《温病条辨》——小陷胸加枳实汤

《温病条辨》——小陷胸加枳实汤

三八、脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。

脉洪面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼温热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。

小陷胸加枳实汤方（苦辛寒法）

黄连（二钱）栝蒌（三钱）枳实（二钱）半夏（五钱）

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

【方解与方论】本证因痰热结胸，气机阻滞所致，故用瓜蒌、半夏除痰散结，黄连清热，枳实行气，能通降开结。

吴鞠通云：“以黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃。加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。”

【验案精选】

1：幽门梗阻常某，男，38岁，工人，1995年4月5日就诊。病史：上腹部疼痛，进食后缓解已3年，春秋时节反复发作。经省人民医院X光钡透确诊为十二指肠球部溃疡。曾服用“胃必治、丽珠得乐”等胃药，症状逐渐改善。3天前因工作劳累，饮酒较多后，上腹部痞满疼痛，呕吐，进水则吐，经某医院诊断为十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻，建议手术治疗。患者不同意手术遂来门诊治疗。检查：体温36.8℃，呼吸16次/分，脉搏72次/分，血压12/9.5kPa(90/71mmHg) ，神清，检查合作，急性面容，略见消瘦，舌红苔黄腻，脉象弦滑。心肺听诊正常，腹部触诊平坦，心窝部硬满，按之疼痛，叩之有振水音，肝脾未触及。诊断：结胸证。处方：黄连15g，瓜蒌50g，清半夏20g，枳实20g，3付水煎服。服药3付后，呕吐停止，有饥饿感，可进半流质饮食，上腹部胀闷减轻，脉象仍弦滑，舌红苔黄腻，心窝部较硬满，按之疼痛减轻。湿热痰浊渐除，胃

失和降好转。拟以黄连10g，瓜蒌25g，清半夏、枳实、陈皮、厚朴各15g。服药3付后诸症消失，经随访1年未见复发。[骆宏石.小陷胸加枳实汤治疗幽门梗阻案例.中医药学报，1997，(1)：30]

2.腹痛吴某，男，48岁。1982年8月20日就诊。患者嗜酒、腹痛经年，发无定时，甚者1月数发。常因饮酒或食生冷而发病。近月余常见腹泻，一日前腹痛剧。症见腹痛喜按，胃脘痞闷胀痛，喜呕，神疲气短，口干不欲饮，大便溏薄，舌苔黄白微腻，脉沉细而滑。证属脾胃虚弱，湿热结滞。治以辛开苦降，健脾和胃：黄连、干姜、砂仁、木香各10g，瓜蒌壳、党参各15g，制半夏、白术、枳实各12g，甘草6g，蜀椒5g，饴糖30g。服药3剂，诸症俱减，再2剂遂愈，后以六君子汤调理，身健复原，至今未发。[黄世明.小陷胸加枳实汤合理中汤临证治验.陕西中医，1987，(7)：322]。

3：索某某，男，45岁，胃脘胀痛7~8个月。医诊慢性肥厚性胃炎。先用西药治疗4个多月未见明显效果，继又配合中药健脾和胃、温中健脾、疏肝健脾等亦无明显改变。细审其证，疼痛以剑突以下的上腹部为主，按之则痛甚，舌苔白，脉浮滑。因思脉浮者上焦病也，滑者痰实凝结也。合之于证，乃痰热之邪结于胃脘也……乃拟清热涤痰散结。处方：瓜蒌40g，半夏10g，黄连6g，枳实10g。服药1剂，诸证大减；继服4剂，诸症消失，愈。

朱进忠自注云：小陷胸汤加枳实方本为鞠通《温病条辨》方……余根据其黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而养胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也，故加枳实，实践证明其效确实优于单纯的小陷胸汤。[朱进忠.中医临证经验与方法.北京：人民卫生出版社，2003：281]

4：杨某某，男，31岁。胃脘疼痛胀满，呕吐频频，口苦而干，欲饮水而得水即吐。脉弦滑，苔薄黄腻。证属痰热阻于中焦，胆火上逆，胃失和降，治以清化痰热，清胆和胃，降逆止呕。以小陷胸加枳实汤加味处方：全瓜蒌12g，姜半夏9g，川连3g，枳实8g，苏叶5g，陈皮5g，淡吴萸2g，姜竹茹10g，姜汁少许。上方服用1剂，即胃痛除、吐止而告愈。[杨进，张文选.孟澍江治疗内科杂病的经验.中医

杂志，1987，(5)：21]

5：孙某某，女，32岁，职员。1998年7月25日初诊。患者因家庭矛盾，经常生气，有一次与丈夫吵架极度生气后，出现呃逆，时作时止，时轻时重，重时则连声呃逆，难以控制，渐至每日呃逆，胃脘痞满如有物堵塞，时胃痛，无食欲，心烦，晨起口苦恶心。曾经某医院诊断为浅表性胃炎、胃神经官能症，所服中药多为辛香疏肝理气、和胃降逆方，如柴胡疏肝散、苏子降气汤、半夏厚朴汤、四磨饮、丁香柿蒂汤等，历时3个月未能治愈。诊脉弦滑略浮，舌红、舌苔黄白相兼而滑腻。辨为小陷胸加枳实汤证与小柴胡汤证，处方：瓜蒌10g，半夏15g，黄连6g，枳实10g，柴胡12g，黄芩10g，生姜10g。7剂。服3剂，患者自觉胃脘痞结顿开，呃逆减少，服7剂，呃逆完全消失，余症也愈。——本文张文选《温病方证与杂病辨治》