中医学-郁证

郁证

病因病机

1.病因情志内伤，愤懑郁怒，忧愁思虑。

2.病机

病位主要在肝，但可涉及心、脾。

肝失疏泄、脾失健运、心失所养，脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。

病理因素是气、血、湿、痰、热、食六郁。

病初因气滞挟湿痰、食积、热郁者，多属实证；久病由气及血，由实转虚，属虚证。

诊断要点

1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。

2.患者大多数有忧愁，焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。

3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。

类证鉴别

1.郁证梅核气与虚火喉痹

梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快，工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。

2.郁证梅核气与噎膈

梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。

3.郁证脏躁与癫证

脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

各型郁证的治法

1.肝气郁结证

主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝郁气滞，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理气畅中。

代表方：柴胡疏肝散加减。

速记：郁肝柴火丹逍遥，气滞痰郁半夏厚，心神失养甘麦汤，心归肝滋肾六王

2.气郁化火证

主症：情绪不宁，急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛，目赤，耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。

证机概要：肝郁化火，横逆犯胃。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。

代表方：丹栀逍遥散加减。

3.痰气郁结证

主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。

证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。

治法：行气开郁，化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤加减。

4.心神失养证

主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。

证机概要：营阴暗耗，心神失养。

治法：甘润缓急，养心安神。

代表方：甘麦大枣汤加减。

5.心脾两虚证

主症：情绪不宁、多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。

证机概要：脾虚血亏，心失所养。

治法：健脾养心，补益气血。

代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，是治心脾两虚证的首选方剂。

6.心肾阴虚证

主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。

证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳。

治法：滋养心肾。

代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。

前方滋阴降火，养心安神，后方滋补肾阴。

合用适宜于心肾阴虚之心悸，失眠，腰酸，遗泄。

证型归纳：

1）肝气郁结：疏肝解郁，理气畅中—柴胡疏肝散

2）气郁化火：疏肝解郁，清肝泻火—丹栀逍遥散

3）痰气郁结：行气开郁，化痰散结—半夏厚朴汤

4）心神失养：甘润缓急，养心安神—甘麦大枣汤

5）心脾两虚：健脾养心，补益气血—归脾汤

6）心肾阴虚：滋养心肾—天王补心丹合六味地黄丸

速记：郁柴痰夏郁火丹，心归肾天心神甘。

病案（例）摘要1：

刘某，女，45岁，已婚，工人。2016年1月2日初诊。

患者平素工作压力较大。2月前开始出现情绪不宁，胸胁满闷。现症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，时有手舞足蹈，骂詈喊叫，舌质淡，脉弦。

请与癫证相鉴别。

郁证-心神失养证

主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。此种证候多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证

并治》将此种证候称为“脏躁”。

证机概要：营阴暗耗，心神失养。

治法：甘润缓急，养心安神。

代表方：甘麦大枣汤加减。

郁证脏躁与癫证：脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人而癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。

病案（例）摘要1：

张某，女，42岁，已婚，职员。2018年9月10初诊。

患者平紊情绪多变。1个月前因工作压力大，逐渐出现精神抑郁，咽中如有物梗塞。

现症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，自觉咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。

郁证-痰气郁结证

主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。《医宗金鉴·诸气治法》将本证称为“梅核气”。

证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。

治法：行气开郁，化痰散结。

代表方：半夏厚朴汤加减。