深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
****医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性 □长期性
◇经颈内静脉置管术
◇经股静脉置管术
◇经锁骨下静脉置管术
◇经下肢大隐静脉置管术。
深静脉置管术是通过深静脉穿刺、在深静脉腔内留置导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生ห้องสมุดไป่ตู้述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）
遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书遵义市中医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在□局麻□静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；6)穿刺及置管失败；7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择λ我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
λ我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
λ我理解我的操作需要多位医生共同进行。
λ我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
深静脉置管同意书
绵阳市第三人民医院御营分院
深静脉穿刺（置管）术知情同意书
患者姓名性别年龄科别床号
术前诊断 :
因病情需要，患者需实施深静脉穿刺置管治疗：1、外周静脉穿刺困难；2、长期输液治疗；3、大量快速扩容通道；4、胃肠外营养；5、药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物）；6、血液透析；7、CVP监测；8、Swan-Ganz导管监测；9、心导管检查；10、装置起搏器电极。
该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。
由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉意外；
2.误穿动脉；
3.局麻血肿；
4.导管不能置入；
5.导管异位；
6.导管损坏；
7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；
9.血栓形成； 10.空气栓塞；
11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；
13.心率失常； 14.心包填塞；
15.导管相关感染；
患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。
患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者法定监护人/委托代理人签名：
主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分。
深静脉置管同意书
东平县人民医院深静脉置管术知情同意书姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
中心静脉(深静脉)置管知情同意书
□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。
□4、继发感染、败血症等。
□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行中并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：
一、并发症：
□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。
□3．其他：
请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签名：年月日
患方意见：（选择同意划“√”，否划“×”填入□内）
□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;
□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。
□我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者关系年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。
□7、其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及注意事项：
□1．严格执行操作规程。
□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。
深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书××医院深静脉置管术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2)避免化疗药物外渗引起的并发症；3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
深静脉穿刺置管同意书
外周静脉切开及静脉内留置导管术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁民族：身份证号码：科室：床号：住院号：手术日期：术前诊断：谈话医师姓名：根据您的病情，您需要实施外周静脉切开及静脉内留置导管进行补液、中心静脉压测定等（以下称操作），该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和危险性，因此医师不能向您保证操作效果。
因个体差异及某些不可预知的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现报告如下，包括但不限于：1.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺中或穿刺后穿刺针或导管可进入外周静脉，甚至胸腔、纵膈、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵膈积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；2.血管损伤：误伤大血管，发生出血甚至出血性休克；假动脉瘤，静脉狭窄，动静脉瘘；局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性咳嗽、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3.心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心率失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.周围组织损伤：神经损伤，声音嘶哑；局部渗血，渗液，血肿；皮下气肿、穿刺部位血肿等；5.空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，心率失常，甚至死亡等；6.穿刺及留置导管不成功；穿刺成功后导管可能折叠、折断、遗留、堵塞、破裂、滑脱等；7.血栓形成及栓塞：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8.局部感染或全身感染（败血症）：局部穿刺点发生红肿热痛，或全身感染如发热、寒颤、细菌性心内膜炎、败血症等；9.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；也可以导致患者身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
10.其他：如深静脉置管失败，可行外周静脉切开置管术。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知内容表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行深静脉穿刺及深静脉内留置导管术治疗。
深静脉置管术知情同意书
5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
□其它
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医师已告知我患有需要在麻醉下进行临时性长期性经颈内静脉经股静脉经锁骨下静脉深静脉置管术深静脉置管术苏宁通过静脉股静脉或锁骨下静脉穿刺在深静脉腔内留置双腔导管的技术根据临床治疗的需要可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式
重庆市城口县人民医院
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
最新深静脉置管知情同意书
深静脉置管术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：诊断：根据患者目前病情，需要进行深静脉置管术。
在术中、后可能发生以下情况，包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、振发刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4、心血管症状：穿刺或拔出导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，睑裂缩小、上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；8、穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；9、穿刺及置管失败；10、渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重还可能危及生命。
我们以高度的责任心，严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作。
由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性，尚不能绝对避免上述医疗意外和并发症。
一旦发生任何情况，我们将全力救治，但不能确保救治完全成功，对所有的不良后果和产生的费用由患者承担。
如果患者或家属对上述情况充分理解并同意检查、治疗，谅解意外，请履行签名手续。
医师签名：年月日患者或家属意见：我所罹患疾病的病情本身或现有医疗技术所限有可能发生的自然转归及并发症（意外情况），医生已经向我告知全部内容，对将要采取的此项诊疗措施以及有可能出现的不良反应、并发症或意外情况表示理解，对于治疗后的预期效果已有清楚认识，经慎重考虑，我同意接受此诊疗措施并签字负责。
深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
深静脉穿刺及导管置入术知情同意书
患者：性别：年龄：科室：住院号：
患者因诊断及治疗需要，目前需行深静脉穿刺及导管置入术，本操作系有创性操作，有如下潜在风险，希望您了解：
1．穿刺不成功，需要多次，更换多部位穿刺；
2．误穿动脉及术后出血。
3．穿刺部位血肿或气下气肿，软组织及神经损伤；
4．导丝或导管置入过程出现心律失常；
5．动脉损伤导致出血、血肿、动静脉瘘或出血性休克；
6．胸膜损伤导致气胸和（或）血气胸;
7．胸导管或其他淋巴管损伤导致淋巴学习漏；
8．中心静脉导管血栓形成，导管阻塞或导致器官栓塞；
9．穿刺部位局部感染或中心静脉导管相关感染，一旦发生，可能需要更换导管；
10．其他难以预料的意外情况。
如同意请签字：（与患者的关系：）如不同意请签字：（与患者的关系：）
经治医师签字：
年月日。
深静脉置管同意书
#医院名称#
深静脉穿刺（置管）术知情同意书
患者姓名王忠英性别女年龄 52岁科别胸心外科床号 17
术前诊断 : 1.右肺中叶中-低分化鳞状细胞癌（T2N0M0 IB期）。
2.左颞极蛛网膜囊肿。
3.肝囊肿。
该操作示一种有效的治疗手段，一般来说是安全的。
由于有创治疗的高风险性，医师不能像你保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：
1.麻醉意外；
2.误穿动脉；
3.局麻血肿；
4.导管不能置入；
5.导管异位；
6.导管损坏；
7.导管栓赛、阻塞； 8.导管与组织粘连；
9.血栓形成； 10.空气栓塞；
11.气胸、皮下气肿； 12.神经核淋巴损伤；
13.心率失常； 14.心包填塞；
15.导管相关感染；
患方已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定（“同意”或“不同意”）进行深静脉置管术。
患方明白在该操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，特授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必须的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患方知道在穿刺开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。
深静脉穿刺置管同意书
深静脉穿刺置管知情同意书
姓名_______性别____年龄____科室____ 床号____ 住院号________
诊断______________________________________________________
根据病情拟行深静脉穿刺置管
该治疗手术可能发生以下情况：
一、麻醉和手术中出现意外情况；
二、穿刺不成功；
三、穿刺损伤邻近器官、组织、血管、神经等；
四、穿刺部位出血、血肿形成，甚至大出血；
五、损伤动脉、静脉致出血、血肿，甚至需要外科手术处理;
六、穿刺部位感染；
七、导致气胸、血气胸；
八、血栓栓塞或空气栓塞，穿刺刺激致心律失常甚至心跳、呼吸骤停；
七、其他________________________________________________
以上情况由经治医师已向家属及（或）病员作了详细说明，家属及（或）病员对上述情况已经清楚明白并充分理解，同意接受该检查治疗方案。
具同意书人签名_____________ 与病人关系_____________________
__________科______病房,向家属交代病情医师签名______________
________年___月___日___时___分。
深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书患者姓名性别年龄病区／科别床号住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便化疗期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管；1）减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2）避免化疗药物外渗引起的并发症；□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题患者。
□其它手术潜在风险和对策医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。
局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴8)漏等；9)穿刺及置管失败；10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；11)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
深静脉置管术知情同意书
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
族别
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性□长期性
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇ห้องสมุดไป่ตู้锁骨下静脉
深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
□为方便重症、化疗等患者住院期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；
2)避免化疗药物外渗引起的并发症；
3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
中心深静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄住院号
根据您目前的病情需要，建议行中心静脉置管术以便于病情观察及治疗，中心静脉置管术存在一定风险和并发症，现将该操作的风险及并发症、我院给予相应的防范和补救措施告知如下：
主要风险及并发症
防范和补救措施
1、麻醉药过敏，严重时心跳、呼吸骤停、抢救无效死亡等
10、其他难以预料的情况
10、规范操作，严密观察病情，及时予对症治疗。
如患者完全理解该操作的意义和上述告知内容，同意并接受该操作，并承担由此引起的一切风险和后果，请签字为证。
湖州中心医院患者签字：
谈话医师：时间：
4、气胸、水胸、血气胸、严重时危及生命等。
4、规范操作，密切观察病情，必要时行胸穿或胸闭引流术、止血治疗，外科会诊等。
5、空气栓塞，血栓形成、严重可危及生命等。
5、规范操作，密切观察病情，及时予对症治疗，必要时心肺复苏术等抢救治疗。
6、心律失常如房性早博、室性早博、房颤，严重时发生致命性心律失常、心跳停止、死亡等。
6、规范操作，心电监护，严密观察病情，及时处理各种心律失常，必要时心内科会诊及心肺复苏术等。
7、临近组织如神经，肌肉等损伤。
7、规范操作，严密观察病情，及时予对症治疗。
8、导管因各种原因阻塞不通畅，需更换导管。
8、规范操作，术后给予正确护理及抗凝封管等处理，必要时更换导管。
9、心包填塞
。
9、立即中断操作或静脉输注，吸出心包腔或纵隔内积血或积液，拔除导管，必要时心包穿刺减压。
1、密切观察病情变化，及时给予对症处理，心肺复苏术等抢救治疗。
2、损伤邻近大动脉出血，动脉瘤、动静脉瘘、严重时大出血、休克抢救无效死亡。
2、规范操作，及时各种止血治疗，必要时外科治疗等。
深静脉置管术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1) 减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；2) 避免化疗药物外渗引起的并发症；3) 深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.PICC——手术风险小，带管时间较长，需专门人员操作，可能置管误入颈内静脉。
2.外周静脉——不适合高渗液体及化疗药物输注，短期内可酌情应用。
【建议拟行手术名称】◇经颈内静脉◇经股静脉◇经锁骨下静脉——深静脉置管术。
【手术目的】解决输液途径。
【手术部位】颈部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________手术知情同意书姓名：*** 住院号：***手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
深静脉置管同意书
深静脉穿刺置管知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：
拟施手术：
手术日期：
深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。
1、血、气胸；
2、血管神经损伤；
3、空气栓塞、呼吸心跳骤停；
4、大出血、皮下血肿；
5、伤口感染；
6、导管扭曲折断；
7、心律失常；
8、原发病危重随时可能因穿刺死亡；
9、上腔静脉及心脏穿孔破裂。
10、穿刺失败。
医方告知：上述问题不可能完全避免，一旦发生我们会尽力抢救，但不能保证百分之百安全，请患者及家属要有思想准备和理解。
医师签字：时间：年月日时分
患方意见：医生已和我详细告知了穿刺的目的、必要性、风险及后果等，我已认真阅读以上内容，完全理解和接受穿刺可能出现的风险和并发症，我同意医生穿刺置管。
患者或委托人签名：时间：年月日时分。
深静脉置管术知情同意书修改
患者姓名
年龄
性别
住院号
科室
床号
疾病介绍和治疗建议
患者患有需要在局部麻醉下进行
□经（左，右）颈内静脉□经（左，右）经股静脉
□经（左，右）锁骨上静脉□经（左，右）锁骨下静脉
深（中心）静脉置管术，其目的：
□各类休克、复合伤等重症患者的补液扩容治疗，血管活性药物的泵入，以及中心静脉压力监测，评价心功能指导液体输入。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名：与患者关系
签名日期年月日
我已经告知患者及家属将进行的深静脉穿刺置管的可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。
实施医生签名主管医生签名
签名日期年月日
□主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要，如胃肠外营养支持治疗，特殊药物，如化疗输注，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉；以及用于部分动静脉条件不佳的患者。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
深（中心）穿刺置管是一种创伤性操作，有一定程度的风险。可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命、导致死亡，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同。
（1）局麻药过敏；
（2）血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，穿刺部位局部血肿，出血、皮下气肿，必要时需外科手术治疗；
（3）心血管症ห้องสมุดไป่ตู้：心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
（4）深（中心）静脉导管相关性感染或血栓形成：可造成导管堵塞、静脉炎；
（5）穿刺及置管中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；
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12)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
6)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；
7)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；
8)穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、心脏、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等；
9)穿刺及置管失败；
10)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；
龙门县人民医院
深静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行□临时性 □长期性
◇经颈内静脉
◇经股静脉
◇经锁骨下静脉
深静脉置管术。
深静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺、在深静脉腔内留置双腔导管的技术，根据临床治疗的需要，可分为临时性及长期性中心静脉置管两种方式。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉瘘。局部血肿可压迫气道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感，心悸、阵发性刺激性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需外科手术治疗；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□深静脉置管是为血液净化治疗建立血管通路，是保证血液净化治疗顺利和充分进行的关键。
□其它
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)周围组织、神经损伤：生意嘶哑、穿刺侧颈部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症（穿刺侧瞳孔缩小，脸裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗）等；
□为方便化疗或造血干细胞移植期间的治疗，需要为患者进行深静脉置管。
1)减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻病人痛苦；
2)避免化疗药物外渗引起的并发症；
3)深静脉导管实施化疗和干细胞输注安全有效，保护外周静脉。
□深静脉置管术主要是为了解决外周静脉穿刺不能满足治疗需要的问题以及用于部分动静脉条件不佳的免疫净化患者。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日