”绿色通道”申请审批表(1)
医院绿色通道审批表(费用申请)
医院绿色通道审批表（费用申请）
备注：请填写完整，否则不予审批填报时间：年月日
病人基本信息姓名：性别：年龄：岁身份证号码：
科别：住院号：住院时间：年月日至年月日住址：电话：
联系人姓名：关系：联系人电话：
来院方式：□家属护送□110 □120 □步行来院□交警□其它:
欠费原因：□ 1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人；
□ 2、无法确定身份（如残障且无人陪同）；
□ 3、流浪乞讨的无主危重病人；
□ 4、突然患急症急需救治，暂时联系不上家属的患者；
□ 5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员；
□ 6、其它: （符合事项，√）初步诊断：
目前需再担保金额：元经管医师：科主任/主诊医师：
患者目前情况：□危重□痊愈□好转□未愈□稳定□其他__________
费用申请（医务部或行政值班人员填写）：
担保押金元( 万仟佰拾元整) 行政值班人员签名：日期：
财务科长：日期：
住院处负责人：
日期：
住院处办理人员：
日期：
注：本表原件交住院收费处，另复印两份，财务科及医务科各保存一份。
新生绿色通道登记审批表
姓名
性别
出生年月
系、专业、班级
学号
身份证号
家庭地址
是否来自灾区
邮政编码
家庭联系电话
家庭人均年收入
是否已申请生源地贷款
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
拟缴费
缓缴费
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。
承诺人（签字）：
系部意见（签字盖章）
日期：
学院意见
日期：
拟缴费
缓缴费
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。
承诺人（签字）：
系部意见（签字盖章）
日期：
学院意见
日期：
此表分上、下两联，系、学院各留存一联
·····················
新生“绿色通道”登记审批表（存根）
单位：元
姓名
性别
出生年月
系、专业、班级
学号
身份证号
家庭地址
是否来自灾区
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
是否已申请生源地贷款
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
汉江师范学院新生入学绿色通道登记审批表
（签章）：
日期：年月日
学生资助中心意见：
日期：年月日
汉江师范学院新生入学“绿色通道”登记审批表
姓名
性别
出生年月
院系、专业、班级
家庭地址（详细到村）
邮政编码
身份证号
是否来自灾区
个人联系电话
家庭联系电话
家庭人均年收入（元）
是否已申请
生源地助学贷款
家庭
人口
是否单亲
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
汉江师范学院新生入学“绿色通道”登记审批表
姓名
性别
出生年月
院系、专业、班级
家庭地址（详细到村）
邮政编码
身份证号
是否来自灾区
个人联系电话
家庭联系电话
家庭人均年收入（元）是否已申请生源地学贷款家庭人口
是否单亲
学费及住宿费
代收费
费用合计
是否附申请材料
拟缴费
缓缴费
家庭特殊困难简述
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。承诺人（签字）：
拟缴费
缓缴费
家庭特殊困难简述
学生诚信承诺
我所提供“绿色通道”证明材料真实可靠。承诺人（签字）：
教学系意见：
（签章）：
日期：年月日
学生资助中心意见：
日期：年月日
此表分上、下两联，学生通过审批后持下联注册、缴费，然后将表交教学系，教学系要指派专人保管、整理、归档。
XX建筑职业技术学院“绿色通道”申请表
XX建筑职业技术学院“绿色通道”申请表
（第一联：学校留存）
如学生未履行承诺、及时缴费，将影响到各类奖助学金申请和发放。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
“绿色通道”通知单（第二联：此联请交学院留存）
：
同意你单位级学生（学号：）通过“绿色通道”办理入学报到手续，请为其办理相关入学手续。
学生应在202X年年底前通过助学贷款（）或自筹经费途径（）补缴学费。
如学生未履行承诺、及时缴费，将影响到各类奖助学金申请和发放。
学生资助管理中心
202X年月日……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
“绿色通道”通知单（第三联：学生本人留存）
经审核，同意级学生（学号：）通过“绿色通道”办理入学报到手续，特此证明。
入学后相关费用应按本人承诺，在202X年年底前通过助学贷款（）或自筹经费途径（）补缴学费。
学生资助管理中心
202X年月日
— 1 —。
新生绿色通道申请审批表
家长签名：
20年月 日
院（部）
意见
同意该学生缓交学费元。
负责人签字：
公章：
20年月 日
学校审批
意 见
同意该学生缓交学费元。
签章：
20年月 日
填表说明：1.申请人须如实填写相关内容。
2.申请人将相关证明材料交所在院部留存。
3.此表财务处、校资助中心、院部各留存一份。
新生缓交学费情况统计
院（部）名称：
姓 名
班 级
性别
民族
户口所在地
应交金额
实交金额
缓交额
缓交时间
备注
合计
特困家庭新生缓缴学费申请审批表
姓 名
性 别
出生年月
院部
班 级
民 族
家庭地址
邮 编
政治面貌
家
庭
主
要
成
员
姓 名
称 谓
工作单位
政治面貌
职 务
家庭收入
人均年收入 元
已接受资助
情 况
资 助 单 位 名 称
资助金额（元）
政府：
亲友：
其他：
经济困难
原 因
申请人及家长承诺
本人本学年应交总金额元。其中，学费元，住宿费元，其它费用元。因家庭经济特别困难，本次实际能交纳元，（其中费元，费元），特申请缓交元，保证在年月日前足额补交。
新生绿色通道审批表
学号
班级
姓名
家庭详细地址
联系
电话
申请“绿色通道”原因（在相符的原因上打“√”，有其它原因的需文字说明）
烈士子女（）；孤儿（）；父、母身体残疾（）；父、母下岗（）；父、母单位效益不好（）；家住农村且生活艰苦（）；自然灾害（）；领取最低生活保证金家庭（）；单亲家庭（）；来自灾区（）；
学生处பைடு நூலகம்
年月日
注：此联由学生所在教学院（系）留存。
新生“绿色通道”通知单
计财处：
经研究决定，同意班，新生（学号：）缓交学费、住宿费，特此通知。
学生处
年月日
注：此联由计财处留存。
少数民族（）。
其它原因：
申请人签字：
年月日
教学院（系）
意见
该生有（无）符合条件的困难证明，经研究决定同意该生缓交学费、住宿费。
领导签字（公章）：
年月日
学生处
意见
经研究决定同意（不同意）该生缓交学费、住宿费。
领导签字（公章）：
年月日
注：此联由学生处留存。
新生“绿色通道”通知单
：
经研究决定，同意为该学院（系）班，新生（学号：）办理“绿色通道”手续，特此通知。
茂名职业技术学院新生绿色通道审批表
年月日
家长意见
家长签名：
年月日
年级意见
辅导员签名：
年月日
系（部）意见
负责人签名（盖章）：
年月日
学生处意见
负责人签名（盖章）：
年月日
学校审批
注：1、申请表须附上乡镇（街道办）及以上政府民政部门出具的困难证明复印件。
2、本表一式三份，学生处、系、财务科各存一份。
茂名职业技术学院新生绿色通道审批表
系别
专业班别
宿舍
栋号
姓名
性别
本人联系电话
生源地
家庭联系人姓名
家庭联系电话（固定电话）
家庭详细住址
申请缓交学费金额（元）
申请缓交教育费原因及还款计划
缓交学费原因：
还款计划：
所欠教育费拟解决办法
1、申请国家助学贷款；2、其他
申请人承诺
本人保证以上填写内容真实无误，并将严格遵守学院学生教育收费有关规定，严格执行本人的还款计划。
医院绿色通道审批单
患者姓名：性别：年龄：
住址：
联系电话：身份证：
联系人姓名：性别：年龄：
住址：
联系电话：身份证：
就诊日期：初步诊断：
开通绿色通道原因：
有效期：年月日时分至月日时分
科主任（接诊医生）签字：领导批示：
年月日
医院“绿色通道”审批单
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住址
患者身份证号
联系人
姓名
与患者关系
电话号码
来院时间
年 月 日
时 分
来院方式： 家属 110 120 122 其它
事发地点
车号 警号 部门
临床诊断
首诊科室 医师 护士
病情摘要
绿色通医嘱
1.一般治疗项目（附费用通知单）
2.辅助检查项目
3.处方号
患者去向： 留观 住院 出院 转院 住院科室
记录人：记录时间：年 月 日 时 分
绿色通道申请表
绿色通道申请表站名：编号：
填表说明
1．表头：站名应写明出口收费站站名，编号规则：XX-XXX 00 000000 000（营运分中心大写字母-收费站大写字母出口车道编号年月日序号，如：贵阳中心贵阳北站出口3道2017年9月1日放行的第5辆绿通车辆编号为：GY-GYB0317*******）。
2．申请人填写部分：按照空缺处分别填写申请绿通的车牌、货物、车货总重、申请人姓名、日期。
3．收费站收费员填写部分：填写收费员姓名、工号，依据车道软件信息填写入口站名、出口站车道、车型、车轴、车货总重及减免金额。
4．收费站绿通检查员（透视检测设备检查员）填写部分：以“√”项方式记录检查方式（照相、录像、透视），照相的需填写相片张数，录像的需填写录像时长，透视的需填写透视结果（例：是否正常），稽查人签字（两名）、落日期。
5．高速公路经营单位稽核员填写部分：根据核实情况“√”项选择范本内容，稽核员签字、落日期（职责：后台审核）。
6．备注：无特殊情况可不填写，未在稽核软件上填报绿通车辆信息的写明原因，如经检查员核查出非绿通补费的需填写补费情况，经稽核员核查出不符合“绿通政策”的需填写具体检查员补费情况，经核查存在假冒绿通情况的需填写移交高速公路管理机构情况，其他特殊情况如实填写。
医院“绿色通道”审批表
患者姓名 性别： 年龄： 联系电话：
住址： 身份证号码：
联系人： 性别： 年龄： 联系电话：
住址： 身份证号码：
就诊日期：
初步诊断：
开通绿色通道原因：1．呼吸心跳骤停、休克、昏迷、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭等所导致的生命垂危者。
2．无家属陪同且需立即进行急诊急救处理的伤病员。
3．无法确定身份(如“无”人员等)且需立即进行急诊急救处理的伤病员。
4．其他应当进入“绿色通道”的特殊情况。
主诊医师签名：
年 月 日 时 分
审核意见
主任/护士长签名：
年 月 日 时 分
医务科（院总值班）审批意见
医务科/总值班签名:
年 月 日 时 分
注:本表一式4联,第一联急诊科存根,第二联住院科室收费记账依据，第三联收费处结算依据,第4联医务科存档。
新生入学绿色通道申请表
年 月 日
院系意见：
审批人（签章）：
年 月 日
学生资助管理中心意见：
审批人（签章）：
年 月 日
注：本表一式两份，学生资助管理中心、院系各留存一份
新生入学“绿色通道”申请表
姓名
性别
民族
院系
专业
家庭总人口
家庭人均月收入
家庭省市
家庭情况（勾选）
□孤儿 □单亲家庭 □离异家庭 □健全家庭
已缴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ费用项目及金额
申请缓交费用项目及金额
本人在入学时应缴学费元，住宿费元、书费元，因家庭经济困难等原因，不能在入学时缴齐相关费用，现申请缓交费用
元，本人承诺将通过（助学贷款、国家助学金、其他）等方式尽快缴齐所欠费用，请求批准。
申请使用绿色通道登记表
申请使用“绿色通道”登记表
申请人性别出生日期
事由
□新生儿姓名父亲姓名
出生日期母亲姓名
*新生儿指1岁以内、第一次办理护照的小孩。
凭出生证明办理。
出生证明上需注明父母双方姓名。
□就医*需提交医院诊断书、住院证明或其他证明性材料。
□探病亲人姓名与申请人关系
*需提交生病亲人诊断书、住院证明或其他证明性材料，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□奔丧过世亲人姓名与申请人关系
*需提交过世亲人死亡证明，以及申请人与该亲人的亲属关系证明。
□其他
取证单号：
前台接案人员签字领导审批签字
申请人签字：年月日。
家庭经济困难学生“绿色通道”入学申请审批表
姓名
学院
专业名称
学号
详细
家庭住址
邮编
家庭联系
电话
高中
毕业学校
高中班
主任姓名
高中班
主任电话
家庭
主要
赡养
成员
情况
姓名
关系
从事工作
收入情况
身体状况
家庭主要经济来源
及人均年收入
家庭经济困难原因
目前筹措学费住宿费情况
学费筹措计划
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应意见
注意：班主任须复核学生家庭经济情况，复核学生是否符合家庭经济困难学生“绿色通道”入学申请条件，并提出意见。
班主任签字：年月日
学院意见
负责人签字：年月日
一式二份，所在学院和学生本人各留存一份。
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学院:专业班级:学号:
基本
信息
姓名
性别
出生年月
民族
生源地
手机号家庭Fra bibliotek信息家庭地址
邮编
联系人
联系电话
是否已办理了生源地信用助学贷款
是
否
如未办生源地贷款，是否计划办理校园地国家助学贷款
是
否
是否需要勤工助学岗位
是
否
申请理由:
本人在入学时应缴学费元、住宿费元，由于
原因，不能在入学时缴齐相关费用，现申请缓交费用元，本人承诺将通过助学贷款等方式尽快缴齐所欠费用，请批准。
申请人：
年 月 日
辅导员
意 见
签 名:年 月 日
学 院
意 见
签章:
签 名: 年 月 日
学工处
审 批
意 见
签章:
签 名:年 月 日
财务处
审 批
意 见
签章:
签 名:年 月 日
注：1.此表一式一份，审批后财务处和学生工作处共用一份；
2.此表仅限于校内有效，正式贷款申请表由银行发放审批；
3.已正常缴纳学费的新生，无论是否计划办理助学贷款，均不需办理“绿色通道”手续。