医院信息化解决方案-电子病历解决方案

医院信息化解决方案-电子病历解决方案

医院信息化解决方案-电子病历解决方案

电子病历（Computerized Patient Record 或Electronic Medical Record, 简称CPR或EMR），是指将传统的纸质病历完全电子化，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务；同时可以连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。

实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。

电子病历的实现，需要对医院信息系统（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。电子病历是属于医院信息化水平的高级阶段，在基本的医院信息管理系统、临床信息系统，医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。

电子病历之优点

1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。

2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。

3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。

4、提升病人照护品质之重要参考资料。

电子健康档案

电子健康档案（Electronic Health Record,EHR）就是将所有与病人相关的信息进行集成和整合，它包括病人在医院里的就诊病历、个人录入的健康信息、医疗消费及保险支付情况、社区保健、理疗护理、个人的运动饮食习惯等完整的医疗健康信息。

电子健康档案打破了“以医院为中心”建立电子病历的概念，以医疗保健体系中各个应用、机构为基础，实现“以人为本”的保健和

医疗信息的整合和共享。

电子病历现状

对于电子病历的研究和使用，国内目前的基本状况是：实践落后于理论，管理落后于技术。

医疗工作不仅专业性强，而且业务流程十分繁琐。信息化工作亦然。与其他行业相比较，医疗信息化本身的复杂程度首屈一指。而电子病历又是医院信息系统中的顶峰，是王冠上的宝石。

电子病历前景

对于电子病历的前景，我们可以这样预测：道路是曲折的，前途是光明的，时间是漫长的。

卫生部信息化工作领导小组办公室副主任表示，电子健康已列入国家中长期科技发展规划之中，是“十一五”期间我国卫生信息化发展的主要目标之一。

据了解，作为国家中长期科技发展规划建设中“基于下一代信息网络的现代服务体系”重大专项，电子健康得到了“十五”攻关经费支持，开展了对电子病历、疾病监测、数字化医院和计划生育生殖健康技术服务远程专业培训、不良反应报告等课题的研究，并拟将医院数字化和电子健康档案列入“十一五”国家“863”计划。

国家“863”项目数字医疗核心装备与关键技术课题组组长吴祈耀教授指出，电子健康以建立跨机构、跨部门、跨地域、跨所有制甚至跨国境的终生电子病历和电子健康档案为核心内容，是国民健康服务、管理、保障和相关科学研究的平台，将为满足人们个性化的健康服务需求提供必备的基础性技术与知识条件。

电子病历是国际上一个研究应用热点，经专利文献的检索与收集发现涉及电子病历“Electronic Medical Record”的国外专利文件共有70多篇，集中在上世纪90年代以后，多为美国专利、日本专利，检索发现涉及“电子病历”的中国专利文件不足十篇。

电子病历意义

1．实时监控功能，能够较好地解决病人记录内容缺项和不及时记录的问题。系统对24项规定时限和19项内容实时监控，一方面提醒

医生哪些该写的记录还没写，还有多长时间到达规定

的书写时间；另一方面把监控质量作为评价医生个人和科室医疗质量的重要标准之一，强制性地促其按时、按要求完成病历书写。用人工监控每一份病历的质量，在较大规模的综合性医院是十分困难的。系统实时监控则客观、公平、公正、易行，因此，保证病历质量最根本的措施就是要实行实时监控。值得注意的是，电子病历系统监控着重是解决病历质量的形式问题，在此基础上，补充病历内涵质量的人为监控，对病历质量的评价才能更全面、准确。

2．屏蔽外部文件复制，从根本上解决了由不适当复制造成“张冠李戴”的不良现象。

3．电子病历系统还拥有大量的在线提示文本，提示该写什么？怎样写？只要医生认真阅读提示，并按提示执行，将使随意书写病史，遗漏重要体征等得到明显改善。

4．电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成，较好地遏制了缺签名、替别人签名，随意更改书写时间、补写住院志、病程记录，以及三日确诊统计欠准确等人为不当干扰因素。

5．电子病历系统诊断名称和手术操作名称，均采用只能录入不得自定义名称，在ICD-9编码的名称基础上可补充部位或说明等，使诊断名称和手术操作名称规范、准确。同时，也为循征医学研究奠定了基础。

6．提供各种标准模板对规范医疗文件书写，预防医疗纠纷，沟通科间信息起到积极作用，如知情文件表述准确、内容全面、符合法律规范，作为司法证据是非常重要的。又如临床上常遇见护士与检验科之间因标本等引发争议，新开展项目尤为突出。电子病历系统生成的检验单则详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。双方从信息不对称到对称，争议便可消除。

以XML作为病历的描述基础

病历的描述模型是电子病历的最基础问题，XML为病历内容的描述提供了有效手段。

XML是一种结构化描述语言。它随着因特网技术和电子商务的发

展成为HTML的后继者。它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可以定义描述对象结构的元语言。XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相"理解"。

使用XML作为病历内容的描述语言有以下理由：

一是XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法，非常适合于描述病历这样复杂的内容，在表达能力方面优于关系数据库。

二是XML是一种元语言，可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化，适合于保持病历的历史。

三是XML与因特网有天生的联系，可以通过浏览器直接浏览病历内容，减轻开发工作量。

四是XML将内容与样式关联在一起，这不仅可以保留病历内容，也可保留病历外观。

五是XML作为电子商务时代的"标准语言"，拥有大量的开发和应用工具，有利于对病历内容的处理。

使用XML描述病历内容，要先定义病历内容的结构(DTD)。在此基础上实现业务数据库中病人信息到病历结构的转换、从而实现由以类型为中心的数据库描述到以人为中动的描述。形成的XML文件是病历存储管理的基本单位。

采用XML文件来记录病历，并不排斥病人信息的数据库表示。病历的XML描述、与数据库记录有各自的适用范围，它们将共同存在。数据库系统主要用于支持日常的业务处理和病人信息的采集。其中需要大量的数据检索和更新。业务系统要保持高效率，过期的数据不宜在数据库中长期保存。电子病历系统所实现的病历浏览，主要是对病人信息的提取，数据不再更改，要保证数据长期联机。因此，将其建立在XML内容管理上。病人出院后，将病历内容转为XML描述文件。两种描述同时存在并保持相对独立，依用途各自使用。

基于XML的病历的集成

集成是电子病历发展中要考虑的重要问题。在内容上、病历信息来自于多个不同的系统，甚至是不同厂商的系统，病历的内容又在不断发展变化，这些内容要集成到一起；在外观上，希望能够将病历信