畜禽养殖场基本情况调查表
奶牛养殖场户调查表【模板】
奶牛养殖场/户调查表养殖场编号：；GPS方位：经度纬度；调查人员姓名：调查日期：2021 年月日；养殖场地址：市县（区）乡（镇）村；场主姓名：联系电话：；一、基本情况1．是否自繁自养：□是□否：购入地：；2. 年末存栏数：；年出栏数：；平均存栏时间：；2020年出生小母牛数：；3．是否对奶牛人工授精：□是，□精液经过布病检测□精液未经过布病检测□否；4．是否配备兽医：□是□否；5．有无混养：□有，□其他牛□猪□犬□羊；□没有；6. 场区是否消毒：□是，消毒方法：；消毒频率：（次/月）；消毒总费用：；□否；7．是否有人来收集牛粪：□有，收集频率（次/月）：; □没有；8. 奶牛布病状态：□A.阳性，数量：；□B.阴性。
最近一次检测时间：年月日；9. 奶牛产犊前/后，是否对产犊场地进行消毒：□是□否；10.奶牛产后胎盘处理方式：□无害化处理□烹饪食用□供其他动物食用□丢弃；11.年度流产率：2018年2019年2020年；□无流产情况12.奶牛流产后牛胎儿处理方式：□无害化处理□烹饪食用□供其他动物食用□丢弃；13.场内有无人员感染布病：□有□没有；周边有无人员感染布病：□有□没有；14.布病免疫接种：□A.是，疫苗种类：；疫苗厂家：；接种方式：□注射□口服□饮水□其他□B.否；15.免疫频次：□一年一次□两年一次□三年一次□其他；16.免疫对象：□只免幼畜□幼畜+育成□育成□除怀孕以外的牛□全群。
二、奶牛购销及乳品销售情况1．2020年奶牛购入情况，购入时间：；数量：；2．①购入前是否检疫：□是□否；①出栏时是否申报检疫：□是□否；3．混群前是否隔离：□是，隔离时间：；□否；4．2020年销售情况：数量：；平均月龄：；5．奶牛销售方式：□上门收购□农贸市场销售□其他育肥场□奶牛场收购；6. 是否采用自有专用购销车辆：□是□否；7．乳品销售情况：①2020年销售总数量（kg）：；①挤奶方式：□场户自己挤奶，□人工□机器；□公共挤奶站。
畜禽专业养殖户规模养殖场基本情况汇总表.
所使用主要饲料的名称
饲料的
来源
所使用的饲料添加
剂、兽药的名称
饲料添加剂、兽药的来源
产品销售形式（批发、零售）
产品流向（直接被定点屠宰场收
购还是被其他收购商收购）
平均销售价格
产品是否出口
出口的产品种类和品种
出口到的国家/地区
填报人：填报日期：联系方式：
注：如填写内容较多，可另附材料。本表可以从兵团商务局网站（http:）或者兵团保护知识产权网（http:）通知栏中下载
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附件1
畜禽专业养殖户、规模养殖场基本情况汇总表
填报单位：（盖章）
养殖户、规模养殖场单位名称
户主（法定代表Biblioteka ）地址（所在团场）养殖规模(头/只)
联系方式
填报人：填报日期：联系方式：
附件2
畜禽专业养殖户、规模养殖场基本情况明细表
填报单位：（盖章）
投资方式
（个体、联营）
经营形式
是否具有自己
的品牌（商标）
是否建立风
险分担机制
当前养殖的种类
生猪/牛/羊
当年存栏数
（头、只）
当年出栏数
（头、只）
是否具有防疫措施
是否建立畜禽种源、标识和追溯制度（如有，建立了何种制度）
畜禽养殖场基本情况调查表
2、废弃物处理量包括综合利用量；
3、各地环保主管部门、农业主管部门应对本表填写内容进行核实确认；
4、本表需提交纸质版。附件畜禽养殖场基本情况调查表养殖场名称
养殖场地址
法人代表
（负责人）
联系电话
年畜禽存栏量（只）
猪
牛
羊
鸡
有无污水
处理设施
□有 □无
有无粪便处理设施
□有 □无
污水日处理量（吨）
粪便日处理量（吨）
污水、粪便处理方式
有无废弃物综合利用设施
□有 □无
污水日综合利用量（吨）
粪便日综合利用量（吨）
污水、粪便最终去向
□排放到水体 □用于农灌 □其他，用于
最终污水日排放量（吨）
最终粪便日排放量（吨）
废水是否达标
排放
□是 □否
是否有防渗漏、防溢流、防雨水废弃物贮存设施
□是 □否
是否工商注册
□是
□否
是否完成环境影响评价审批手续
□是
□否
是否进行
排污申报
□是
□否
是否已办理排污许可证
□是
□否
是否已缴纳
排污费
□是
□否
填表人（签名）：审核人（签名）：
二市规模化畜禽养殖场基本情况汇总调查表
废弃物贮存设施和场所
有防渗漏、防溢流、防雨水等措施养殖场数量（个）
填表人（签名）：审核人（签名）：
填表说明：、本表所指养殖场为属本次调查范围内的畜禽养殖场
、本表由各地环保主管部门会农业主管部门核实确认表后汇总填写完成
、本表需提交电子版和纸质版
附件二市规模化畜禽养殖场基本情况汇总调查表
项目
数量
说明
养殖场数量（个）
各市养殖场实际总数
养殖场年存栏数量
猪（头）
牛（头）
羊（头）
鸡（只）
已工商注册养殖场总数（个）
根据工商注册等途径了解到的数值
环评执行情况
已办理环评审批手续养殖场数量（个）
年月前所有养殖场中未办理环评审批手续的数量
排污费ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ纳情况
缴纳排污费的规模化养殖场数量（个）
已开展排污申报登记工作养殖场数量（个）
已办理排污许可证养殖场数量（个）
禁养区内养殖场数量（个）
全市拟提请政府关闭或整治数量（个）
包括禁养区内和非禁养区
畜禽粪便、废水综合利用设施建设、运转及其污水达标排放情况
废水达到排放标准要求的养殖场数量（个）
能正常运转并且污水能达标排放的规模化养殖场数量
有综合利用设施的养殖场数量（个）
生态环境机关对规模化畜禽养殖场未发放排污许可单位基础调查表模板
市县（市、区）
规模化畜禽养殖场未发放排污许可单位基础调查表
填写说明：
1.调查基准时间为20XX年12月31日
2.未许可排污者指实际排污的企事业排污单位，包括已环评批复并验收者、已环评批复并批准试生产者、已环评批复未批复试生产者、未环评批复未批复试生产者
3.废水排放去向栏应填写受纳水体名称
4.未对污染物浓度，排放量进行监测、计算的排污单位应委托环保部门或有相关资质单位进行监测、核算
5.污染物环评批复量、竣工验收核定量等填报内容无时应在对应填报栏进行简要说明
6.环保设施包括沼气设施、尿液、污水储存池、厌氧池、粪便储存池、粪便厌氧发酵场、干化场。
规模养殖场基本情况调查表
规模养殖场基本情况调查表
专业合作社基本情况调查表
无害化处理场所基本情况调查表
附表1-4
饲料生产经营企业基本情况调查表
附表1-5
兽药生产经营企业基本情况调查表
屠宰加工企业基本情况调查表
浙江“农民信箱”申请表（农业技术人员、林业技术人员、水产技术人员、其他涉农服务人员）
以下裁期交申话浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
初始密码
浙江“农民信箱”申请表（专业合作社理事人员、种养专业户、营销专业户、普通农户）
以下萩剪交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（涉农企业人员）
以下就典交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（非农企业人员）
以下裁翦交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:
浙江“农民信箱”申请表
（信息员、系统管理员）
以下裁而交申请浙江农民信箱用户
农民信箱用户名和初始密码姓名:。
种禽场基本情况调查表
其它建筑
万元
其它设备与设施
万元
总值
万元
种禽场基本情况调查表
场名（盖章）填表日期：年月日
基本情况
种禽规模
生产销售情况
技
术
力
量
职工总数
人
品种
去年实际产蛋数（枚）
技术人员总数
人
引入（育成）时间
其
中
高级职称
人
引种地点
销售苗禽数（羽）
中级职称
人
代次
销售种蛋数（枚）
初级职称
人
套数
年创产值（万元）
技术工人
人
推荐生产性能
产蛋数
年创利润（万元）
禽场
总
面
积
占地总面积
亩
疫病防治
消毒防
疫制度
请附复印件
基建总面积
m2
提供苗鸡数
其
中
种禽舍
m2
其它禽舍
m2
仓库及饲料厂
m2
群体
规模
育成期母禽
办公及其它用房
m2
产蛋期母禽
疫病监
察情况
投
资
情
况
饲料加工设备
万元
孵化规模
种禽测定设备
万元
总投资
兽医防疫消毒设备
万元
பைடு நூலகம்孵化机台数
禽舍
万元
出雏机台数
禽舍内设备
万元
全场一次入孵禽蛋总量
畜禽养殖场基本情况调查表.
畜禽养殖场基本情况调查表.畜/禽养殖场基本情况调查表Livestock/Poultry Farm Questionnaire辽环有机⾷品认证中⼼(LEOFCC)沈阳市皇姑区泰⼭路90号邮编:110031 电话：024-********-506 电话/传真：024-********畜/禽养殖场基本情况调查表Livestock/Poultry Farm Questionnaire申请单位:Application unit:负责⼈: 联系⼈及⼿机号:Principal: Contact person and mobile phone#:地址:邮编: 电话: 传真:Adress:Post code: Telephone: Fax:养殖场名称:Name of the Farm:地址:Adress:邮编: 电话: 传真:Adress: Telephone: Fax:有机⽣产负责⼈及⼿机号: 养殖场性质:集体（）;私营（）;承包（）;租⽤( )。
养殖场总户数：户；从事有机养殖的户数：户。
Principal of organic production & mobile phone#:Character of farm is collective( );private ( );contract( ) or rent( )Total raiser households are , of which organic raiser households are畜／禽养殖⼚规模：亩；其中有机养殖场规模：亩。
Acreage of the farm is mu; of which organic farm is mu.沈阳市皇姑区泰⼭路90号邮编:110031 电话：024-********-506 电话/传真：024-********⼀、畜／禽养殖场基本情况⼀、The Basic Circumstance of Livestock/Poultry Farm1、养殖场畜／禽种类Breed of livestock/poultry:畜/禽⽣产副产品Byproducts of livestock/poultry:2、按有机标准养殖的畜／禽包括：养殖⽅式：栓养（），笼养（），散养（），圈养（），其它( ) According to organic standards, organic livestock/poultryincludes breeding means,which contains fastened breeding( ),caged breeding( ), free breeding( ),housed breeding( ), and others( ).3、常规养殖的畜／禽包括：养殖⽅式：栓养（），笼养（），散养（），圈养（），其它。
畜禽养殖场基本情况调查表
畜禽养殖场基本情况调查表申请单位全称：负责人（法人）（签字、盖章）：申请日期：西北农林科技大学认证中心Northwest A￡F University Certification Centre2005年3月制1.养殖场基本情况1.1 养殖场名称：邮编：详细地址：养殖场负责人：电话：传真：养殖场性质：□国营□集体□股份制□私营□农户其他养殖户总数：户有机养殖户总数：户常规养殖户总数：户1.2 养殖场占地总面积：亩；围栏散养面积：亩；笼养面积：亩；生态放养面积：亩；养殖场养殖户总数：户；其中围栏散养户数：户；笼养户数：户；生态放养户数：户；混合养殖户数：户。
本次申请有机认证的养殖户总数：户；已获得有机认证的养殖户总数：户；有机转换认证的养殖户总数：户；常规养殖户总数：户。
1.3 养殖场畜禽饲养情况1.4 养殖场内部职工人数：，其中正式工：，临时工：，兽医：，技术人员：。
1.5养殖场内部组织管理机构描述（从领导到各部门负责人，采取框架图结构）。
1.6 养殖场、养殖户详细资料1.7 请附上一份养殖场养殖户分布图，在图上标明养殖场面积和相应编号，编号与1.5中的编号一致；请将图绘制在附1上。
1.8 养殖场与养殖户之间组织管理机构描述（可采取框架图结构）。
1.9 最近一次认证的认证机构名称：认证内容：认证年份：检查员姓名：1.10 养殖场拟申请有机认证养殖户近两年养殖历史（见附2）；养殖场化学品的使用历史（见附3）。
1.11 养殖过程中，是否用过含有转基因成分的物质？是□；否□如果有，请列出物质具体名称，来源与证据：2.养殖场生态环境2.1 海拔高度米，平均年降水量毫米；降雨季节；无霜期天，森林覆盖率％，年平均气温：℃。
2.2 养殖场用水水源□雨水□河水□地下水□其他水源: 水源是否存在污染，如果有请说明其污染源及解决措施：2.3是否有水源水质分析结果？是□；否□；是否有养殖场所在区域大气分析报告？是□；否□；是否有放养区环境分析报告（土壤，植物）？是□；否□；如有的话，请附上养殖场环境评价报告。
畜禽规模养殖场基本情况调查表
近三年有无环境投诉
是否工商注册
是否有畜牧手续
曾有无疫病发生
污
染
治
理
情
况
清粪方式
1.干清粪□；2.水冲粪□；3.水泡粪□；4.生物发酵床□
采用水冲粪或水泡粪的是否进行干湿分离
污水年排放量（吨）
COD年排放量（吨）
NH3-N年排放量（吨）
是否有污水处理设施
污水处理设施投运时间
污水处理设施规模（吨/天）
污水处理工艺
污水处理设施投资（万元）
年运行费用（万元）
是否有国家资金支持
国家资金支持额度（万元）
是否雨污分流
干粪储存设施是否防雨防渗
是否有排污口
废水排放去向（受纳水体）
治污设施体积（m3)
干粪场或粪便储存池
污水/尿液储存池
厌氧池
好氧池
畜禽废弃物综合利用情况
是否生产沼气
沼气利用方式
附件2：
县（市、区）畜禽规模养殖场基本情况调查表
养
殖
场
/
小
区
基
本
情
况
名 称
建场时间
地 址
市（州） 县（市、区） 乡（镇） 村
业主姓名
联系电话
占地面积
栏舍）
年出栏批次
是否进行环境影响评价
环境影响评价审批时间
是否通过环保验收
通过环保验收时间
是否在划定的禁养区内
是否在自然保护区核心区及缓冲区
沼液、沼渣去向
配套农田利用面积（亩）
干粪或垫草垫料去向
1.农业利用□； 2.生产有机肥□
有机肥厂名称及产能
企业台账管理情况
生猪养殖调查表
生猪养殖调查表1组织结构：1.1生产组织单位名称、生猪养殖和销售的流程、分包方介绍、与其它机构的合作；如果是农业生产经营者组织，说明农户数量。
1.2档案保存部门：1.3GAP操作记录保存的开始时间：2生猪养殖：2.1养殖基地的畜禽总数：2.2 生猪养殖总数：2.3 GAP生猪养殖总数：2.4生猪养殖的自然条件(例如：水源, 气候, 年降雨量, 降雨分布, 温度, 污染源等)：2.5生猪防疫措施：2.6提高生猪生产性能的措施(例如：分群管理、分阶段管理、精细饲喂、种猪选择、动物福利等) ：2.7生猪种源、标识和追溯：2.8生产设施或设备(自有的或者与其它操作者共享)：2.9是否进行生猪处理：□是□否2.10基地历史养殖情况2.11 当前生猪养殖的清单（说明生猪的品种、阶段数量）2.12 所使用饲料的名称、来源/组成及施喂方法2.13 所使用的饲料添加剂、兽药的名称/组成2.14饲料添加剂、兽药使用方法3育成后行为（如果适用）3.1采取的育成后行为：□屠宰□整理□清洗□其他：该处理作业是否在认证范围之内？□是□否已处理的农产品是认证的还是非认证的？□认证□非认证3.2加工场所的地址：3.3 加工/清洁活动的描述(包括在分包方场所的活动)：3.4加工流程图4、隔离贮存及运输（包括分包方）4.1隔离贮存场所的地址：4.2目前隔离贮存的生猪(类型、状况、数量)：4.3运输方式和设施：4.4采用的标识系统：4.5采用的防护措施：4.6GAP产品与常规产品之间的隔离措施：5 出口（适用时）：5.1 出口的生猪种类和品种：5.2 出口到的国家/地区：5.3出口销售机构的地址：6 其它：⏹农场周边3 km半径内相邻单位或组织的经营活动性质描述：⏹是否有防护服装和/或保护装备的要求? 是否有任何其他特别的防疫、安全或清洁、消毒要求?⏹有无重大动物疫情或食品安全投诉？如有，请说明详细情况。
⏹排放的主要污染物（名称、浓度和总量）、排放方式（排放地点和去向）（如有超标请注明）：⏹有可能造成重大环境影响的活动、产品或服务:⏹环境管理状况（环境管理机构、负责人、近几年主要业绩）:⏹是否发生过环境污染事故，是否受到过环保行政主管部门的处罚？⏹近两年发生死亡、重伤情况及职业病情况：⏹可能造成特、重大事故的活动或设施：⏹职业健康安全管理状况（管理机构、负责人、近几年主要业绩）：⏹有无特殊危险区域或限制及需说明的情况:声明本人和本单位郑重声明：我公司为合法实体，其下属的生产的，共计头，生产操作符合GAP 的要求，产品可能消费的国家/地区。
有#机农场生产情况调查表(动物生产)
湖北中绿有机农业研究院
Hubei Zhonglv Organic Agricultural
Institute
国内首家有机农业服务NGO组织
企业生产情况调查表
（动物生产）
生产单元（基地）名称：
生产单元（基地）地址：
生产负责人：
电话/手机：
调查日期：年月日1、养殖单元（基地）生态环境
2、养殖单元（基地）基本条件
3、养殖类型与组织模式
3、畜禽饲料基地
4、畜禽饲料结构
5 、饲养条件
6、有害生物防治
7、疾病防治
8、非治疗性手术
9、繁殖
10 环境影响
10、运输和屠宰
10、畜禽产品及副产品的收集和处理
11 产品包装、贮藏和运输
倚
的颜色
里有一场流星雨
许，青春的
秋日里，阳光并不刺眼，天空是一碧如洗的蓝，点缀着飘逸的流云。
偶尔，一片飞舞的落叶，会飘到我的窗前。
斑驳的印迹里，携刻着深秋的颜色。
在一个落雪的晨，这纷纷扬扬的雪，飘落着一如千年前的洁白。
窗外，是未被污染的银白色世界。
我会去迎接，这人间的圣洁。
在这流转的岁月里，有着流转的四季，还有一颗流转的心，亘古不变的心。
畜禽生产规模户(单位)基本情况调查表
规模户(单位)地址: 内蒙古 县_____ 乡_____村(__ □□□ （□□） 表 号：Ａ ２ 制定机关：国 文 2.牛 3.羊 4.禽
计量单位 乙 人 人 人 亩 亩 万元 万元 万元 头（只） 头（只） 吨 吨 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 填表人： (2)1≥3 (3)4≥5 (4)6≥7 (5)≥12
组)
地址编码：□□ □□□□□□□ 规模户名称：___________ 联系电话:________________________ 场户编码：□□□(□) 畜禽养殖种类：□ 1.猪
０
8 表
家
统 计 局
号：国统字(2017)157号
2 0
年
代码 丙 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
报出日期
(7)16≥17+18
(9)若11>(0),则(0.1)<13/11≤(1)
有效期至：２０１9年 １ 月
数量 1
指标名称 甲 一、从业人员 其中：雇用人员 其中：技术人员 二、养殖场地占地总面积 其中：生产用房面积 三、获得国家专项扶持资金 其中：能繁殖母猪专项补贴 当年累计银行贷款总额 四、当年累计畜禽防疫数量 当年因病死亡畜禽数量 五、购买饲料量 其中：混合饲料 购买饲料金额 六、营业总收入 其中：销售畜禽（产品）收入 七、营业总支出 其中：饲料支出 劳动报酬 八、生产性固定资产原价 其中：当年新增固定资产原价 单位负责人： 说明：审核关系： (1)1≥2 (8)19≥20
畜禽养殖企业基本情况表调查表
表一：畜禽养殖企业基本情况表调查表县（市、区）：养殖场名称具体地址（所在村及周边村庄名称、方位、距离）法人代表（负责人）姓名联系电话建场日期是否环评环评时间、文号是否验收照片编号有无营业执照企业注册号占地面积（亩）年总产值（万元）年纯利润（万元）职工人数（人）距村庄最近距离（米）距村级集中式水源地最近距离（米）是否在禁养区养殖种类现畜禽存栏数（头、只）当年出栏数（头）养殖方式饲养周期（天）获何种认证①生活饮用水水源保护区②风景名胜区、自然保护区的核心区及缓冲区③城市和城镇中居民区、文教科研区、医疗区等人口集中地区④其它禁养区填表说明：（1）畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛、肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、200只及以上的养羊场、4000只及以上的养鸽场；（2）地址填所在区/县、镇/街道、村、组；（3）照片要提交该养殖场全景、局部及排污口的照片（JPEG格式）。
（4）养殖方式：①机械化养殖；②散养；③圈养；④生态养殖；⑤其他，养殖多种的，按种分别填写。
填表人填表人联系方式填表日期表二： 畜禽养殖企业排污情况调查表县（市、区）：养殖场名称污水产生量 （吨/年） 污水排放量 （吨/年） 直接受纳水体排放去向 （功能区划河流） 排污许可证编号 年设计污水处理量（吨/年） 是否计划开展 沼气化工程粪尿产生总量 （吨/年） 日常粪尿堆存量 （吨） 堆存方式 距地表水的距离（米） 粪尿是否干湿分离 干粪产生总量 （吨/年） 湿粪产生总量 （吨/年）污水达标排放情况 污水处理方式 污水处理利用量（吨） 粪便处置利用方式 粪便处置利用量 （吨/年） 其中干粪处置利用量 （吨/年） 其中湿粪处置利用量（吨/年） ①零排放 ①灌溉农田 ①施入农田 ②直接排放 ②生产沼气 ②生产沼气 ③达标排放 ③排入鱼塘 ③有机肥 ∕ ④沉淀、氧化处理 ④销售∕⑤无处理，无利用⑤无处理，无利用填表说明：（1）畜禽养殖存栏数为200头及以上的养猪场、40头及以上的奶牛、肉牛场、2000只及以上的养鸡场、1000只及以上的养鸭和养鹅场、1000只及以上的养兔场、200只及以上的养羊场、4000只及以上的养鸽场；（2）地址填所在区/县、镇/街道、村、组；（3）照片要提交该养殖场全景、局部及排污口的照片。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
养殖场名称
养殖场地址
法人代表
（负责人）
联系电话
年畜禽存栏量（只）
猪
牛
羊
鸡
有无污水
处理设施
□有 □无
有无粪便处理设施
□有 □无
污水日处理量（吨）
粪便日处理量（吨）
污水、粪便处理方式
有无废弃物综合利用设施
□有 □无
污水日综合利用量（吨）
粪便日综合利用量（吨）
污水、粪便最终去向
填表说明：1、各地农业主管部门发放和回收本表，每个规模化畜禽养殖场需填写一份本表；
2、废弃物处理量包括综合利用量；
3、各地环保主管部门、农业主管部门应对本表填写内容进行核实确认；
4、本表需提交纸质版。
□排放到水体 □用于农灌 □其他，用于
最终污水日排放量（吨）
最终粪便日排放量（吨）
废水是否达标
排放
□是 □否
是否有防渗漏、防溢流、防雨水废弃物贮存设施
□是 □否
是否工商注册
□是Байду номын сангаас
□否
是否完成环境影响评价审批手续
□是
□否
是否进行
排污申报
□是
□否
是否已办理排污许可证
□是
□否
是否已缴纳
排污费
□是
□否
填表人（签名）： 审核人（签名）：