第三十讲 诊断方法

二、诊断方法
2. 诊断的基础
• 善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
• 善于认识疾病
各种疾病临床表现的特点
ห้องสมุดไป่ตู้
• 不断积累经验
培养形成职业习惯
二、诊断方法
3. 诊断的过程
(1) 因症就诊 问病史
症状及诊疗经过
体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
二、诊断方法
(2)初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时，按疾病可能性大小，
二、诊断方法
（3）透过现象看本质 疾病症状体征化验检查的改变都是现象
疾病引起的病理过程才是本质
要善于通过临床表现推测病理过程
•
如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤 增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高 是现象，提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右 上肺炎（大叶性肺炎）是本质。
二、诊断方法
(5)实事求是的原则
避免片面，主观，牵强附会地下诊断。努 力寻找诊断的根据和排除不正确诊断。 (6)简化思维程序的原则 当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊 重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人 才能得到及时恰当的治疗。
二、诊断方法
常见诊断失误的原因


病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
漏诊、提高诊断水平。
• 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医
作风不可仿效。
二、诊断方法
1.1 诊断步骤 1.2 诊断的原则和基础
1.3 诊断的方法和内容
二、诊断方法
1.1 诊断步骤三步曲
1.调查研究 询问病史 收集资料 体格检查 辅助检查
2.分析综合 3.临床实践
提出诊断 确立诊断
用所学知识、临床经验推理判断 根据诊疗情况修订和完善诊断
住院病历 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
三、病历书写
1.住院病历
病史 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查 仅写检查结果 初步诊断 医师签名
等的验证； .
二、诊断方法
1.4 临床思维方法
临床思维方法即诊断疾病过程中的逻辑 推理方法，此方法是基于丰富的医学知识和临
床实践以及科学的思维方法之上的。
二、诊断方法
临床思维的两大要素
㈠临床实践 问诊、体检、密切观察病情变化、各种诊 疗操作，发现问题、分析问题、解决问题。 ㈡科学思维
。
将疾病的一般规律运用于判断特定的个体
依次排列。
(3)试验治疗及补充检查(包括周密细致的临床观察) 观察疗效及补充检查的结果 (4)最后确立诊断
二、诊断方法
1.3 诊断的方法和内容 1.诊断的方法
• 排他法 排列出可能的疾病 逐一加以排除 • 追踪法
抓住重要线索
深入查证落实
二、诊断方法
2.诊断的内容
一个疾病的完整诊断应尽可能包括: 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断)
二、诊断方法
（4）注意局部与整体的关系 局部病变可以出现全身症状
全身疾病又可仅仅表现在局部
二、诊断方法
确立诊断时应注意的问题 • 诊断的原则 • 诊断的基础 • 诊断的过程 • 诊断的方法 • 诊断的内容
二、诊断方法
1.2 诊断的原则和基础 1.诊断原则
• “一元论”原则 • 发病率高的疾病首先考虑的原则 • 器质性疾病首先考虑的原则 • 可治性疾病首先考虑的原则 • 实事求是的原则 • 简化思维程序的原则
二、诊断方法
（1)“一元论”
尽量用一个疾病去解释各种临床表现。 如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大 ，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不 用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来
解释。
二、诊断方法
(2)发病率高的疾病首先考虑的原则
如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎， 而不是首先考虑回盲部肿瘤。 (3)器质性疾病首先考虑的原则 首先考虑器质性疾病，然后考虑功能 性疾病，以免错失良机，误诊误治。 (4)可治性疾病首先考虑的原则
二、诊断方法
正确的认识常常不是一次完成的,初步 诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验 证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断 还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后 临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、 病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能 得到最后确诊。
二、诊断方法
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发高热寒战伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强
叩诊呈浊音
听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
二、诊断方法
收集资料时注意的问题
真实性
造成资料不真实的常见原因有:①有意的, ②无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)
所患疾病的思维过程。
三、病历书写
1.1 病历的种类和格式 1.2 住院病历内容
1.3 书写注意事项
三、病历书写
1.1 病历的种类和格式
病历的种类
门诊病历
住院病历 病历的格式 传统病历 表格病历
初诊病历
首次住院病历
复诊病历
再次住院病历
目前临床上常用的病历 单一病种或特殊科室
三、病历书写
1.2 住院病历内容
三、病历书写
4.特殊记录
（1）交班或接班记录 （2）转科（转入或转出）记录
（3）出院或死亡记录
入院时情况及诊断
住院诊疗经过
目前情况及诊断 下一步诊疗措施 ( 或抢救经过和死亡诊断)
三、病历书写
（4）疑难病例讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
（5）死亡病例讨论记录
的临床诊断。
二、诊断方法
2.病理解剖诊断
对病变部位，性质，组织结构或细胞 水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣 狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3.病理生理诊断
表明疾病引起的机体功能改变，如心功能 不全，肝，肾功能障碍等。
二、诊断方法
几种疾病并存时次序的排列 主要疾病 并发疾病—原发疾病的发展或是在原发病的基 础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 伴发疾病—同时存在的，与主要诊断的疾病不 相关的疾病
严禁主观臆断
四、结束语
诊断学是一门实践性很强的学科 询问病史和体格检查是临床医师的基本功
症状和体征是诊断疾病的线索
分析推理思考是诊断疾病的核心 正确的诊断是治愈疾病的前提 只有反复的学习和实践 才能不断提高疾病的诊断水平
本讲结束
病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
二、诊断方法
1. 病因诊断
能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病 名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤 ，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发
展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要
三、病历书写
8.体温单 医嘱单 化验报告单
体温单 T、P、R、BP、 大小便、出入水量
医嘱单
长期医嘱 临时医嘱 化验检查报告单 小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等） 大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊 单等）
三、病历书写
病历书写的重要性和注意事项
病历的重要性
病历是医疗文件 病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写 要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 科学资料 法律文件
二、诊断方法
诊断举例
（1）风湿性心脏瓣膜病--病因诊断 主动脉瓣关闭不全--病理形态诊断（病理解剖）
心功能III级--病理生理诊断
（2）亚急性感染性心内膜炎--并发症 （3）足癣--伴发症 （4）肠道蛔虫病--伴发症
二、诊断方法
为什么要验证诊断？
1. 搜集的资料不可能完美无缺； 2. 主、次要矛盾相互转化； 3. 分析判断的错误、受主观上各种因素的限制。 4.初步诊断必须经过临床实践(必要时试验治疗)
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。
三、病历书写
（6）术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式﹑ 手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录者
（7）手术记录
内容包括: 时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手 术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方法 ﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手术医 师签名。
系统性
对资料进行整理使之系统化
全面性
按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要 环节的遗漏
二、诊断方法
分析判断时注意的问题
（1）抓主要矛盾
病人主要痛苦和突出的临床表现
（2）矛盾的普遍性与特殊性(共性与个性)
不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又
有各自特点为个性。
典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。
诊断学
主讲教师
杨娟
第六章 第一讲
诊断方法与病历书写 诊断方法与病历书写
学习目标
1.说出临床诊断步骤、思维方法和基本原则；
2.写出完整的疾病诊断内容、且格式规范。
一、诊断方法的重要性
• 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。
• 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的
思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、
三、病历书写
2.首次病程记录
病历摘要 主诉及最主要的症状、体征
和实验室检查结果
诊断依据及初步诊断 对资料进行初步分析
写出可能的诊断及诊断依据
包括支持点和不支持点
诊疗计划和治疗措施
三、病历书写
3.日常病程记录
病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果) 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字) 重点记录诊断治疗的变更情况及其理由