江苏省病历书写规范病案首页培训

二、诊疗信息
4.入院病情 ①有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确为“乳腺癌”，术后经病理
检查亦诊断为乳腺癌。
二、诊疗信息
4.入院病情 ②临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，
或入院时该诊断为可疑诊断。
患者因乳腺癌？入院治疗，因缺少病理结果，肿 物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌。
病案首页填写要求
XXXX人民医院 医务科
病案首页填写总的原则
1.病人基本情况
2.诊疗信息
2.诊疗信息
2.财务数据及管理项目
一、病人基本情况容易出现的问题
1.新生儿体重
从出生到28天为新生儿期
一、病人基本情况容易出现的问题
1.新生儿体重
产妇病历应当新填生写儿期住院的患者
一、病人基本情况容易出现的问题
二、诊疗信息
4.入院病情 ③情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
乙肝的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期。因患 者入院时处于窗口期或者潜伏期，入院时未能考
虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
二、诊疗信息
4.入院病情 ④无：在住院期间新发生的，入院时明确无wk.baidu.com应本出院
诊断的诊断条目。
患者出现围手术期心肌梗死。 住院期间复查电解质紊乱。
2.地址
二、诊疗信息
1.门急诊诊断
定义：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的门（急）诊诊断。
二、诊疗信息
2.出院诊断 定义：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检
查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊 断等综合分析得出的最终诊断。
二、诊疗信息
1.主要诊断只可填写一个疾病
除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症和合并症
二、诊疗信息
3.手术及操作编码： 目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操 作编码。
风险最大、难度最高、花 费最多的手术和操作
二、诊疗信息
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择的要求很高，因为 在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要 诊断选择正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而 决定了医保结算。
二、诊疗信息
5.离院方式：
①医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按 照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
二、诊疗信息
5.离院方式 ②医嘱转院（代码为2）：如果接收患者的医疗机构明 确，需要填写转入医疗机构的名称。
③医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写转入 社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。
二、诊疗信息
4.离院方式
④非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求 而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者处于个人原因要求出院，此种出院并非由医务 人员根据患者病情决定，属于非医嘱出院。
二、诊疗信息
5.离院方式
⑤死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。
⑥其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的 其他情况。
二、诊疗信息
6.是否有出院31天内再住院计划：
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的 再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的， 如：明确分期的手术。
三、财务数据及管理项目
主要诊断的诊疗转归
治愈：
症状消失，功能 完全恢复或功能 只受到轻微的损 害
好转：
症状减轻，功能 有所改善
未愈：
病情无明显变化 或恶化
主要诊断
出 院 诊 断
其他诊断
2.对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住 院时间最长的疾病。外科的主要诊断：患者住院 接受手术进行治疗的疾病。
3.选择特异性的特指疾病，指明疾病的具体情况
4.经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使 用症状诊断，应将症状与病因合并书写
5.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随 疾病。如确无主要并发症或伴随疾病？？
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组。
诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类获得的，是 DRGs分组的重要依据。
二、诊疗信息
例一 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——DRG F60B, 价格2900€ 例二 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——DRG F60A, 价格4400€ 例三 ——主要诊断I21.1 心肌梗塞 ——其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——操作PCI术，心脏导管 ——DRG F24A, 价格7800€ ——额外的机械通气10天，总价格18300€