安全管理与事故预防课程设计

《事故调查与分析技术》课程设计

江阴市松桥化工厂有限公司

“硝基苯甲酸”爆燃火灾事故调查报告

姓名****

学号*********

专业*********

课程名称*******************

指导教师**老师**老师

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2013年6月

目录

一、目的与任务 (1)

二、事故调查报告内容 (2)

2.2 基本情况 (3)

2.2.1 事故单位概况 (3)

2.2.3 事故类型 (5)

2.3 事故原因分析 (5)

2.3.1 事故发生的直接原因 (5)

2.3.2 事故发生的间接原因 (5)

2.3.3 事故发生的主要原因 (6)

2.4 事故责任分析 (7)

2.5 对责任者的处理建议 (7)

2.6 这次事故的教训及整改措施 (9)

2.7 为防止此类事故的发生所采取的的防范措施 (9)

三、总结与感想 (12)

一、目的与任务

通过安全管理与事故预防课程大作业研究主要内容包括：事故案例分析和事故应急救援预案的编制。大作业将从实际的角度，使学生系统掌握事故调查的基本概念、程序，事故机理，应用事故分析方法和技术，对事故案例进行分析。同时，系统的掌握事故应急救援预案编制的目的、基本要求和主要内容，进行事故应急救援预案的编制。大作业课程实践使学生得到必要的专业技能锻炼，把其所学的相关专业知识进一步系统化提高。

在安全管理工作中，对已发生的事故进行调奋处理是极其重要的一环。根据事故的特性可知，事故是不可避免的，但我们可以通过事故预防等手段减少其发牛的概率或控制其产生的后果。事故预防是一种管理职能。而民事故预防工作在很大程度取决于事故调查。因为通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、抑制事故起着至关重要的作用。而且事故调查与处理，特别是重特大事故的调查与处理会在相当的范围内产生根大的影响。因此事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。

事故调查是一门科学也是一门艺术。说它是一门科学，是因为事故调查工

作需要特定的技术和知识，包括事故调查专门技术的掌握，如飞机事故调查人

员既应熟悉事故分析测定技术，也应了解飞机的结构、原理及相关设备；说它

是一门艺术，则因为事故凋查工作需要具有丰富的经验及综合处理信息并加以

分析的能人．有时甚至要凭直觉．这些并不是简单的教育培训所能达到的。

因而，真正掌握事故调查的过程及方法，特别需要理论与实践的紧密结合。

二、事故调查报告内容

江阴市松桥化工厂有限公司

“硝基苯甲酸”爆燃火灾事故调查报告

1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

2.1事故概况

江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢

棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

（一）事故发生时间：1995年5月18日下午3时

（二）事故发生单位：江阴市松桥化工厂有限公司

（三）事故发生地点：松桥化工厂硝酸苯甲酸生产车间

（四）事故类别：火灾事故

（五）伤亡情况：

当场烧死2人、2人被烧伤后经抢救无效死亡（王全兴男 34岁高中文化江阳市

云亭松桥村人生产副厂长死亡

李保荣男 22岁初中文化青海省大通县黄家寨乡人死亡

陈有闹男 19岁初中文化青海省大通县清平乡人死亡

星长虎男 21岁小学文化青海省大通县黄家寨乡人死亡

有3人被烧成重伤

崔占福男 18岁初中文化青海省大通县清平乡人重伤(烧伤面积80％) 周富龙男 21岁初中文化青海省湟中县大才乡人重伤(烧伤面积80％) 吴生军男 21岁初中文化青海省湟中县大才乡人重伤(烧伤面积40％) （六）直接经济损失：10.6万元

2.2 基本情况

2.2.1 事故单位概况

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

2.2.2 事故发生经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人