孕产妇分娩登记表
分娩登记
浅集
住院号 产妇姓名 王红梅 刘彩霞 于娟 张井红 李丽洁 李小芳 李爱芹 皇甫月梅 宋会 王瑞（锐） 孟海燕 李娟 王红芹 嵇巧梅 张红梅 徐春英 王成美 敖桂红 俞海云 柴春艳 朱丽 孙海平 刘晓林 郑金香 民族 孕周 丈夫姓名 儿童性别 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 40 39+3 38 40 38 38 39 39 41 39+4 39+2 40 39+2 39+2 40+4 36+6 38+5 38+4 41+4 40+1 38 40 男 女 男 男 男 女 女 男 男 男 女 女 女 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男
医院分娩信息登记
出生日期及时间 200502060126 200502150148 200502180830 200502240920 200503021944 200503091615 200503180808 200503231155 200504140903 200505050800 20050506 200505121830 200505150530 200505300915 200507012315 200507170622 200507251526 200507291815 200508121215 200509080700 200509261810 200509281115 200510031810 200510141430 200510160630 分娩方式 出生体重 胎吸 自然分娩 胎吸 胎吸 胎吸 剖宫产 自然分娩 自然分娩 胎吸 胎吸 自然分娩 胎吸 自然分娩 胎吸 剖宫产 自然分娩 自然分娩 剖宫产 自然分娩 胎吸 剖宫产 剖宫产 自然分娩 自然分娩 自然分娩 3500g 3800g 3600g 3000g 5000g 5000g 4500g 3600g 3800g 3600g 3500g 3500g 3800g 3800g 3800g 3800g 3000g 3600g 5000g 3300g 4500g 4000g 3800g 4000g 4000g 家庭住址 浅集乡浅集村张石 浅集乡潘码徐老 浅集乡潘码徐老孔王 浅集乡金城林大庄 浅集乡潘码徐老孔王 浅集乡孔王前冯 浅集乡金城李庄 浅集梨园宋庄 浅集金城林大庄 浅集王刘董杨 朱码 岔庙乡和平村张庄组 浅集梨园 浅集潘码徐老苏王六队 盐城市阜宁县芦浦镇周门村 岔庙新河十一组 浅集乡浅集村王支西嵇 浅集梨园朱庄 浅集乡浅集村街南 浅集乡浅集村金庄 浅集乡李庄孙庄组 浅集乡浅集华庄 浅集潘码徐老孔王 浅集乡夏楼前夏 浅集乡浅集村卜元 备注
镇痛分娩服务登记表
.;. 镇痛分娩服务登记表分娩日期：_______年____月_____日产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；高血压：有无；糖尿病：有无；心脏病：有无；其它____________ 血压：__________mmHg,脉搏________次/分镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；疼痛评分(V AS)疼痛级别无痛极痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意满意一般不满意产妇或家属签字：助产师签字：____年____月____日。
产妇分娩信息登记表
产妇分娩信息登记表产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称：_XXXXXXXXXXXXXXXXX__组织机构代码:XXXXXXXXXX机构所在地：XXXXXX XXXXXX XXXXXX行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2否）□1. 产妇姓名 ____________________2. 孕产妇健康档案编号______________________________3. 建档时间_______年______月______日4. 产妇住院病案号______________________________5. 产妇证件类型（1身份证，2户口簿，3护照，4军官证，5驾驶证，6台港澳通行证，9其他）□6. 产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7. 产妇出生日期_______年______月______日8. 产妇国籍____________________9. 产妇民族（限中国及台港澳居民填）______________________________10.产妇户籍所在地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：___省（区、市）___市（地、州）___县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）_________13.产次（含本次）_________14.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，9不清楚）□15.分娩地点（1医疗机构内，2医疗机构外）□16.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□17.分娩日期______年______月______日18.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，3死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，4死胎死产）□，1分钟Apgar评分______分以上信息请认真核对，准确无误,否则需行亲子鉴定等手续,请确认签名：单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日填表说明：1.本表要求医院、妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区卫生服务机构填报。
分娩记录--
分娩记录
姓 名
***
床号：2-06
住院号：106
产程开始时间：5月5日15时15 胎膜破裂：自然√，人工，5月5日15时15分，羊水颜色：清 量：300ml
分
粘稠度：中等
宫口开全时间：5月5日15时15 第二产程处理：自产√，胎吸，产钳，臀位助产，臀抽，剖宫产，内倒
分
宫颈裂伤深2cm，部位：6点，连续√，间断，缝合5针
产道血肿：有，无 √
会阴切开： 侧方，正中，修补缝合： 内缝， 皮内， 外缝， 针，麻醉：局部阻滞 缝合者：
任彩芬
产后出血：450ml,宫底高度：脐下二指， 宫缩：好√ 中等，软， 血压：128/65mmHg
胎盘：重量：50克，体积：XXcm3,形态：完整√ 不完整 胎膜残缺：有，无√
脐带附着：脐带 长：40cm
性 男√： 新 别 女：
体重：3000 克
空 无√，青紫，苍 息白
哭出 时间
分秒
哭 畅 ，弱，吟 声呻
早 产
足 产 √
过 期
畸 形
死 产
死 胎 分钟
1，2√
分 出生后五 呼吸：0，
分钟
1，2√
心率：0， 1，2√ 心率：0， 1，2√
肌张率：0， 1，2√ 肌张率：0， 1，2√
产后诊断：①孕2 ，产2，孕42周，产LOA位，婴儿：正常√，窒息：Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0 ②产程图：正常√，异常：潜伏期延长，活跃期：延长，停滞：（处理：镇静，破膜，静滴催产素，其 它） ③妊娠及产时合并症：无
④足月成熟单活男婴。
⑤
指导者：任莉蓉
接生者：任彩芬
巡回：
转，其它
胎儿娩出时间：5月5日15时15 第三产程处理：自娩（母面，胎面）√，人工剥离，徒手取出，清宫，其
分娩记录登记表
其
cm
头围：
cm
新生儿死亡情况：死胎 Apgar评分： 预防接种 卡介苗接种： 情况 乙肝疫苗接种： 苯丙酮尿症筛查： 新生儿疾 病筛查 甲状腺功能低下筛查： 听力筛查： HIV咨询： HIV检测： 1分钟
新生儿死亡 5分钟 分窒来自：死亡复苏未种原因 未种原因 结果 结果 结果
阴性 阴性
孕产妇 梅毒检测： 未测
英巴扎社区卫生服务中心辖区孕产妇分娩登记表
姓名： 分娩地点 分娩方式 分娩时间 产程时间 Ⅰ 会阴情况 完整 Ⅱ Ⅲ 医院 自然产 家中 剖宫产 孕周 总产程 切开 滞产 g 身长： 子宫破裂 cm 途中 助产 畸形引产
破裂（ⅠⅡ Ⅲ） 妊娠高血压疾病 性别不明 多胎 过期产 胸围： 体重：
产妇情况 产后出血（出血量＞400ml） 性别：男 胎数：单胎 新生儿情 生产情况：足月 况 畸形： 有 女 双胎 早产 无 死产 分 是 是 是 是 是 是 未测 否 阳性 阳性 否 否 否 否 否
分 娩 记 录 单
缠颈周
先露
正常
粗糙面
清
扭转
脱垂
低置
梗塞
会阴切开外缝针
I度
水肿
前置
帆状
手术名称：
手术指征：
手术者：
II度
结节
早剥
拍状
III度
真结
稽留
轮廓
血性
过细
粘连
大薄
臭
过短
植入
水肿
早破
过长
残缺
畸形
分娩并发症：
主要处理：
出室检查：
1、脉搏情况：
2、血压：
3、宫底高度：
4、宫缩：
5、出血：
6、会阴：
7、小便:
签名
吸引产+产钳产
活胎
额先露
臀位助产
I产程时间
小时分
死产
面先露
臀抽
II产程时间
小II产程时间
小时分
畸胎
单臀位
碎胎
总产程时间
小时分
单足位
双足位
剖宫产
潜伏期时间
小时分
复合位
活跃期时间
小时分
横位
试产时期
小时分
出血总量毫升
羊
水
多
脐
带
长度
胎
盘
大小：
宫颈裂伤
中
正常
黄染
重量：
内缝
会阴裂伤度，外缝针
分娩记录单
姓名婴儿性别住址
床号出生体重公斤
住院号出生时间年月日时分接生者记录者
胎产情况
胎产式
分娩方式
分娩时间
胎次（包括本次）
枕前位
自然分娩
分娩发动
镇痛分娩服务登记表
镇痛分娩服务登记表
分娩日期： _________ 年______ 月 _____ 日
产妇姓名： ________ 年龄：_______ 周岁；身高：________ cm 体重：________ kg 职业：________ 第次怀孕；第次分娩；孕周：____________________ 周；宫高：_________ cm；腹围：_________ cm；高血压：有□无口；糖尿病：有口无口；心脏病：有□无口；其它___________________________________ 血压： ____________ mmHg,脉搏___________ 次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪口药物镇痛口其他□，请说明：_________________________________
催产素使用：无□有口，如有使用时宫口扩张______________ cm 新生儿体重：__________ g；
新生儿阿氏评分1Min _____ 5Min __ 10Min ____新生儿并发症：无□有口，若有说明:
第一产程： ________ 小时______ 分钟；第二产程：_________ 小时_____ 分钟；
第三产程： ________ 小时______ 分钟；总产程时间：________ 小时________ 分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意□满意—一般口不满意匚
年_____ 月_____ 日。
医院分娩记录单
宫 颈：□无破 □裂伤（宫评分）
时间
1min
5min
10min
并发症或合并症
心率
呼吸
反应
附注
肌力
肤色
总分
体重： kg 身长： cm
头围： cm
□阴道分娩产后2h 总出血量： ml
性别：□男 □女 □双性 □性别不清
胎儿娩出方式：□顺产 □吸引产 □钳产 □剖宫产 □臀助产/□臀牵引 胎方位：
胎盘娩出方式：□希式法 □邓式法 □自然娩出 □手术取胎盘 （原因 ）
产程时限：第一产程 时 分 第二产程 时 分 第三产程 时 分 总产程 时 分
胎我附属物检查情况
胎盘：完整性：□完整 □不完整 □基本完整（缺损 × cm2）□粗糙面（面积 × cm2）
XX市XX区人民医院
分娩记录单
姓名：年龄：孕次：产次：孕周：周 床号：住院号/ID号：
产程经过
临产时间： 年 月 日 时 分 胎膜破裂： □自然 □人工 年 月 日 时 分
宫口开全时间： 年 月 日 时 分 破膜时羊水：性状：□清 □Іº □Пº □Шº浑浊 总量ml
胎儿娩出时间： 年 月 日 时 分 胎盘娩出时间： 年 月 日 时 分
□剖宫产出血量 ml
畸形：
指导者： 手术者： 接生者： 婴的者：
大小：长：cm2宽：cm2厚：cm2重量：g 特殊情况：
胎膜：完整性：□完整 □不完整 □基本完整（缺损 / ） 特殊情况：
脐带：长度g 特殊情况：
羊水：后羊水性状：□清 □Іº □Пº □Шº浑浊 总量ml
软产道检查情况
会 阴： □无破 □切开（□侧切□直切） □破裂（□Іº □Пº □Шº） □其他
医院产科分娩记录单
XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。
医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。
产妇分娩信息登记表
附件产妇分娩信息登记表20 年月医疗卫生机构名称﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍组织机构代码□□□□□□□□□-□机构所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□是否助产机构（1是，2不是）□1.产妇姓名﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍2.孕产妇健康档案编号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍3.建档时间﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日4.产妇住院病案号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍5.产妇证件类型（1身份证，2户口薄，3护照，4军官证，5驾驶证，6港澳通行证，9其他）□6.产妇身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□7.产妇出生日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日8.产妇国籍□□□9.产妇民族（限中国及台港澳居民填）□□10.产妇户籍所在地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□11.产妇实际居住地：﹍省（区、市）﹍（地、州）﹍县（区）行政区划代码□□□□□□12.孕次（含本次）﹍﹍﹍13.产次（含本次）﹍﹍﹍14.孕周﹍﹍﹍15.本次是否属于高危妊娠（1是，2否，3不清楚）□16.分娩地点（1医疗内机构，2医疗外机构）□17.分娩方式（1阴道产，2剖宫产）□18.分娩日期﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日19.妊娠结局：第一胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第二胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第三胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分第四胎：性别（1男，2女，9性别不明）□，妊娠结局（1活产，2死胎死产）□，1分钟Apgar评分﹍﹍﹍分单位负责人：填表人：联系电话：报出日期年月日。
河南省分娩登记
身份证号
现住地址
国籍
孕期 是否 检测 梅毒
引产 胎 分娩 计 位 时间 划 内 治 疗
分娩方式
计 剖 平 臀 其 划 宫 产 产 他 外 产
剖宫产指征
无
分娩情况 出血量 (ml)
婴儿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
产程时间
胎盘
会阴
羊水
性别
评分
总 产 程
第 一 产 程
第 二 产 程
第 三 完 产 整 程
总 产 残 侧 裂伤 出 产 后2 性 留 切 分度 血 时 小 状 量 时
羊 水 量
出 生 体 不 1分 5分 重 男 女 明 钟 钟 (g)
胎数 胎儿畸形 出生医学证明 七 身 乙 卡 早 天 双胎 三胎及以上 畸 长 肝 死 死 介 吸 内 形 畸 (cm 疫 胎 产 苗 吮 死 单 单 多 种 形 婴儿 签发 ) 苗 编号 亡 胎 同 异 同卵 异卵 发 发 类 名 姓名 机构 卵 卵 部 称 位
并发症、合并症及死因 孕 产 妇 接生者 死 亡
产妇其他情况 孕妇 户籍 身份证号 现住地址 户口地址 生育证 联系电话 本 地 孕妇 户口 姓名 年龄 民族
丈夫情况
出生医学证明
产妇 签发 领证 签发日期 人员 人员
婴儿
非 非 农 本 农 业 地 业
丈夫情况 孕 期 是 否 检 测 艾 滋 病
孕产妇感染 孕 是 期 否 是 是否 血 否 是否 感染 红 是否重度贫 检 梅毒 艾滋 蛋 血 测 感染 病 白 乙 检 肝 测 表 面
河南省分娩登记
助产机构名称：XX卫生院(411800000)
孕产妇基本情况 孕产保 高危孕 健 产妇 建 卡 日 期 建 乙肝 卡 孕 表面 孕 次 抗原 周 ≥5 ≥1 是 否 产 孕 次 周
住院分娩个案登记直报信息登记表
身份证号码
出生日期
户籍地址
现居住地
计生管理地
工作单位
联系电话
丈夫姓名
身份证号码
出生日期
户籍地址
现居住地
联系电话
工作单位
新生儿姓名（可不填）
孩次
孩
性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
Kg
出生身长
cm
接生医生姓名
出生地点
新生儿转归
活产/七天内死亡/死胎死亡
缺陷名称
孕产妇转归
存活/死亡诊断
备注
东平保法综合医院制住院分娩个案登记直报信息登记表产妇姓名身份证号码出生日期户籍地址现居住地计生管理地工作单位联系电话丈夫姓名身份证号码出生日期户籍地址现居住地联系电话工作单位新生儿姓名可不填性别出生时间出生体重kg出生身长cm接生医生姓名出生地点新生儿转归活产死胎死亡缺陷名称孕产妇转归存活填表人
住院分娩个案登记直报信息登记表
填表人：时间：年月日
住院分娩个案登记直报信息登记表
产妇姓名
身份证号码
出生日期
户籍地址
现居住地
计生管理地
工作单位
联系电话
丈夫姓名
身份证号码
出生日期
户籍地址
现居住地
联系电话
工作单位间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
Kg
出生身长
cm
接生医生姓名
出生地点
新生儿转归
活产/七天内死亡/死胎死亡
缺陷名称
孕产妇转归
存活/死亡诊断
备注
填表人：时间：年月日