浙江省工伤保险待遇申请表1
工伤保险待遇申请表(工申1表)
工申1表
参保方式：□用人单位 □建设项目
工伤保险待遇申领表
个人信息
姓 名Leabharlann 工伤发生日期公民身份号码联系电话
单位信息
用人单位名称
用人单位社保登记码
用工单位名称
用工单位社保登记码
待遇类别
及支付信息
待遇类别
□劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□支付方向
□□用人单位 □用工单位 □个人
是否申请先行支付
□是 □否
待遇享受人
信息
待遇享受人
姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
供养亲属姓名
公民身份号码
与工伤职工关系
联系地址
邮编
开户银行名称
账号
申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。
（用人单位盖章）
申请人： 日期： 年 月 日
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤保险个人待遇申请书
尊敬的领导：您好！我是某某公司的职工，因在工作中不幸发生了意外，导致我受伤。
根据我国《工伤保险条例》的相关规定，我现向公司及相关部门申请享受工伤保险待遇。
请您予以审批。
具体情况如下：我在某某公司从事XXX工作，一直以来都认真工作，严格遵守公司的安全生产规章制度。
然而，在20XX年X月X日，我在工作中不幸发生了意外，导致了以下伤情：1. 骨折：在工作过程中，我不慎从高处跌落，导致右腿骨折。
经过医院的检查和治疗，我进行了手术固定，目前仍在康复中。
2. 擦伤：在工作中，我还受到了擦伤，经过处理已逐渐愈合。
事故发生后，我立即向公司汇报了情况，并积极配合公司的调查和处理。
在公司和相关部门的关心和支持下，我得到了及时的救治和治疗。
在此，我对公司和相关部门的帮助表示衷心的感谢！根据《工伤保险条例》第十四条的规定，我认为我的受伤符合工伤的认定条件，具体如下：1. 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。
2. 我在工作中严格遵守安全生产规章制度，没有违反操作规程。
3. 我的受伤是由于工作原因导致的，与我的工作内容密切相关。
因此，我现向公司及相关部门申请享受工伤保险待遇，主要包括以下几个方面：1. 医疗费用：包括检查费、治疗费、手术费、药费等，根据医院提供的收费票据进行报销。
2. 住院期间的生活补助：按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二给予住院伙食补助费。
3. 交通、食宿费用：根据公司职工因公出差标准报销我转外地治疗所需的交通、食宿费用。
4. 工伤津贴：在工伤医疗期内，我停发工资，改为按月发给工伤津贴。
5. 伤残待遇：根据我的伤情鉴定结果，如果达到伤残等级评定标准，我希望能够得到相应的伤残待遇。
我相信，公司和相关部门会根据我国《工伤保险条例》的有关规定，公平、公正地处理我的申请。
在此，我再次感谢公司和相关部门对我的关心和帮助。
此致敬礼！申请人：（签名）20XX年X月X日。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇申请表
年 月 日
单位
意见
（盖章）
年 月 日
社保 经办 机构 意见
经办人：
年 月 日
备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓 名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系 电话
工伤
部位
工伤发生时间
工伤职工
联系电话
工伤认定书编号
申请认定时间
认定 时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定
时间
伤残 等级
护理等级
是否因第三人原因造成工伤
□是 □否
第三人责任情形
申请待遇 项目 （勾选）
□医疗费 发票张
□统筹地外就医交通、食宿费发票张
□一次性伤残补助金
□一次性医疗补助金
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□辅助器具费
是否有单位垫付
□是 □否
单位垫付 项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
4、
已垫付金额：元
支付方式
□社保卡 □银行卡
工ห้องสมุดไป่ตู้职工本人账户信息
开户银行
户名
银行账号
工伤职工（亲属） 签名
我承诺提供的所有材料真实有效，如有虚报、冒领、重复报销或其他任何方式骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
浙江省工伤保险待遇一览表
浙江省工伤保险待遇一览表工伤保险待遇项 目标 准基 数支 付 渠 道挂号费住院费工伤保险住院服务标准医疗费工伤保险诊疗项目目录药 费工伤保险药品目录按照标准报销工伤保险基金交通食宿费因工出差标准按标准报销医疗待遇住院伙食补助费因工出差伙食补助标准70%用人单位辅助器具费国家规定的标准按标准报销工伤保险基金停工接受工伤医疗的原工资福利待遇不 变医疗康复待遇停 及工 康留 复薪 待期 遇内生活不能自理的护 理 待 遇按实际需要用 人 单 位一级24个月二级22个月三级20个月四级18个月五级16个月六级14个月七级12个月八级10个月九级8个月经 一劳 次动 性能 伤力 残鉴 补定 助金十级6个月本人工资一级90%二级85%三级80%四级75%工伤保险基金五级70%伤 津残 贴六级60%工伤职工享受的伤残津贴调整办法，按照基本养老金调整的办法执行本人工资（伤残津贴低于当地最低工资标准的补足差额）用人单位（难以安排工作的）生活完全不能自理50%生活大部不能自理40%伤残待遇生 护理活 费生活部分不能自理30%统筹地上年度职工月平均工资工伤保险基金丧 葬 补 助 金6个月同 上死供 养 亲 属 抚 恤 金配偶每月40%本人工资（抚恤工伤保险基金其他每人每月30%孤老或孤儿再加10%金总额不得超过死亡职工生前的本人工资）一 次 性 工 亡 补 助 金60个月用 人 单 位丧葬补助金6个月统筹地上年度职工月平均工资亡待遇一至四级工伤职工停工留薪期后死亡待遇供 养 亲 属 抚 恤 金配偶每月40%其他每人每月30%孤老或孤儿再加10%本 人 工 资工伤保险基金五级30个月五级30个月60个月六级25个月六级25个月50个月七级10个月七级10个月20个月八级7个月八级7个月14个月九级4个月九级4个月8个月工一伤次职性工工与伤用医人疗单补位助解金除和或伤终残止就劳业动补关助系金工伤医疗补助金十级2个月伤残就业补助金十级2个月合计4个月浙政发[2003]52号①单位所在工伤保险统筹地上年度职工月平均工资计发。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。
7、每月25日之后不再受理。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。
职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。
单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。
工伤保险一次性待遇申请(结算)表-空白表格
辅助器具费 一次性伤残 补助金 一次性医疗 补助金 丧葬补助金 一次性工亡 补助金 按本人工资 个月的标准计发
计：
按劳动关系解除或终止上年度全省在岗职工 平均工资 月计发
计：
按工亡上年度全省职工平均工资6个月标准计发 计： 按工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配 计： 收入20倍计发
待遇结算说明 合计： 元
工伤保险一次性待遇申请（结算）表
填报时间：
姓 名
年
月
日
性别
填报（经办）人：
工伤时间 工伤部位
电话：
社会保障号
伤残等级
护理等级
单位名称
本人工资 申报费用 核定费用 自理费用
项目 单据/天数 金额（元） 单据/天数 金额（元） 金额（元）
医疗费 住院伙食 补助费 省内 统筹地区以外就 医伙食费 省外 省内 统筹地区以外就 医住宿费 省外 统筹地区以外就 医交通费 鉴定费 天 省外 天 天 天 省外 省内 天 天 天 省内 天
（章） 省 社 保 中 心 核 定
所 在 单 位 意 见
在 单 位 意 见 （章） 年 月 日
保 中 心 核 定 年
经办： 月 日
年
审核： 月
日
年
批准： 月
日
注：1、本一式一份；2、本人工资即工伤前12个月的平均月缴费工资。
最新浙江省工伤待遇一览表(按照工伤保险条例修订)
最新浙江省工伤待遇一览表浙江智仁律师事务所侯二朋律师按照修订后的工伤保险条例从头整理了浙江省工伤待遇一览表。
此表能够适用于所有2011年1月1日以后作出工伤认定的案件。
侯律师将按照省政府新制定的相关文件继续对此表进行晚上。
工伤保险条例（2011年1月1日起实施）国务院令第586号(2003年4月27日中华人民共和国国务院令第375号公布根据2010年12月20日《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》修订)第一章总则第一条为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。
第二条中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。
中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。
第三条工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。
第四条用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。
用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，执行安全卫生规程和标准，预防工伤事故发生，避免和减少职业病危害。
职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。
第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。
县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。
社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。
第六条社会保险行政部门等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。
第二章工伤保险基金第七条工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。
工伤保险待遇申报表
工伤保险待遇申报表(总3页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
工伤认定2 年号
工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申报日期：
单位经办人：联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
2
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保
险待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请
行政复议。
3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。
4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。
5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以
及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材
料和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥按实际情况应补充的其他资料。
6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残
疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力
鉴定委员会提出申请。
3
4。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤保险待遇申请表
姓名
性别
社会保障号码
单位名称
联系人
联系电话
单位编码
工伤
部位
工伤时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定结论编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费发票张
□住院伙食补助费
□统筹张
□邮寄送达（填写邮寄地址）
工伤职工签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
社保经办机构核定意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工由家属签名。
2.本表一式一份，由社保经办机构留存。
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是□否
单位垫付项目
1、
已垫付金额：元
2、
已垫付金额：元
3、
已垫付金额：元
支付账户信息
（个人）
开户银行
户名
银行账号
结果送达方式
（勾选）
□自取
□网上自助查询
□短信送达（填写手机号码：）