安全管理与事故预防课程设计

《事故调查与分析技术》课程设计
江阴市松桥化工厂有限公司
“硝基苯甲酸”爆燃火灾事故调查报告
姓名****
学号*********
专业*********
课程名称*******************
指导教师**老师**老师
***************系
2013年6月
目录
一、目的与任务 (1)
二、事故调查报告内容 (2)
2.2 基本情况 (3)
2.2.1 事故单位概况 (3)
2.2.3 事故类型 (5)
2.3 事故原因分析 (5)
2.3.1 事故发生的直接原因 (5)
2.3.2 事故发生的间接原因 (5)
2.3.3 事故发生的主要原因 (6)
2.4 事故责任分析 (7)
2.5 对责任者的处理建议 (7)
2.6 这次事故的教训及整改措施 (9)
2.7 为防止此类事故的发生所采取的的防范措施 (9)
三、总结与感想 (12)
一、目的与任务
通过安全管理与事故预防课程大作业研究主要内容包括：事故案例分析和事故应急救援预案的编制。

大作业将从实际的角度，使学生系统掌握事故调查的基本概念、程序，事故机理，应用事故分析方法和技术，对事故案例进行分析。

同时，系统的掌握事故应急救援预案编制的目的、基本要求和主要内容，进行事故应急救援预案的编制。

大作业课程实践使学生得到必要的专业技能锻炼，把其所学的相关专业知识进一步系统化提高。

在安全管理工作中，对已发生的事故进行调奋处理是极其重要的一环。

根据事故的特性可知，事故是不可避免的，但我们可以通过事故预防等手段减少其发牛的概率或控制其产生的后果。

事故预防是一种管理职能。

而民事故预防工作在很大程度取决于事故调查。

因为通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、抑制事故起着至关重要的作用。

而且事故调查与处理，特别是重特大事故的调查与处理会在相当的范围内产生根大的影响。

因此事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。

事故调查是一门科学也是一门艺术。

说它是一门科学，是因为事故调查工
作需要特定的技术和知识，包括事故调查专门技术的掌握，如飞机事故调查人
员既应熟悉事故分析测定技术，也应了解飞机的结构、原理及相关设备；说它
是一门艺术，则因为事故凋查工作需要具有丰富的经验及综合处理信息并加以
分析的能人．有时甚至要凭直觉．这些并不是简单的教育培训所能达到的。

因而，真正掌握事故调查的过程及方法，特别需要理论与实践的紧密结合。

二、事故调查报告内容
江阴市松桥化工厂有限公司
“硝基苯甲酸”爆燃火灾事故调查报告
1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。

5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。

受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。

同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。

受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

2.1事故概况
江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢
棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10．6万元。

（一）事故发生时间：1995年5月18日下午3时
（二）事故发生单位：江阴市松桥化工厂有限公司
（三）事故发生地点：松桥化工厂硝酸苯甲酸生产车间
（四）事故类别：火灾事故
（五）伤亡情况：
当场烧死2人、2人被烧伤后经抢救无效死亡（王全兴男 34岁高中文化江阳市
云亭松桥村人生产副厂长死亡
李保荣男 22岁初中文化青海省大通县黄家寨乡人死亡
陈有闹男 19岁初中文化青海省大通县清平乡人死亡
星长虎男 21岁小学文化青海省大通县黄家寨乡人死亡
有3人被烧成重伤
崔占福男 18岁初中文化青海省大通县清平乡人重伤(烧伤面积80％) 周富龙男 21岁初中文化青海省湟中县大才乡人重伤(烧伤面积80％) 吴生军男 21岁初中文化青海省湟中县大才乡人重伤(烧伤面积40％) （六）直接经济损失：10.6万元
2.2 基本情况
2.2.1 事故单位概况
江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。

1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。

1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。

1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。

95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。

5月15日起正式投产。

事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

2.2.2 事故发生经过
江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。

1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。

1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。

1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。

95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。

5月15日起正式投产。

事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。

不久工人
发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。

之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。

当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

2.2.3 事故类型
该事故造成4人死亡，3人重伤，造成直接经济损失10余万元，按事故等级划分属于较大事故，按事故类型可定为生产安全责任事故。

2.3 事故原因分析
2.3.1 事故发生的直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。

遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。

因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2.3.2 事故发生的间接原因
1、管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。

没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

2、工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。

因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。

整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

2.3.3 事故发生的主要原因
生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自1994年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。

尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是1994年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。

生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。

因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

2.4 事故责任分析
1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。

生产原材料与成品混放。

因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。

在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。

特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。

江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。

在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。

因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

2.5 对责任者的处理建议
1、作为事故直接责任者王全兴违章指挥，导致群死群伤的严重后果，按照《刑法》第一百三十四条第二款的规定，强令他人违章作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处5年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处5年以上有期徒刑。

但因王全兴在事故中死亡，不予追究。

2、作为事故的领导责任人王满才在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整理的时机导致了严重的后果。

《安全生产法》第八十五条规定，生产经营单位有下列行为的，造成严重后果的追究其刑事责任，生产、经营、储存、使用危险物品，未建立安全管理制度、未采取可靠的安全措施或者不接受有关主管部门依法实施的监督管理制度；构成《刑法》第一百三十六条规定的关于危险物品肇事的犯罪。

造成严重后果，是构成该罪的必要条件。

此外行为人在主观上应当是过失，在客观上实施了违反关于危险物品管理规定的行为。

对于构成犯罪的，依照《刑法》第一百三十六条规定，处3年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处3年以上7年以下有期徒刑。

3、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

根据《安全生产法》规定，生产经营单位的主要负责人不履行《安全生产法》安全生产管理职责的刑事责任。

《安全生产法》第八十一条规定，对于生产经营单位主要负责人不履行安全生产《安全生产法》规定的安全管理制度，导致事故发生，构成犯罪的，依照《刑法》有关规定追究刑事责任。

如按照《安全生产法》的规定，生产经营单位的主要负责人应当监督、检查本单位单的安全生产工作，及时消除事故隐患。

如果生产经营单位的主要负责人未依法履行之以法定职责，对本单位安全生产设施存在的问题，未采取措施予以解决，及时消除这方面的隐患，结果导致发生重大事故的，就应当依照《刑法》第一百三十五条关于重大劳动安全事故罪的规定，追究其刑事责任。

4、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。

2.6 这次事故的教训及整改措施
这次事故造成了重大的人员伤亡和经济损失，教训极为深刻。

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必须的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备进行严格检查，有分歧的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢牢记住“5.18”事故的教训，强化对全村所属各企业的安全治理，建立村级、厂级安全治理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和治理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行注意检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。

同时抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全治理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，建立健全各项治理制度。

狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿
2.7 为防止此类事故的发生所采取的的防范措施
1、全面落实企业主体责任，严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》等法律法规规定，建立健全安全生产责任制度、安全管理制度和操作规程，主要负责人、安全员要对安全生产状况进行经常性检查，及时发现解决生产过程中的安全问题。

2、要按照国家有关规定，定期开展三级安全培训教育，增强职工的安全责任意识和岗位意识，提高企业职工安全综合素质。

3、要强化企业安全管理制度，明确责任追究。

在落实安全事故隐患排查治理中，建立和完善定期隐患排查制度和检维修作业制度，坚决克服对长期存在的检维修管理失控、安全培训实效性不强、班组车间安全管理不到位等安全隐患，有效遏制事故的发生。

4、加强安全教育。

安全教育工作的意义简单地说，是为了提高生产系统广大员工的安全素质，目的是防止和减少各种安全事故的发生，实现安全生产。

安全素质包括三个方面，一是安全意识，二是安全知识，三是安全技能。

安全素质包括的三个方面相互交叉，密切联系，不可分割。

安全意识提高了，就会自觉学习安全知识，掌握安全技能；安全知识掌握的越多，安全意识水平越高；有些安全生产知识，同时又是安全技能知识；有些安全知识即是为了提高安全意识，又是为了掌握安全技能。

提高公司员工的安全素质，仅靠一、两次安全教育培训是远远不够的。

还需要每一位员工平时加强安全知识和岗位操作知识的学习，认认真真的学，持之以恒的学；还需要每一个班组加强班前班后会的工作；还需要车间、部门领导加强对本车间、部门员工的安全教育；还需要公司领导制定政策、宏观指挥协调、正确引导。

只要公司各级领导和每一位员工，上下努力，齐抓共管，形成合力，就一定能够使公司每一位干部、员工的安全素质上一个大的台阶，公司的安全管理工作提高到一个新的水平，从而避免各类安全事故的发生，实现安全生产的目标。

第一，安全培训教育是使员工学习安全知识，在企业现代化大生产工作中，尤其是危险化学品生产企业，需要每一位员工学习掌握生产知识，安全知识，只有掌握了生产过程的各种知识，特别是掌握了安全知识，才能够在具体生产岗位操作时得心应手，如鱼得水，减少和避免各种安全事故的发生。

况且，大部分员工都是刚刚接触炼焦行业，对该行业的生产、安全知识了解甚少，非常需要认真学习，还需要将所学知识与工作实践结合密切结合起来，进一步消化吸收，真正把所学知识应用到岗位实际工作中去。

第二，安全教育培训主要是提高员工的安全意识。

本次安全教育学习了化工企业安全生产四十一条禁令和生产现场危险危害因素及事故案例，虽然有的员工已经不是第一次学习了，但是这些内容多学一遍，就加深一遍理解，加
深一遍记忆，因为这些内容作为一个危险化学品生产企业的是员工必须掌握的，只有掌握了这些内容，才能进一步提高每一位员工的安全意识，时刻绷紧头脑中安全这根弦，做到居安思危，警钟长鸣。

第三，安全培训教育是让员工掌握安全技能。

安全技能是人为了安全地完成操作任务，经过训练而获得的完善化、自动化的行为方式。

本次安全教育讲了对危险危害因素的防范措施，消防、应急器材的使用，主要是为了提高员工的安全技能。

当然，这次讲的，只不过是一些基本的安全技能，炼焦行业的安全技能内容很多，例如：公司《安全技术规程》、《岗位技术规程》中，也有很多安全技能的内容；我们还要从其他资料、渠道涉猎和学习安全技能。

只有掌握了安全技能，才能实现工作中的正确操作，有效避免盲目蛮干；掌握的安全技能越多，安全技能越高，安全事故的发生率就越低。

三、总结与感想
本文是在**老师老师和**老师老师的悉心指导和帮助下完成的，从选题到思路分析两位老师给了我许多宝贵的建议，他们严谨求实的治学态度对我使我十分感动，在此向两位老师表示衷心的感谢。

事故调查与分析报告本身是一个复杂的过程，涉及的方面很广泛，所包含的问题也很多，由于能力和实践的限制无法把系统具体到每一项细节，也无法系统的做出完善的补充，很多地方仍需要进一步的完善。

但我相信随着社会的进步，外国先进技术的引入以及我国自主开发研究建立的各种平台，我国的安全生产法律法规会不断完善，比如各级各部门安全生产监督管理机构和队伍的完善，建设国家级的、区域性的安全生产管理机制，配备必要的装备和设施速度的加快；届时因事故产生的各种损害会得到最大限度的限制，社会的发展会更加稳定，人民也会生活在更加和谐的社会中，避免事故发生重在预防，而预防的前提是对发生的事故进行充分的调查和分析，找出导致事故中危险有害因素形成的危险源，提出科学、合理、可行的安全对策措施建议。

而由此看来事故调查和分析对预防事故起着重要的作用。

经过这次课程设计，我还是能够发现自己所欠缺的一些东西，比如要将书本上的知识运用到现实生活的实践中还有一定的难度，理论与实践的结合是一个长期的作用，特别是对于我们这些学安全的学生，所学的理论知识很难在日常的生活与实践中得以接触，所以在以后的日子里我将加倍努力认真学习专业知识。

再次感谢**老师和**老师的悉心教导。