊柱
心血管 呼吸系统
聋哑
4.7% 4.4%
7.8%
17.5% 16.5%
四肢僵直
4.2%
精神因素
3.7%
糖尿病
3.4%
失明
3.3%
卒中
2.8%
% 总致残数
024
6 8 10 12
14 16
18
必需重视对骨关节炎的诊疗
患者和医生对RA病情活动的认识存在差异
• 研究者选取门诊应用甲氨蝶呤初始治 疗的646例RA患者
• 通过量化的患者整体评价（PGA）和评 估人员整体评价（EGA）进行分析
谁关注疼痛？
Radner SP,et al. Arthritis Rheum 2012; 649 :2814-23
缺乏对阿片类药物的认识
• 阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结 果 包括对—— 1 疼痛治疗重视不够 2 缺乏疼痛治疗知识 3 药物控制法律过严 4 对“成瘾性”的恐惧
15
2011墨西哥下腰痛治疗临床指南
Uria Guevara-López. et al.. Cir Cir 2011;79:264-279
强调,当对乙酰氨基酚镇痛效果 不足的时，NSAIDs或者COX-2 选择性抑制剂应与质子泵抑制 剂短时间（5-7天）同用，并尽 可能减小剂量