手术操作基础知识

5．ICD-9-CM3分类结构以解剖部位为主， 各类操作都归入解剖系统。例如：胃活组 织检查归入胃的手术中，而ICPM将所有的 活组织检查单独列出，归入该书的第一章。 6．ICD-9-CM-3分类的类目是以两位数为基 础，而ICPM加上章号是三位数。例如：鼻 部手术ICD-9-CM-3类目编码是21，ICPM 类目编码是5-21。必须加注章号才能与其 他操作编码区分开来。
ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与 ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行 了增补。第三卷则是对ICPM的改编， ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作 分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM的第 五章的基础上进行细分，并得到了世界卫 生组织的承认。 ICD-9-CM-3以自成一卷的方式出版，包括 一个类目表和一个索引，主要涉及外科手 术、显微镜检查、X线、超声诊断及其他诊 疗操作的分类。
二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语
1．类目、亚目和细目 •ICD-9-CM-3也有类目、亚目和细目的术语； 但类目是指两位数编码；亚目指三位数编码； 细目指四位数编码。除少数没有细目条目者 可编码至亚目外，其余的应编码至细目。 •例如:07类目， 其他内分泌腺手术 • 07.0亚目， 肾上腺区的探查手术 • 07.00细目，肾上腺区的探查术NOS
• 1950年，卫生部责成北京协和医院编写手 术分类资料由卫生部印发SNDO。20世纪 60年代，我国很多医院的病案室均采用该 书进行疾病和手术分类编目。 • 1980年北京协和医院编写了《疾病分类和 手术分类名称》经卫生部推荐由人民卫生 出版社出版。 • 1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类 临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）作为我 国统一使用的手术操作分类编码。
7．对于ICPM中分类轴心不利于临床使用的 部分，ICD-9-CM-3作了调整。ICPM除手术 外，其余各章都是以手术操作方式为轴心， 其结果是将一个部位的各种操作分散至各 章中，这样使用起来不方便。ICD-9-CM-3 调整的结果是把分散到各章的操作归到解 剖部位之下。 8．ICD-9-CM-3去除ICPM的章号，增加了第 四位数的细目编码，从而扩展了临床存储、 检索资料的功能。
手术操作分类
(ICD-9-CM-3) 中国医院协会病案管理专业委员会
手术操作分类概述
一、手术操作分类的概念
广义的手术操作分类可定义为：对病 人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括 传统意义的外科手术、内科非手术性诊断 和治疗性操作、实验室检查及少量对标本 诊断性操作的分类。
1、早期的手术定义为：
在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手 术刀的外科操作；手术分类的内容也仅限 于这样的“手术”名称范围。
ICD-9-CM-3的基础知识
一、ICD-9-CM源自文库3的结构
• ICD-9-CM-3分为类目表和索引两个部分， 索引是对类目表的重要补充，因为它包括 许多具体的手术及操作名称，其中有相当 一部分没有被列入类目表，只有查找索引 才能得到其在类目表中的位置。
（一）类目表的结构与排列
类目表共分为十八章，除第一章、第五章 和第十八章外，其他各章是按解剖系统分 类，按编码的大小顺序排列。 由于ICD-9-CM-3每年都做更新，因此最新 一些操作，如：介入治疗，内窥镜检查与 治疗等均收录其中，能够反映最新的临床 检查与治疗性操作。
3．最新操作术语CPT
• 在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目 前美国仍在继续使用的是《最新操作术语 （Current Procedural Terminology）》，简称为 CPT。现在美国使用的是第四版。由于每年都对 它进行修订，因此这本书中的手术、操作名称得 到不断的更新。CPT是一个综合性的医学术语列 表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。 它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个 标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。
3．省略编码（Omit Code）
• 在索引中有时会遇到省略编码的指示。其 意义是指当某一手术只是手术中的一个先 行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除 术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾， 所以剖腹术就不必编码。
4．NOS和NEC • NOS和NEC在类目表（正文部分相当 于ICD-9卷一）中均有出现。索引中也 使用了NEC，但不使用NOS。例如： 类目表中84.10下肢截断术NOS，未说 明切除范围（部位）、残端是否修正； 78.8骨的诊断性操作有NEC。而在 ICD-9的第一卷中，仅有NOS的存在， NEC则只出现在第二卷索引中。
2、现在广义的手术操作分类定义为：
•对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包 括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断 和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊 断性操作的分类。
二、 手术操作分类的发展史
• 我国早期的手术操作分类，见于1921年北 京协和医院病案科开展的手术操作编目， 以解剖系统的部位和手术术式进行分类。 • 1935年以后参照美国医学会编著的 《 疾病和手术标准名称（Standard Nomenclature of Diseases and Operations）》作为医师参照书写疾病及 手术名称与病案科作编目索引的依据。
4．NOS和NEC
NOS 其他方面未特指 指手术术式、手术部位、手术方法、 手术入路等方面的具体情况未特指、 未修饰、未限定。 NEC不可归类在他处 出现在索引和类目表中，在确定选用 NEC编码之前，应在索引中查找是否 存在更特异更精确的词条。
三、编码的查找方法
• 手术操作分类编码的查找方法与疾病分类 编码的查找方法相同。第一步是确定主导 词，第二步是查找索引，第三步是在类目 表中核对编码。
• 根据国际的经验，大家不使用国际医疗操作分类 ICPM。其理由主要有： 1．更新不及时 世界卫生组织自1978年至今没有对ICPM做任何 修订，这必定影响系统的先进性 2．同一操作不能归类于一处 ICD-9-CM-3每年都进行修订，纠正错误分类，增 加新的操作条目，所以它的索引所列内容更新更 全
• 在类目表中使用这个指示词有两个目的： （1）指示对某个同一时间内完成的操作的各 个组成部分也要进行编码； • 例如：42.6 胸骨前食管吻合术 任何同时进行的下列手术也要编码: • 食管切除术(42.40—42.42) • 胃造口术(43.1)
（2）对使用特殊附属操作或设备也要进行编 码。 • 例如：39.21 腔静脉—肺动脉吻合术 心肺分流术[体外循环][心肺机]也要编码 (39.61)
（1） 一般以手术方式或操作方法为主导词， 他们通常位于操作术语的尾部。 • 例如： 食管胃吻合术 胸脓肿抽吸术 • 结肠活组织检查 动脉结扎术
（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝 合术、……镜检查等等常常可以按全名称 直接查找。 • 例如： 胃切除术 胃切开术 膀胱镜检查 肾成形术
2．国际医学操作分类ICPM
• 世界卫生组织在1978首次出版了国际 医疗操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM）。 它是国际疾病分类的一个补充分类，也是 国际疾病分类家族的一个重要组成部分。
• 国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病 分类一样，主要也是用于统计、医院管理、 病案资料的存储与检索。
四、ICD-9-CM-3与ICPM的比较
• ICD-9-CM-3与ICPM的对比体现在如下几个方面： 1．美国每年都对ICD-9-CM-3进行修订和补充，保 持其与临床和当代科学的同步发展。 2．在ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中所有从 01-86的三位数编码。 3．ICD-9-CM-3非手术性操作中建立了操作与介入 分类一章，编码为00。 4．ICD-9-CM-3非手术性操作从手术操作中分离出 来，归入87-99类目，包括各种诊断性和治疗性操 作。
• 去脏术 qù zàng shù • 先按主导词首字的汉语拼音排列；如果主 导词首字的拼音完全相同，则比较第二个 字的拼音，以此类推；如果拼音是同音， 则按四声的先后排列；如果同音同调，则 按汉字的笔画多少排序，少的在前；如果 同音同调，笔画也一样多，则随意选择先 后排列。
（2）主导词下先按“一级”修饰词的汉字拼音顺 序排列 • 所谓一级修饰词是指主导词下仅有一个“ – ‖的 名词术语。其排列次序按汉语拼音-英文字母顺序。 例如： • 扫描 • – C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术） • – C.T. – 见扫描，C.A.T • –肝 • – 计算机轴向X线断层摄影术（C.A.T） • – 鎵 – 见扫描，放射性同位素 • –肾 • – 正子X线断层拍摄影术（PET）
1．确定主导词 • 在ICD-9-CM-3中，主导词通常指出所进行 操作的类型，并不涉及相关的解剖部位。 主导词主要有三种形式： • ①基本手术方式的类型，如：切除术、修 补术、缝合术等； • ②手术部位结合基本术式的形式； • ③英文专有名词（人名）或音译名命名的 手术。
• 查找编码时，确定主导词的方法如下：
三、主要手术操作方案
1、美国国际疾病分类临床修订本第三 卷（ICD-9-CM-3）
早期的ICD并没有手术分类，所以美国 在1959年就编辑了手术操作分类作为ICD 的补充。后来世界卫生组织认识到各国对 医疗操作分类的需求，在1971年组织了国 际工作组，由美国医学会负责召集会议， 研究比较各国的手术分类方案，编写了国 际医疗操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM）。
4．澳大利亚国际疾病分类第九版修订 本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷）
• 澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第 四卷，手术操作分类。它也是根据ICPM进 行改编的。
5、国际健康干预分类 ICHI 社会处于快速的变革期，分类系统也处 于变化。世界卫生组织经过多年的讨 论，最终于 2012 年 10 月决定制定《国 际健康干预分类》（ International of Health Interventions,ICHI）
2．另编（Code also）
例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱 再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置 术）45.51这两个手术所构成。 所以在核对类目表时，就能得到“另编” 的指示，有时索引中可一次提供两个编码。 另编又称也要编码，是一个重要的指示词， 提示在该编码下常会出现那些伴随的其它 手术或操作，这些同时伴随的手术不能相 互包括和省略，也要进行编码并给出了编 码的范围。类目表中核对编码时，要特别 注意此注释，提示不要将此附加编码漏掉。
（二）索引的排列
1．排列方法 在索引中，主导词用黑体表示。 所谓主导词，也就是主题词，它是各类手 术操作的最重要表达词语。索引的排列方 法如下： （1）先按主导词的汉语拼音顺序排列。例如 要排列下列主导词： • 去脏术 • 鼻甲切除术 • 淋巴管造影术 • 电凝术
• • •
shù
鼻甲切除术 bí jiá qiē chú shù 电凝术 diàn ní ng shù 淋巴管造影术 lín bā guǎn zào yǐng
（3）一级下属的次级及更细次级的排列顺序只能 在同一级范围内进行，例如： • 扫描 • – C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术） • – – 伴计算机辅助手术 • – – 腹 • – – 骨 • – – – 矿物质 • – – 脑 • – – 肾 • – C.T. – 见扫描，C.A.T
2．索引编排的其它特点 （1）以人名命名的手术名称有交叉索引，其 编码放在英文条目下： • Almoor [阿尔穆尔]手术 20.22 • 阿尔穆尔手术 （2）以人名命名的手术名称，如：Abbe、 Adams、Asai均放在字母顺序索引的最前 面。 （3）索引按汉语拼音英文字母顺序排列，每 页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字，指 引读者查找索引。