1-颅内动脉狭窄治疗策略

颅内动脉狭窄治疗方法
EDAS：脑硬脑膜颞浅动脉血管融通术
抗栓治疗
危险因素管理
血管内介入治疗
EDAS
9
SAMMPRIS之前的抗栓药物相关研究
WASID研究1
症状性颅内动脉狭窄药物治疗 的 里程碑式研究 ，首次明确对 于症状性颅内动脉狭窄患者： 抗血小板药物治疗优于抗凝药 ， 即阿司匹林优于华法林
TOSS II研究3
1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011; 365(11): 13 993-1003. 2. Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914): 333-41.
SAMMPRIS亚组分析未发现支架置入治疗更获益的 亚组人群
CTA
•更安全、费用更低，但精度不确定 •很可能是检测≥50%狭窄ICAS的最准确方法，具有高敏感性和特异性 •能显示狭窄的程度，但不能显示动脉壁，无法识别轻度但症状性的动粥斑块
高分辨率MRI
•更安全、费用更低，但精度不确定 •可显示动脉壁，可能识别既往腔内成像所不能发现的ICAS
8
Curr Treat Options Cardio Med (2015) 17: 9
2011年SAMMPRIS研究
研究设计 • 一项多中心、随机、对照研究（美国：50个中心）
• • n=451 年龄：30~80岁 支架置入术＋药物治疗组 （n=224） 主要复合终点事件 • 入组30天内卒中或死亡、血 运重建后30天内卒中或死 亡、31天至随访结束的缺血 性卒中2
1：1
预期随访1-3年 （平均32.4个月）
12 333-41. 1. Chimowitz MI, et al. N Engl J Med. 2011; 365(11): 993-1003. 2. Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914): 3. Chimowitz MI, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011; 20(4): 357-68.
SAMMPRIS研究是在WASID研究后开展的又一项大型研究， 与WASID研究相比，SAMMPRIS研究为我们带来了更多的启
示……
15
WASID研究事后分析提示：危险因素严格管理对症 状性颅内动脉狭窄患者可能获益更多
多变量分析： 高血压和异常血脂会显著增加症状性颅内动脉狭窄患者卒中、心梗及血管性死亡发生风险
颅内动脉狭窄治疗进展
内容提要
颅内动脉狭窄与卒中 颅内动脉狭窄的诊断和治疗
双联vs 单药抗血小板治疗方案
血管内介入治疗的反思和发展
2
颅内外动脉狭窄的分布特点
Severe atherosclerotic disease
Race
Chinese
Intracranial A. 33%–50%
Carotid A.
SAMMPRIS研究：药物治疗组 任何大出血事件发生率显著低于支架置入组
支架置入组
14% 任何大出血事件发生率（%） 12% 10% 8%
药物治疗组
P=0.0009 13.1% 13.0%
9.8%
8.0%
6%
4% 2% 0% 30天
1
2.4%
0.9%
1年
2
3.5%
4.0%
2年
2
总体
2
（中位随访时间32.4个月）
12.3%-19%
Aortic arch
25.8%
1. 2. 3. 4. 5. 1. 2.
Refs.
Huang YN. Neurology. 1997 Leung SY. Stroke. 1993 Wong KS. Stroke. 2000 Zhao H. Eur J Radiol. 2013 Guo Y. Chin Med J (Engl). 2003 Gorelick PB. Stroke, 2008 Kim YD. Yonsei Medical Journal, 2010 3. Ko Y. J Neurol. 2010 Gorelick PB. Stroke, 2008 Suwanwela NC. Neuroepidemiology, 2003 1. Sacco RL. Stroke. 1995 2. Wityk RJ. Stroke. 1996 3. Russo C. Stroke. 2009 4. Di Tullio MR. Circulation. 2009 5. Di Tullio MR. JACC. 2009 1. Mattioni A. Neurol Sci. 2013 2. Guidoux C. Atherosclerosis. 2013 3. Mechtouff L. AJNR. 2013 4. ECST group. Lancet. 1991
阿司匹林 + 氯吡格雷预防症 状性颅内动脉狭窄进展与阿 司匹林+西洛他唑相当
2005
2011
2013
TOSS I研究2
阿司匹林+西洛他唑预防 症状性颅内动脉狭窄进展 显著优于阿司匹林单药
CLAIR研究亚组4
阿司匹林+氯吡格雷降低颅 内动脉狭窄患者微栓子阳性 率显著优于阿司匹林单药
TOSS I/II研究及CLAIR研究是颅内动脉狭窄药物治疗探索性研究，提示双联抗血小板治疗较阿司匹 林单药治疗有获益，且未显著增加出血事件。但主要终点事件均为影像学终点，非临床终点事件
• 该亚组分析入组的451例患 者中，强化药物治疗组227 例，PTAS组224例 亚组情况
年龄 狭窄部位 及程度 种族
• 在大部分亚组分析中PTAS
组2年事件发生率高于强化 药物治疗组，所有亚组分析
脂代谢 紊乱
性别
抗栓治疗、 质子泵抑制剂 治疗 糖尿病
低灌注
组间均无差异
陈旧梗死
高血压
14
Stroke. 2015 Nov;46(11):3282-4
Wang Y,et al.Stroke. 2014 Mar;45(3):663-9.
颅内动脉狭窄患者卒中复发率高于 非颅内动脉狭窄患者，随狭窄程度增加而升高
中国颅内动脉狭窄或闭塞性研究（CICAS）
7%
6%
1年卒中复发率（%）
5.99%
1年卒中复发率（%）
8% 6% 4% 2% 3.82% 5.16%
因此，SAMMPRIS较WASID研究 采取了更为严格的危险因素管理模式
SAMMPRIS 研究1
• 危险因素管理团队： −神经科医生、协调者、INTER×VENT生活方式教练 −神经科医生与协调者合作对主要危险因素进行控制， 并与其他研究外的医生合作控制次要危险因素；生活 方式教练推荐并强化具体的健康生活行为 临床终点的评估：2个独立的神经科医生 更为明确的危险因素控制目标和方案： 主要危险因素 −血压 SBP < 140 mmHg (糖尿病< 130 mm Hg) −LDL-C < 70mg/dL 次要危险因素 非HDLs< 100mg/dL，HbA1c<7.0%，戒烟，控制体 重，每周进行中等强度锻炼至少30分钟 抗血小板治疗 阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d （治疗90天）
中国颅内动脉狭窄或闭塞性研究（CICAS）
40% 37.5%
46.6%
30%
患病率（%）
20%
10%
9.1% 4.9%
0%
颅内动脉狭窄
颅内+颅外动脉狭窄
颅外动脉狭窄
CICAS是一项前瞻性、多中心的队列研究，纳入2007.10-2009.6期间在全国22家医院急性缺血性卒中/TIA 症状发生7日内的患 者2864例。对全部患者进行磁共振血管造影（MRA）检查，随访时间1年。 颅内动脉狭窄定义为MRA检测血管直径至少减少50%。 4
2005
SAMMPRIS自膨式支架 （Stryker Neurovascular） 成为第一个获FDA批准用于 治疗颅内动脉狭窄 （50~99%）的支架
2007
2011
2012
2015
SAMMPRIS 研 究 提 前终止： PTAS 组卒 中、死亡风险显著 高于药物治疗组 (14.7%对5.8%)3
P=0.0009
2.00
1.50 HR值
1.79
P=0.048
1.44
1.00
0.50
0.00
SBP ≥ 140mmHg vs. SBP <140mmHg
胆固醇 ≥ 200mg/dL vs. 胆固醇<200mg/dL
16
Chaturvedi S, et al. Neurology. 2007; 69(22): 2063-8.
•
入组前 30 天内发生 TIA或非
致残性卒中，血管造影确诊 颅内大动脉直径狭窄为 70%~99%1-2
药物治疗组 （n=227）
两组药物治疗方案相同，包括2-3： • 阿司匹林 325mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗90天 危险因素管理： • 主要危险因素：血压 SBP＜140mmHg (糖尿病<130mmHg) ，LDL-C ＜70mg/dL • 次要危险因素：HbA1c＜7%，非HDL-C＜100mg/dl，戒烟、控制体重（BMI＜25kg/m2）、运动（每周至少进行 中等强度锻炼30分钟） 术者及支架选择：该研究中支架使用wingspan支架，PTAS由神经介入医生完成，需具备连续20例血管成形术和支架 置入术经验，且至少3例使用wingspan支架系统
Koreans
Singapore Thailand US Whites
56.3%–26.4%
47.9% 47% 8%–10%
12.2%
NR 49% 11%–33%
38%
-19.6%–40.8%
Europeans
34.5 %
30.9%
14%-47.6%
3
2014年中国CICAS研究： 46.6%的缺血性卒中/TIA合并有颅内动脉狭窄
7.27%
5% 4% 3% 2% 3.27%
1%
0%
颅内动脉狭窄患者 非颅内动脉狭窄患者
0%
50-69% 70-99% 血管闭塞
5
Wang Y,et al.Stroke. 2014 Mar;45(3):663-9.
颅内动脉狭窄导致卒中的机制
50 颅内动脉狭窄发生机制（％） 40 30 21 20 10 19 13 46
VISSIT研究：药物治 疗组主要疗效终点事 件发生率显著低于支 架置入组（36.2%对 15.1%）4
11
1. Stroke. 2007;38:881–7. 2. Neurology. 2008;70:1518–24. 3. N Engl J Med. 2011;365:993–1003. 4. J Stroke Cerebrovasc Dis.
1. N Engl J Med. 2005;352:1305–16. 2. Stroke. 2005;36(4):782-786. 3. Stroke. 2011;42(10):2883-90 4. Lancet Neurol. 2010;9:489–97.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血管内介入治疗相关研究
美国Wingspan注册研 究1和NIH Wingspan注 册研究2：手术成功率高 （96.7%~98.8%），术 后30天卒中发生率低 （6%~9%） 鉴于SAMMPRIS研究结果， FDA缩小Wingspan支架适应 证，仅用于颅内动脉狭窄为 70~99%、药物治疗失败后发 生2次或2次以上卒中者，卒中 发生7天以上
ICAS诊断方法：
TCD超声
TCD超声
常规脑血管造影
•ICAS狭窄程度定量的金标准
MRA CTA 常规脑血管造影 高分辨率MRI
•更安全、费用更低，但精度不确定 •可准确排除ICAS，但对于ICAS诊断或判断狭窄严重度的特异性不强
MRA
•更安全、费用更低，但精度不确定 •可准确排除ICAS，但对于ICAS诊断或判断狭窄严重度的特异性不强 •能显示狭窄的程度，但不能显示动脉壁，无法识别轻度但症状性的动粥斑块
WASID 研究2 危险因素评估和管理： 神经科医生和患者主治医生 依据指南进行危险因素管理
• • •
•
•
抗血小板治疗 阿司匹林 650mg bid，若患者伴有胃灼热 或消化不良，阿司匹林可减少至最小剂量 325mg/d
17 1.Circ Cardopvasc Qual Outcomes 2012;5(5):e51-60 2. Neuroepidemiology. 2003 Mar-Apr;22(2):106-17.
1
0
6 Cerebrovascular Diseases, 2014, 37, 417– 422.
Annals of Neurology, 2002, 52, 74–81.
内容提要
颅内动脉狭窄与卒中 颅内动脉狭窄的诊断和治疗
双联vs 单药抗血小板治疗方案
血管内介入治疗的反思和发展
7
颅内动脉狭窄的诊断方法