江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
医疗质量控制医院病历质量评分标准(2015年版)-详细
★手术中违反操作规程,直接或间接导致大出血、休克、 式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 重要脏器损伤等严重后果者
察的事项等记录。
★术后患者体内遗留器械、纱布异物者
2/处 5
乙级 3
乙级
丙级
乙级
丙级 丙级
21.术后连续三天要有病程记录,三天内要有手术者 和/或主治医师以上(包括主治医师)职称的医师查房记
24.其他项目。
特殊药物的选用或更改无相应病程记录说明原因
1.患者出院后 24 小时内完成,内容全面,包括主诉、入院 ★缺出院(死亡)记录
出
院 记 录
10 分
情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡)记录 24 小时内未完成
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括:入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 出院(死亡)记录有缺陷
2
扣分 及原因
项目
标准 分值
质量标准
缺陷内容
扣分 标准
1.首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成,内容 首次病程记录未在 8 小时内完成
首 包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)和诊疗计 ★住院 8 小时以上,缺首次病程记录
次 划等。拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗计划
死亡诊断、医师签名等,要求具体记录到分钟。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求,完善各项检查
辅
2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
科室:患者姓名:病案号(住院号):经治医生:
说明:
1.住院病历质量评定标准包括
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)江苏省住院病历质量评定标准(2016版)本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准(2016版)中存在的缺陷内容和扣分标准。
以下是每个缺陷内容的详细说明。
1.字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名。
如果病历的字迹潦草难以辨认,或者有两处以上重要内容明显涂改,或者代替、模仿他人签名,那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷,每一处缺陷都会被扣1分。
2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误,那么这个缺陷会被认为是重度缺陷,每一处缺陷都会被扣5分。
3.病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整。
如果病历内容记录有缺项,填写不完整,那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣2分。
4.病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等。
如果病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等,那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣1分。
5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的,那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣2分。
6.缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
如果病历缺少入院记录、住院病历,或者非执业医师书写入院记录、首次病程录,那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣3分。
7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成。
如果入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成,那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣2分。
8.其他各项记录未按规定时限完成(除外31条内容)。
如果其他各项记录未按规定时限完成(除外31条内容),那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷,每一处缺陷都会被扣2分。
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准该病历查出缺陷:_____项,共计扣_____分,该病历得分:_____分。
其他需说明适事宜:病历评审员签名:日期:说明:1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价,同样部分可运用于其他各类病历质量评价;2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级;3、用于病历的终末质量评价时:(1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“·”号注明,单列附后)。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分;(2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分;(3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值,如:病程记录部分标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分;(4)对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分;(5)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级,≥70分为乙级,<69分为丙级。
附:1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
(1)首页医疗信息未填写;(2)传染病漏报;(3)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划;(4)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;(5)缺手术记录;(6)缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案;(7)新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认;(8)缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案;(9)死亡病历缺死亡前的抢救记录;(10)缺出院记录或死亡记录;(11)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字;(12)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单;(13)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误;(14)缺整页病历记录造成病历不完整;(15)有明显涂改;(16)在病历中模仿他人或代替他人签名。
《江苏省住院病历质量评定标准(2024版)》
江苏省住院病历质量评定标准(2024版)科室:患者姓名:病案号(住院号):经治医生:项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则(14项)(1)字迹潦草难以辨认、不能通读;或有两处以上重要内容明显涂改;存在伪造行为;或代替、模仿他人签名重度缺陷(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整或信息记录有误1/处(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷(6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成5/项(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外41条、44条内容)2/项(9)缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单;医嘱开立和停止时间不明确;医嘱书写及执行记录不规范;缺医师签名2/项(10)缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次(12)病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致;同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范;医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录(可另页)2/次(13)其它病历书写缺陷(如页面不整洁、破损,排序有误,报告单粘贴错误,漏项,缺页,打印模糊或不完整等)2/项(14)病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1~5病案首页(6项)(15)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷2/项(16)其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确;药物过敏栏填写错误或漏填2/项(17)出院主要诊断选择错误5(18)出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项(19)主要手术及操作选择错误5(20)危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确;缺编码员签名1/项住院病历(16项)病史(21)主诉冗长(通常不超过20个字),重点不突出,或记录不完整,不能导致第一诊断5(22)主诉未体现症状+体征+持续时间,或现病史有症状,但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2(23)主诉与现病史不相关、不相符5(24)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清,层次不分明,逻辑性不强,未使用医学术语等2/项(25)缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2(26)未描述一般情况:包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项(27)既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史;缺患者过去的健康和疾病情况,包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等)1/项(28)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项(29)遗漏与诊治相关的内容,记录不规范1/项体格检查(30)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5(31)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3(32)缺专科情况记录,或专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)2实验室及器械检查(33)未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,未写明检查日期,如系在其他医院所作检査,未注明医院名称及检查日期2/项诊断(34)诊断不确切,依据不充分重度缺陷(35)缺初步诊断或入院诊断或修正诊断;主次排列颠倒;仅以症状或体征待查代替诊断;初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项(36)其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录(49项)首次病程记录(37)首次病程记录无病例特点,未对病史进行归纳总结,照搬入院病史、体格及辅助检查,未归纳提炼,要点不清晰,未反映鉴别诊断要点3/项(38)首次病程记录缺拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题,未阐述诊断依据及鉴别诊断,未体现临床思维3/项(39)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)10(40)首次病程记录诊疗计划:不规范、不合理、不具体,空洞无针对性;未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施;无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房(41)主治医师或上级医师首次查房记录:未在患者入院后48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷(42)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录(43)上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性,过于笼统,未体现临床思维2/项日常医师查房记录(44)未按照规定书写各级医师查房记录:新入院患者连续记录3天(含首次病程);病危患者每天至少1次;病重患者至少2天1次;病情稳定的患者,至少3天1次;三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次;主治医师或上级医师首次查房记录,应当于患者入院48小时内完成(重度缺陷);科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成;病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次(45)日常医师查房记录无实质性内容;无对病情演变的分析判断;未明确诊疗措施及处理意见;诊疗效果无分析3/次(46)疑难病例讨论记录:对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例,无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷(47)疑难病例讨论记录:仅有床位医师和主持者总结发言记录;缺记录者签名及主持者审签;缺主持者总结发言记录2/项(48)病情评估记录:缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录;缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录,再评估记录非主治及以上职称医师完成;出院患者缺出院前评估记录2/次(49)缺重大检查记录(1):接受CT/MRI检查的住院患者病历,CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(50)缺重大检查记录(2):开展病理检查的住院患者病历,病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(51)缺重大检查记录(3):开展细菌培养检查的住院患者病历,缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(52)缺重大检查记录(4):其他重要检查结果异常的住院患者病历,相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致;分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3(53)缺诊疗行为记录(1):使用抗菌药物治疗的住院患者病历,抗菌药物使用相关医嘱,使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(54)缺诊疗行为记录(2):在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中,化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(55)缺诊疗行为记录(3):在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中,放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致;无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3(56)缺诊疗行为记录(4):在接受手术治疗的住院患者病历中,手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整(缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷)(57)缺诊疗行为记录(5):在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中,植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致(58)缺诊疗行为记录(6):输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致;已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。
江苏省住院病历质量评定标砖18项重度缺陷(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
江苏省住院病历质量评定标准
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
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江苏省住院病历质量评定标准(最新版版)
江苏省住院病历质量评定标准(2016版)
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
完整版)住院病历质量评价标准
完整版)住院病历质量评价标准评价住院病历质量的标准如下:首页方面,必须填写医疗信息,不得漏报传染病,且需要科主任或副主任医师以上人员的签名。
同时,缺少主治医师和住院医师的签名也会被扣分。
门(急)诊诊断必须填写,且不能有缺陷。
入院诊断也必须填写,且不能有缺陷。
出院诊断和出院情况栏也必须填写,且不能有缺陷。
此外,院内感染栏、手术操作名称栏和病理报告中的病理诊断也必须填写,且不能有缺陷。
药物过敏栏也必须填写正确,除单列项目以外的任何一项都不能有缺陷。
对于入院记录,要求在患者入院24小时内完成,并且必须由住院医完成(实医师代写不算)。
如果未能在规定时间内完成入院记录,或者再次或多次入院记录有缺陷,也会被扣分。
此外,主诉必须体现症状、部位和时间,患者一般项目也必须填写齐全。
现病史必须与主诉相关,能反映主诉描述,且要求重点突出、层次分明、概念明确,不能与主诉和现病史不符。
术语必须准确,有鉴别诊断资料,且现病史发病诱因描述必须清晰。
对于病程记录,要求描述既往史、个人史、月经史、婚育史和现病史的主要疾病发展变化过程,且必须描述清楚。
此外,要求体格检查项目齐全,且必须全面。
如果系统或重点检查症状描述不全,也会被扣分。
既往史、个人史、月经史、婚育史和家族史必须填写齐全,且不能有重要缺陷。
体格检查也不能遗漏主要阳性体征,且必须有鉴别诊断意义的阴性体征。
表格病历中,体格检查记录也不能有漏项。
对于需要写专科情况的病例,必须填写专科情况,且不能有缺陷。
辅助检查也必须填写完整,且不能有缺项或抄写有缺陷。
初步诊断和住院医师的签名也必须填写,且不能有缺陷。
首次病程记录必须在患者入院8小时内完成,且必须包括拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)。
病程记录是医疗过程中必不可少的一部分,它记录了患者的病情变化、诊疗过程、治疗措施及效果观察等信息。
日常病程记录应在患者入院8小时内完成首次记录,病危患者每日至少记录1次病程,病重患者至少2天记录1次病程,稳定患者至少3天记录1次病程。
2015江苏省新版病历书写
新增/修改内容: 重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳
和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
新增/修改内容: 入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制,为重度缺陷。
新增/修改内容:
(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特 点,针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据;对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措 施进行分析。具体问题具体 对待,举例: ①骨折一来取钢板; ②肺癌术后一来化疗(无症状) ③肺癌术后一来化疗(出现新症状)
新增/修改内容: (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断):根据病例特 点,针对初步/入院诊 断逐一列出相关的诊断依据。
新增/修改内容: (2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断):对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 。
新增/修改内容:
(4)诊疗计划:病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排。 诊疗过程中应注意的事项和对 可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。对诊断明确, 没 有严重的合并症,能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者 写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有 主治及以 上医师审阅并签名。
修编依据
卫生部《病历书写基本规范》(2010年) 卫生部《电子病历基本规范》(2010年) 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知(2010年) 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》(2009年版) 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》 (2013版) 卫计委《医疗机构病历管理规定》(2013年31号文件)
2023十八项医疗核心制度-病历管理制度
十八项医疗核心制度病历管理制度定义:指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
一、病历书写与打印基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信*息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺,杜绝拷贝行为导致的原则性错误。
客观是指记录患者客观存在的信*息;真实、准确是指记录的信*息与实际发生的一致;及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写;完整是指对诊疗活动全过程相关信*息进行记录;规范是指医学术语应用得当,记录顺序符合逻辑。
2.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过上级医师审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。
修改、签名一律用红笔。
修改病历应在72小时内完成。
3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录。
住院病历质量展评评审标准
11、缺个人史
2
12、个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
13、缺家庭史
2
14、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1
体格检查10分
1、一般项目齐全;2、各系统检查有序;3、阳性体征及与诊断有关的阴体征均需详细记录;4、有专科或重点检查。
1、一般检查项目有遗漏
1/项
2、检查遗漏一个系统
3
3、体格检查顺序颠倒
3、下列情况之一为丙级:
病历丢失、手术病例无麻醉记录;无手术记录;篡改病历;误诊、误治、延误抢救,导致不良后果者;按规范要求有知情同意书而无者。死亡病历无死亡记录。因病历记录有误而导致严重医疗差错。
病案检查者签字年月日
1/处
6、护理记录单记录内容不真实、不客观
3
7、护理记录单缺陷
1/处
8、手术护理记录单清点核对记录有缺陷
3
9、手术护理记录单未未签全名或签名难认
1/处
10、缺一般患者护理记录单
5
11、缺危重患者记录单
5
12、缺手术患者护理记录单
5
1、实得分:分;
2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录六个核心项目实得总分为分。
2
6、字迹潦草、错别字、污损、出格、跨行五处以内
0.5/处7、字迹潦草、来自别字、污损、出格、跨行五处以上
5
8、用非蓝黑墨水或炭素笔书写
1
9、上级医师不认真修改病历
3
10、修改处无修该日期、无签名或未用红笔签名
1/处
11、病历不整洁
2
12、单字涂改数处
0.5/处
13、涂改明显
乙级
病案首页5分
1、使用部颁首页;2、按要求填写;3、主要诊断选择正确。
医院住院病历质量检查评分标准
医院住院病历质量检查评分标准
一、住院病历质量评价标准使用说明
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.首先用单项否决法进行筛选:对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3.表中所列单项否决项共计7项,总分值100分。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内).
5。
终末病历评价总分100分,甲级病历﹥90分,乙级病历76~90分,丙级病历≦75分.
6.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分.
二、病历内容所占分值共100分,见下表。
托克托县医院住院病历质量评分标准。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范篇一:江苏省住院病历质量评定标准(2013版)张家港中心医院江苏省住院病历质量评定标准(2013版)科室:患者姓名:住院号:经治医生:评定医生:2 / 43 / 4说明: 1、住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2、住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4 / 4篇二:江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流:江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求(增加):1计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增加:开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历:增加——主诉:可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增加急诊观察病历书写要求。
3入院记录:1)“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2)删除:住院医师自己修正诊断;“修正诊断”一律用红笔。
3)增加:修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录:增加:仍需书写病程记录!5 新增:日间病房病历。
第三章各专科病历书写要求增加三个章节:肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录(变化重点)(1)病例特点:应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历);
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3。
检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号.。
(完整版)住院病历质量评价标准
项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项,不可以空项1、要求住院24h 内达成,由住院医师达成住院记录;2、一般项目填写齐备;3、主诉表现症状 +(部位) +时间,二、住院记录20能导出第一诊断;4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变,诊断过程,要求要点突出,有条有理,观点明确,运用术语正确,有鉴识诊断资料;住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门(急)诊诊断未填写 1门(急)诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点(每项)出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告,病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录(实习医师代写视为缺住记录)丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备;6、体格检查项目齐备,要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成,内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分;2、平时病程记录要求:对病危患者每天起码记录 1 次病程记录;对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录,对病程稳固的患者,起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全(如痛苦五因素) 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项(无标题或内容) 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论(诊断依照或鉴识诊断)乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分:未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录,病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看,要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由,协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措,要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查(治疗)的状况况及他们的意向,要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录,内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点:指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议; 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交(接)班记录住院 48h 内达成,内容包含增补的病交(接)班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出(入)记录析、诊断计划等; 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求:病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录,对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录;5、手术科缺特别检查(治疗)操作记录室有关性记录:术前要有手术者、麻特别检查(治疗)操作记录出缺点醉师查察患者的记录;术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论,手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写,特别状况下由第一助手书写时,应有手术者署名,应于术后24h上司查房:缺上司医师初次查房记录内达成,术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成,术后需连续记录 3d 病程记录。
实用文档之江苏省住院病历质量评定标准
实用文档之"江苏省住院病历质量评定标准(2016版)"
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
住院病历质量评价标准
未按规定记录病程记录
2/次
(2)记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症状、体征,分析其原因
未及时记录病情变化,观察记录无针对性,对新的阳性发现无分析及处理
1/次
(3)记录重要的辅助检查结果集及临床意义
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5/处
7、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。
用笔颜色不符合规定
0.5/处
二、入院记录:20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。
清点记录错误
5/次
20、出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录
(1)出院(死亡)记录在患者出院(死亡)后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录未在规定时间内完成
单项否决
(2)出院(死亡)记录内容包括入院日期、出院(死亡)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死亡)诊断、出院情况、出院医嘱(死亡原因)等。
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同
2/次
书写有缺陷
1/次
10、病重(病危)患者护理记录
(1)由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重(病危)患者护理记录
单项否决
(2)内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间,出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
医院住院病历质量评价标准(100分)
2
18.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分
围手术期
记录
(10分)
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2
2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的
1/项
2.手术、外伤史,重要传染病史,输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项
3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1
个人史
(1分)
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5
2.婚育史: 婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
病危(重) 通知书应发未发
5
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决
6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
非授权委托人签署知情同意书
单项
否决
医嘱单及
辅助检查
(5分)
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
无死亡抢救记录(放弃抢救除外)
单项
否决
抢救记录有缺陷
1/项
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一 致
2
16. 交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
无交、接班记录,转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
2015病历综合质量评估标准
专家签名:评价日期:评估规则:1 •非手术科室宜选取住院时间不少于7天的病历,手术科室宜选取经过手术治疗的病历进行评估。
评估内容包括单项否决项16条和病例内涵项36条,建议先查单项否决项,再查病例内涵项。
2•单项否决项每项扣25分,扣完50分止。
病例内涵项同一违规事项不重复扣分,每项扣分不超过该项目标准分。
3.经过手术治疗的病例得分为:100分-单项否决项扣分-病例内涵项扣分,未经过手术治疗的病例得分为:(75分-病例内涵项扣分)* 0.75-单项否决扣分,满分均为100分。
总评分》90分评定为优秀,>75分为合格(甲级),三75分为不合格(乙级),三50分为不合格(丙级)。
制订依据:1.《病历书写基本规范》(2010),《抗菌药物临床应用指导原则》 (2004),《医疗机构临床路径的制定与实施》 (2012),《医疗机构手术分级管理办法(试行) 》(2012),《医疗机构临床用血管理办法》(2012),《三级医院评审标准细则》 (2011)。
2 •人民卫生出版社《诊断学》,《外科学》(2013,第8版)。
3•深圳市《住院病历终末质量评分表》(2010),中国医院协会《住院病历书写质量评估标准》(2010)。
i 在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(手术,化疗)者可用病名,如白血病入院定期化疗。
"书写现病史时要注意,凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
与本次疾病虽无密切关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
川外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况” 、“妇科情况”,,主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只写“见 XX 科情况”。
"入院时的诊断一律写“初步诊断”,诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。
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江苏省住院病历质量评定标准(2015版)
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级(即不合格病历);
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
鞠躬尽瘁,死而后已。
——诸葛亮。