2016护理疑难病例讨论记录
(完整word版)疑难病例讨论记录模版
疑难病例讨论记录患者姓名：胥中贵性别：南年龄：36岁科别：内科床号：5床初步诊断：头痛待诊入院日期：2016.9.6讨论时间：2016.9.6 主持人：李春友记录人：杜应发参加人员：杜应发主管医师汇报病情：主诉：反复发作心悸、喘息、头晕、头痛、上腹部痛9月余，复发加重3天。
患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘息，每次因受凉后以上症状加重。
伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。
曾在叙永县人民医院诊断为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，轻微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘息、上腹部痛，休息后减轻，无腹泻、返酸、烧心。
无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今日入我院住院治疗。
病后精神、饮食差，二便正常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。
否认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否认输血及血液制品史。
预防接种史不详。
系统回顾无特殊。
个人史：生于叙永本地，无久居外地史。
否认SARS疫区居住生活史，否认SARS患者或疑似病例接触史，否认“毒物、射线、疫水”接触史。
已戒烟，未婚。
家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。
体格检查T：36.9℃P：80次/分R：18次/分BP140/70mmHg一般情况：发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲乏，查体合作。
全身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。
各淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。
疑难病例讨论
疑难病例讨论- -新生儿肺炎合并先天性心脏病的护理时间：2016年4月24日地点：滨湖医院儿科教研室主持人：吴万云参加人员：吴万云、周芳芳、李燕、巩芳芳、石盼文、曹姗姗、陈玲、赵玉荷、唐洁、张静、李倩倩、汪蕾、程静静、姚黎明、袁媛、丁亚丽、武园园、潘龙凤、阳芳。
吴 (主管护师)：大家下午好，今天召集大家讨论78床的病情、治疗及护理，患儿入院诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。
此患儿病情复杂，希望大家踊跃发言，各抒己见，结合临床护理经验，给患儿提供一套最优的护理方案，使患儿在我们的精心护理下能够健康出院。
下面潘先来汇报一下病史。
吴 (主管护师)：一、病史特点：1.患儿，男，3天；2. (代)呛奶后面色青紫20分钟；3. 患儿系G3P1，孕39+2周，于2016.4.17.13:40在我院产科因“巨大儿”剖宫产娩出，生时羊水II°污染，Apgar评分10-10分，否认胎膜早破及生后窒息抢救史，予配方奶喂养，吃奶差，患儿于今日下午15:30左右喂奶时出现呛奶后，随之渐渐出现面部青紫，吸氧后未见好转，遂由产科直接转入我科住院诊治。
病程中患儿精神反应欠佳，吃奶差，大便黄色，小便量偏少。
产科已肌注维生素K1。
4.查体：神志清楚，精神反应欠佳，全身皮肤散在红色皮疹，皮肤稍黄染，胸廓饱满，口周及四肢青紫明显，呼吸浅快，约95次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率128次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，脐带未落，双侧睾丸未降至阴囊，四肢肌张力正常，原始反射减弱。
二、诊疗经过：目前诊断：新生儿肺炎、先天性心脏病、巨大儿、先天性睾丸缺失、隐睾。
入科相关检查回报示： 2016-04-20血常规检验报告：白细胞17.86*10^9/L，中性粒细胞%68.80%，淋巴细胞%15.90%，红细胞4.72*10^12/L，血红蛋白163.0g/L，血小板151.0*10^9/L，C-反应蛋白12.57mg/L。
护理疑难病例讨论
病情介绍
• 术前行冠脉CTA检查提示“回旋支近段狭窄＞90%”，心脏超声提示“节 • 段性室壁运动异常、左室收缩功能正常”，胸部CT提示“慢性阻塞性肺 • 疾病伴两肺感染”，1周前行“人工股骨头置换术”，术后胸闷心慌再发
， • 症状较前明显加重，伴有咳痰、气喘，给予“抗血小板、调脂、抗感 • 染”等治疗后症状无好转，5月7日早晨患者出现言语不清晰、精神萎 • 靡、食欲不振等症状， 5月7日13：20由骨科出院前来我科就诊，拟 • “不稳定性心绞痛”收住入院。
眠时间，必要时氧气吸入，避免病人情绪激动。 • 3、指导患者遵医嘱服药。 • 4、限制输液速度，并控制输液量。 • 5、注意观察病人的神志、瞳孔、生命体征、肢体语言功
能。
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针对该病人有哪些护理诊断？
• 皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不足有关。 • 焦虑、恐惧：与担心疾病预后有关。 • 生活自理能力下降：与活动受限、卧床不起等因素有关
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护理措施
• （七）针对预防心脑血管并发症，我们采取以下一些护理 措施：
• 1、指导患者进低盐低脂饮食。 • 2、按医嘱适当使用镇痛剂，保证患者有足够的休息和睡
眠时间，必要时氧气吸入，避免病人情绪激动。 • 3、指导患者遵医嘱服药。 • 4、限制输液速度，并控制输液量。
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针对这个病人长期卧床，我们应如何预防压疮的发生
。氧气3L/分有效吸入。 • 5.11 10:00请骨科医生给予伤口换药，伤口愈合良好。 • 5.15 08：25停心电监护;8：30测血压BID。 •。
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病情介绍
现患者T36.8，P82次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。 病情基本稳定，但病人还存在几个问题，夜间尿急、尿频，食欲差， 进食量少，偶尔会诉胸闷、咳嗽，血压波动在90—135/70-90mmHg， 按医嘱予以继续服用降压药，保胃药，黄酮派脂，止咳化痰药等，低 分子肝素钠2500国际单位皮下注射。5.16停测血压BID。
2016第二季度疑难病例讨论(中暑)汇总
2016第二季度疑难病例讨论日期：2016-6-23 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：昏迷（中暑）内容：一、病史汇报1.基本信息：床号：抢18床姓名：施振刚性别：男年龄：55岁2.入院诊断：昏迷（中暑）3.简要病史: 患者因“突然神志不清伴二便失禁”于2016-6-14 18:10由120送入抢救室。
入室时生命体征为：T:40℃ HR:129次/分 R:22次/分BP:110/66mmHg SPO2：99%、血糖：9.9mmol/L。
4.病史采集：患者工友代述患者当日在工地上施工（环境较闷热）17:15左右患者无法站立，出现神志不清伴二便失禁，有呕吐胃内容物数次，无肢体抽搐；来院后体温40℃左右，来院后出现抽搐。
既往体健，无药敏。
5.体格检查：神志昏迷二便失禁 GCS评分 3分6.辅助检查：1)心电图：窦性心动过速2)腹部B超：未见异常3)胸部CT：双侧胸膜增厚、胃底部结节4)血液检查: 血细胞压积46%；血红蛋白155g／L；D二聚体：1.41ug/ml；BNP：581pg/ml；尿素测定：7.4mmol/L；肌酐测定：144nmol/L；乳酸脱氢酶：831U/L ；血清肌酸激酶：272U/L。
7.治疗原则1)中暑先兆：暂时脱离高温现场，密切观察。
2)轻症中暑：迅速脱离高温现场，在通风阴凉处休息，给予含盐清凉饮。
3)重症中暑：迅速物理或药物降温，纠正水或电解质紊乱，对症治疗。
采用“四早一支持”的治疗原则。
(1)早期快速降温:使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常；(2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾低钠等电解质紊乱；(3)早期抗凝:使用低分子肝素钠5000IU，皮下注射，1次／12h，连续7d。
(4)早期改善微循环；(5)积极支持脏器功能：早期快速扩容。
8.护理诊断1)高热休克：与机体热调节功能障碍有关2)有体液不足的危险：脱水与中暑衰竭引起血容量不足有关3)有皮肤受损的危险：与意识不清、烦躁有关4)潜在并发症：DIC 肾衰竭肝衰竭9.护理措施1)一般护理(1)保持病人舒适卧位，头偏向一侧，迅速清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸氧或开放气道。
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
2016年肾病科中医护理病例讨论9.13
2016年肾病科中医护理病例讨论日期：2016年9月13日时间：15:00地点：肾病科医办室主持人：xxx主管护师（护士长）病例属性：疑难病例□危重病例∨重大手术病例□新开展项目□记录人：xx参加人员：xx（护理部） xx科护士长 xx护士长 xx护士长及肾病科护理人员一、主持人发言：大家下午好，首先欢迎各位领导参加这次护理病例讨论。
消渴病肾病患者随着病程进展，肾小球滤过率不断降低，各系统并发症相继出现，严重影响到患者的生活质量及预后。
今天我们针对18床患者裴玉霞，对消渴病肾病终末期常出现的高钾血症、该患者中医特色护理技术中药结肠透析过程中出现的液体外流现象以及患者初次步入血液透析新动静脉内瘘的维护方面进行讨论。
二、病例简述：xx（责任护士）：患者，裴玉霞，女性，54岁，主因口干8年，浮肿两年喘息气短5小时入院，既往糖尿病史8年，胰岛素控制血糖，2年前行激光光凝术，次因心衰入院，1月前行右上肢动静脉血管内瘘成形术。
现症：喘息气短，干咳，口中氨味，口干，下肢浮肿，视物模糊，手足麻木畏寒喜暖，小便量少，大便干涩，2—3日一行，纳食差，夜寐差。
查：神清，精神欠佳，舌淡胖，脉沉细。
T 36.6°P 78 次/分 R23次/分 BP157/107mmHg诊断消渴病肾病（阳气虚血瘀兼饮停证）治以温阳益气、活血化瘀。
行内科一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，予心电生命体征监测，持续氧气吸入。
建立液路，葡萄糖酸钙针静推、碳酸氢钠针静点降钾纠酸、硝酸甘油针泵入纠正心衰、呋塞米针、喘定针入壶利尿平喘，低分子肝素钠针皮下注射抗凝，口服用药有硝苯地平缓释片、盐酸特拉唑嗪胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、复原养真胶囊、芪草肾衰解毒胶囊。
检验生化阳性指标：入院时查血糖7.94mmol/L、血钾5.21 mmol/L、血钙1.63 mmol/L、磷2.21 mmol/L、二氧化碳结合力21.80 mmol/L、血红蛋白88、尿素氮46.10 mmol/L、肌酐810.0 umol/L、β2-微球蛋白29.90mg/L、谷草转氨酶12.1u/L、乳酸脱氢酶346.0 u/L、肌酸激酶454 u/L、肌红蛋白611.0、高敏肌钙蛋白190.30pg/ml，第二天复查谷草转氨酶7.0 u/L、乳酸脱氢酶319.0 u/L、肌酸激酶336 u/L、肌红蛋白539.0ng/ml、高敏肌钙蛋白175.10pg/ml。
疑难危重病例讨论记录-范本模板
疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年08月30日14时26分目前诊断:1。
子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）:科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗.讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊,女，37岁，已婚。
2.渐进性痛经10年,加重3月。
3。
既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史,否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史.4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。
5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小,压痛（—）,双侧附件区未触及明显异常。
6。
辅检：暂无.入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。
肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。
于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50m l，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。
术后病检示1。
呈增生形象子宫内膜;2.子宫腺肌症伴腺肌瘤;3。
左侧卵巢黄体囊肿伴出血。
患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。
呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。
赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。
请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。
张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人 : （主管护师）主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：参加人员：主管护师：护师：内容记录：主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论,讨论的主要目的是:该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。
护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。
现在请责任护士苏娟汇报病例.责任护士汇报病史：1.简要病史：患者17床曹志远,女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07—10 09:10收入我科。
入院诊断：1.腰椎退行性病变；2。
右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病.2。
查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。
精神尚可,表情痛苦,形体胖，头面、五官未见明显异常.双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。
腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。
脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验(+—）,双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。
疼痛NRS评分：8分。
3。
既往史：“糖尿病"病史10+年，服用“格列美脲"治疗。
“高血压病"病史10—年,服用“替米沙坦”降压。
有“青霉素"过敏史。
4.辅助检查:心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。
腹部彩超示：胆囊结石,余未见明显异常。
DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松.5、入院后治疗:（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。
（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超,腰椎X线片等.(3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd）,镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。
医院护理疑难病历讨论记录汇总
医院护理疑难病历讨论记录４口腔护理每日３次口腔护理前先吸净气道及口鼻腔内分泌物,每天更换固定胶布、寸带、牙垫，操作时两人配合，结束后核对插管位置，做好记录. 病情观察ﻫ1.呼吸功能观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸困难、人机对抗等。
2ﻫﻫ、循环功能机械通气可使胸腔内压升高回心血量减少，可出现低血压、心律失常尿量减少ﻫ3、意识若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否得当或患者病情发生变化，应及时告知医生.4、血气分析根据患者病情严密监测,若治疗无效血气分析结果显示无改善或继续恶化。
5、体温观察气道分泌物量、色、性状,评估肺部感染变化情况,若体温异常改变,应及时报告医生。
６、其他机械通气患者上消化道出血发生率为６％－30%心理护理：1。
焦虑与恐惧主要由于对机械通气的不了解、沟通交流障碍和撤机等有关。
因此机械通气前以及撤机前应和患者及家属充分沟通消除患者顾虑。
2.缺乏安全感主要原因有担心呼吸机出故障,担心痰液阻塞气道,担心医护人员不能及时发现病情变化,担心管道脱落等.因此应加强巡视，关心、体贴患者，及时发现患者不适并给与相应处理。
人工气道主要包括气管插管和气管切开置管.护理重点包括:1.人工气道固定气管插管气管插管患者应严密观察导管固定情况,每班记录导管深度,妥善固定,防止导管移位.使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤.气管切开气管切开患者应妥善固定,松紧度以通过一根手指为宜。
观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。
观察导管固定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤．气管插管的深度:距隆凸２—３cm经口：22+/-2cm经鼻:27+／-2cm注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深气管插管脱出的处理：脱出较少(10cm以内）,气囊放气后重新插入脱出大于较长(超过10cm）,请医生重新插管气囊管理:目的：减少对气道壁的压迫,防止粘膜坏死。
方法：推荐使用高容量低张力气囊导管，采用最小容积法或最小漏气技术进行气囊注气。
护理病例讨论记录(16-7)
地点：呼吸内科学习室
主持人：贺先美
记录人：李利
病人姓名：陈忠华，男性，69岁，
住院号：1613198
诊断：1坠积性肺炎2颈5棘突陈旧性骨折脊髓损伤并截瘫3褥疮
讨论范围：疑难病例
参加人员：
病例报告内容：
邓秋菊（护士）：患者因“咳嗽，咳痰4天”于07月16日22:56平车推入院，查T:36.5℃，P:72次/分，R:25次/分，BP:80/56mmHg,口唇发绀，院外带入导尿管一颗，骶尾部约10*10cm的皮肤破溃面，有少量渗血，渗液。患者诉阵发性串咳，咳中等量黄色粘痰，不易咳出，休息时感气促，床上活动后加重。颈部压痛，活动受限，双上肢肌力3级，感觉减弱，双下肢肌力0级，感觉麻木，括约肌肌力0级，感觉麻木。病来精神，饮食，睡眠欠佳，二便失禁。胸部CT显示：左肺下叶感染征象。
李利（护师）：补充：肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾，髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动
杨丹（护师）：5体温过高：与肺部感染神经功能退化有关。措施：保持室温适宜，勿过高在夏季采取通风和降温措施，一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等降温。
陈敏（护师）：7知识缺乏缺乏疾病的相关知识加强宣教，教会患者有效咳嗽的方法及肢体功能锻炼的方法，以及饮食的注意事项。
杨红梅（护师）：8预感性悲哀与本病的不良预后有关患者家庭条件差，只能对症处理，长期卧床，应加强心理护理。
小结：
贺先美（护士长、主管护师）：大家发言很积极，问题与措施也提得很到位，另外还要加强用药护理及知识宣教，因为陪护家属是一个比较老实、文化层次低的人，所以我们一定要耐心得宣教，讲解相关知识，在护理过程中按时翻身，指导家属及时为患者清理皮肤，进行适当的功能锻炼。我们要知道：截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。我们还得认识到：肺炎只是截瘫的一个并发症，如我们不做好预防工作，他的并发症便会接踵而来。
2016年6月病例讨论基底节区脑出血
四川省林业中心医院外三科6月护理病例讨论时间：2016年6月29日 14:00地点：外三科护办室主持人：曾双云参加人：____________________________________________ ________________________________________________ ___ 内容:基底节区出血死亡病例讨论曾双云（护士长）：今天组织对基底节区出血死亡病人进行病例讨论，目的是主要针对死亡病人的观察及并发症的护理进行讨论，请张笔墨汇报病史。
张笔墨（护士）：患者杨素林，女，84岁，因"突发意识障碍2小时" 于2016年06月11日20时42分入院。
2小时前患者无明显诱因突发出现意识障碍，并倒地不能行走，伴不能言语，立即联系急救120并送往我院，急诊CT示"脑出血"，遂收入我科进一步治疗。
T37℃，P80次/分，R22次/分，BP220/120mmHg。
专科情况:神志模糊，轮椅推入病房，不能言语，对疼痛刺激明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力1级，肌张力正常，余查体不配合。
辅助检查:CT示左侧基底节区、侧脑室体旁及左侧岛叶脑出血。
占位效应明显，左侧脑室受压变窄。
脑萎缩。
右侧基底节区腔隙性脑梗塞。
血液检查结果示：RBC:3.01X10~12/L,HGB:103g/L,PLT：113X10~9/L，CL：98.2mmol/L,CK:329u/L.诊断1、呼吸系统衰竭2、循环系统衰竭3、脑疝4、左侧基底节区脑出血5、原发性高血压 3级极高危，立即安置心电监护、给予吸氧，并下病危，患者21:32出现呕吐，呕吐咖啡色样液体，并伴小便失禁，立即给予胃复安肌注，并行导尿术。
患者逐步停止呕吐，心电监护示心率80-90次/分，氧饱和92-95%，血压160-200/80-100mmHg，抢救成功，积极给予脱水、神经营养、祛痰、消肿等对症治疗，密切观察患者生命体征，瞳孔等变化，避免误吸、压疮、深静脉血栓等情况发生。
护理疑难病例讨论
护理体会
07.发现意外及时处理
1.脱管处理。立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协 助医生做进一步处理。
2.水封袋破裂或连接部位脱出。应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作 更换整个装置。
护 理 问 题 两大问题
穿刺术后的护理
心理护理
护理体会
01.保持管道的密闭和无菌 02.保持引流通畅 03.观察玻璃管水柱呼吸波动的情况 04.液体排出观察引流液量、色、性质 05.气体排出观察
06.妥善固定引流管 07.发现意外及时处理 08.拔管 09.心理护理
护理体会
01.保持管道的密闭和无菌
检查日期
2016年5月23日
CT检查
影响所见
影响提示
双肺纹理增强，双肺血管增粗，双肺野示跳片状高密 度照影，双肺胸腔示液体密度影，左心房室扩大
1.左心功能不全伴双肺水肿 2.双肺感染 3.双侧胸腔积液
2016年6月02日
双肺静脉扩张，双肺门课件磨玻璃样密度影，冠状动 脉钙化，纵膈内未见肿大淋巴结影，双侧胸廓课件弧 形低密度影。
2.勤挤捏引流管·术后早期，如出血量多，为避免凝血块阻塞胸管，要随时挤 捏，一般每30一60min挤压引流管。
3.鼓励患者咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张。
护理体会
03.观察玻璃管水柱呼吸波动的情况
水柱波动有两种情况
1.正常水柱呼吸上下波动约4~6cm，表示引流管通畅，
2.水柱无波动，患者无出现异常症状，说明肺膨胀，已无残腔，若水柱无波 动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被 血块阻塞。
护理疑难病例讨论
出院时诊断
1、脓毒性休克 2、多器官功能衰竭 3、 双下肢软组织感染 4、大泡型表皮松解症 5、 高血压病2级 很高危组 6、中度贫血 7、痛 风 8、老年性紫癜 9、腰椎骨折？
病情发展经过照片胞菌 双下肢分泌物检查结果：嗜水气单胞菌
护理讨论要点
1.针对此类患者如何护理？ 2.皮肤问题护理中存在的难题如何解决？
针对此类患者如何护理？
1.对嗜水气单胞菌的认知？ 嗜水气单胞菌是弧菌科气单胞菌属，为革 兰氏阴性短杆菌。嗜水气单胞菌广泛分布于 自然界的各种水体，是多种水生动物的原发 性致病菌，为条件致病菌，是典型的人-兽鱼共患病病原菌。 嗜水气单胞菌可以产生毒性很强的外毒素， 如：溶血素、组织毒素、坏死毒素、肠毒素 和蛋白酶等。
入院症状：
患者神志清，精神差，全身皮肤黏膜可见 较多片状瘀斑，以四肢为主，双大腿以下皮 肤潮红，肿胀，皮温高，可见有张力性水泡， 部分为血泡，部分融合，可见皮肤有出血点， 瘀斑明显，触之无疼痛，可闻及鸡蛋臭味， 膝关节稍有畸形，双下肢水肿明显，重度凹 陷性水肿，以右侧为主，右侧足背动脉搏动 减弱。
2.渗出液恶臭：病变迅速坏死液化，液体从破溃 创口渗出，渗出液恶臭难闻， 液体可随皮下间 隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。大量渗液在 保证无菌操作的前提下可用负压治疗，压力维持 在（0.01~0.02kpa），保持负压引流通畅。 3.血性水疱：由于营养血管被破坏和血管栓塞， 皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的 水疱或大疱。（讨论：这种血性水疱含有毒素， 是让其自行吸收还是抽出？）
2.做好消毒及隔离措施 ① 住单间病室，条件不许可时同种疾病患者 合住一室。 ② 密切接触患者时需穿隔离衣，接触患者分 泌物时需戴手套。工作人员手有破损时应 避免做伤口换药等操作。操作治疗结束后 应严格消毒双手。 ③ 被伤口分泌物污染的用物、被服等应严格 消毒用过的器械应先单独灭菌。用 50000mg/L含氯制剂浸泡1h,再清洗，然后 再灭菌备用，污染敷料应焚烧。
疑难危重病例讨论记录
疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年08月30日14时26分目前诊断：1.子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）：科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗。
讨论记录（详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊，女，37岁，已婚。
2.渐进性痛经10年，加重3月.3.既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史。
4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。
5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小，压痛（-），双侧附件区未触及明显异常。
6.辅检：暂无。
入院后完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。
肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿；子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。
于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50m l，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。
术后病检示 1.呈增生形象子宫内膜；2.子宫腺肌症伴腺肌瘤；3.左侧卵巢黄体囊肿伴出血。
患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适，无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。
呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。
赵娟娟主治医师意见：患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。
请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗，呕吐未见明显好转。
张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常，相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变，肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论肾脏内科疑难病例讨论记录时间：2016年主持人：XXX参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX地点：肾脏内科9楼示教室日期：2月25号1.基本资料：姓名：XXX性别：女床号：45床年龄：60岁入院日期：2016年2月22日住院号：xxxxxxxx诊断：1.慢性肾功能衰竭 2.肺炎 3.冻伤2.简要病史：患者因全身乏力伴大小便失禁3天余，被诊断为“多脏器功能衰竭”收入ICU。
于2月22日15:08转入肾脏内科。
患者入院时体温为39.2℃，脉搏117次/分，呼吸21次/分，血压为100/60mmHg。
患者老年痴呆，神志时而清楚，时而模糊。
患者自诉头晕、咳嗽、咳痰伴胸闷、全身乏力。
双下肢膝关节处冻伤，伴双下肢疼痛，膝关节处可见水泡，呈淡黄色清凉液体，伴皮肤缺如。
患者否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。
化验检查肌酐219.10mmol/L，白蛋白31.3g/L，K+3.82mmol/L，白细胞11.45x109/L，血红蛋白77g/L，血小板397x109/L，听诊双肺可闻及湿啰音。
3.讨论分析的重点、难点：1.掌握慢性肾功能衰竭的概念及肺炎的护理。
2.根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。
3.掌握冻疮的皮肤护理，总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。
4.讨论记录：XXX士长：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。
XXX：目前患者存在的护理疑难问题：1.体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。
2.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关，双下肢冻疮有关。
3.清理呼吸道无效：与肺部炎症，痰液粘稠有关。
4.气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠引起呼吸面积减少有关。
护理疑难病例讨论
护理疑难病例讨论姓名：张应德性别：男年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉：右下肢烧伤并疼痛约2小时入院查体：T：36.7℃P：72次/分R：20次/分BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。
诊断：1、右下肢深II°-III°烧伤面积6%2、慢阻肺急性加重3、高血压病既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。
诊疗计划：1、科护理常规、外用湿润烧伤膏2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染3、不他奈德平踹4、非洛地平将血压5、适当补液，止痛，对症治疗6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查7、交代病情病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为： 1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？2 急性左心衰？3肺栓塞？呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
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利辛县人民医院
护理疑难病例讨论记录
科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号：
姓名：性别：年龄：诊断：
入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日
主持者：记录者：
病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论
讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。
参加者：
病情摘要：任护士王若涵：
患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；
患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。
8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。
胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）
提出以下护理问题及措施：
一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。
注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发
二、活动无耐力
1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
2、生活基础护理：保持室内空气新鲜，加强基础护理，应预防并发症，防止受凉感
冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理，高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，
少时多餐，避免辛辣刺激5、保持呼吸道通畅，正确排痰，多饮水，必要时雾化吸
入，易于痰液咳出
三、气体交换受损
1、病人绝对卧床休息，保持舒适体位，以利于呼吸
2、严密观察呼吸型态的变化，
如呼吸的频率、节律、深浅度及使用呼吸机的情况，密切观察病人呼吸困难的程度，
严密观察患者的生命体征3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4、按医嘱给
予消炎、化痰、平喘药及雾化吸入，促进痰液排除，以利于呼吸5、有计划的安排
各种治疗和操作时间，尽量保证病人充足的休息时间
发言记要：
1.讨论
叶林红护士长：插管期间患者一直应用力月西镇静，停镇静拔除插管后，患者烦躁严重，完全不配合医务人员，甚至听不进去其家属的劝导；治疗期间其PCO2一直高于正常值，CO2潴留现象没有彻底解决；患者住ICU期间可能患上ICU综合征，这就要求其责任护士在患者清醒后一定向其解释他身在何方，现在的情况，做好心理护理，避免其产生焦虑、不安、烦躁等情绪，并给其说明为什么其家属不能陪他，争取患者的理解；镇静患者在停镇静前是否可以用右米托米定过度一下，这样是否可以避免力月西的戒断症状的产生，希望在以后的工作中，大家多总结经验。
下面请每一位护士发言。
刘娜：患者入科时持续胸腔闭式引流，要做好其护理，可采取以下护理措施：
1、保持密闭和无菌，并妥善固定。
2、半卧位或卧位，水封瓶应置于患者的胸部水平60—100cm处
3、保持引流通畅，注意水柱波动，正常时4—6cm
4、预防感染
5、搬动患者时双重夹闭
6、观察引流液的量、性状、水柱波动并准确记录
7、48小时肺复张，24小时引流量少，X胸片示肺复张即可拔管并注意是否有呼吸困难
梁爽：患者烦躁严重，要给患者做好适当的约束，防坠床，约束期间要数以观察约束部位皮肤情况；患者有腹胀，但胃肠减压引流很少，所以要注意患者的大便情况；患者抱怨自己好几天没喝水吃饭了，其实一直给予胃肠营养，在患者可以咽水的情况下我们是
否可以满足气管插管病人经口喂水，满足患者喝水感觉。
张志强：患者全身有水肿，一直应用利尿药，但患者一直喊渴，虽然从胃管给其注水，患者仍不满足，对于病人的这种情况，我认为一：我们试着经口喂水;二:向患者做好解释，劝其少饮水，争取其配合。
在护理患者的过程中，要保持呼吸道通畅，适时吸痰，并做好湿化。
魏孝宇：患者在6、7、814、17号PH值偏低，而在11、12、13、14、15号PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水电解质平衡紊乱，患者用速尿期间要避免低K+ ，并注意差血气分析；患者用感染的情况，在应用有创通气时一定要注意无菌，各种有创操作必须严格无菌。
王福星：患者的腹胀很可能与他的胃肠功能减弱有关，在补液治疗的基础上，可以少喂，同时可以增加保护胃黏膜、促消化的药物。
王若涵：对于这个病人我想提出信任问题，我感觉病人对我们极度的不信任，，在烦躁过后对我们表现的时漠视、淡然、不屑一顾，完全不听我们解释，不予配合。
我们必须采取有效的措施，预防患者出现这种情况。
护士长（补充）：这个问题提出的非常好，我们不能向病人轻易的许诺，比如说你明天就可以拔管了，你明天就可以转出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允许给他拔管，根本转不出去，他会认为你再骗他，产生抵触情绪，不合作；为了安慰患者下一班的责任护士可能会说同样的话，不信任在不知不觉中就产生了，对于这种清醒的病人，首先我们要和他进行有效的沟通，记录一下他的问题，然后和医生一起一一给他解决，解决不了的说明原因，我想这样效果会好很多。
赵静：像这种不合作的插管病人，为了防止坠床、脱管等意外，我们一定要给患者约束好，并时常观察患者约束部位的皮肤，并让患者明白这是为他好；患者痰培养示有大量的烟曲霉菌，所以要做好防护，保护自己，保护其他人，防止交叉感染。
总结：
叶林红护士长：通过此次学习我们要认识到我们护士应加强临床实践观察，实行正确、有效的护理措施，对减少病人的痛苦、提高病人的生活质量、避免呼吸道并发症的发生具有重要作用。