电子病历书写要求规范
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。
正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率,减少医疗风险,确保医疗信息的准确性和完整性。
下面是电子病历书写的一些规范:1. 编写者信息:在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名,以确保记录的真实性和责任。
2. 患者信息:每一份电子病历应当包含患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息应当准确无误,以便医务人员进行准确的诊断和治疗。
3. 就诊信息:在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息,以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。
同时,还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。
4. 诊断信息:电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。
诊断应当具体、准确,以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。
5. 治疗信息:在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。
对于每一项治疗措施,需要说明目的、方法、剂量和疗程等。
如果患者拒绝治疗或无法接受治疗,也需要在病历中进行明确记录。
6. 医嘱信息:在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱,包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。
这些医嘱应当清晰明确,便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。
7. 检验、检查和治疗结果:在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。
这些结果应当准确无误地记录,以便医务人员进行正确的判断和决策。
8. 病程记录:每一份电子病历应当有完整的病程记录,记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。
病程记录应当按时间顺序进行编写,以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。
9. 病历签名:在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名,以确保病历的真实性和责任。
同时,还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。
10. 病历保密:电子病历中包含了患者的个人隐私信息,因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私,确保信息的安全和保密。
电子病历书写基本规范
电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息,以替代传统纸质病历。
电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。
下面,我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。
一、病历书写格式1. 病历信息顺序:电子病历应按照固定的顺序进行信息记录,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
这样不仅便于医务人员查找和比对信息,也能保证病历的逻辑性和完整性。
2. 标题的标注:每份病历的标题要标注清楚,包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。
同时,标注好病历的时间和医生的姓名,便于查找和责任追溯。
3. 分段和缩进:病历的文字要分段书写,清晰明了。
对于每一部分,可以使用缩进来显示不同层次的信息,便于阅读和理解。
4. 使用标点符号和专业术语:在病历的书写过程中,要正确使用标点符号和医学专业术语,避免语句模糊或产生歧义。
二、病历书写内容1. 记录全面、准确:病历的内容要做到全面、准确,不能遗漏或错误。
要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息,避免遗漏重要信息。
同时,要及时更新病历的内容,反映患者的最新情况。
2. 建立逻辑关系:病历的内容应该建立逻辑关系,方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。
各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出,并按照时间顺序进行记录。
3. 使用简洁明了的语言:病历的文字应该使用简洁明了的语言,避免使用生僻词汇和复杂的句子结构,提高病历可读性,减少医务人员的阅读负担。
三、病历书写操作1. 规范的操作流程:医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行,避免操作失误,确保病历的准确性。
2. 及时保存和上传:在书写病历时,医务人员要及时保存和上传病历,避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。
3. 定期检查和修正:医务人员应定期检查电子病历的内容,发现错误或遗漏的地方及时进行修正,确保病历的准确性和完整性。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。
一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2.5 cm左:1.5cm右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。
急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。
电子病历书写规范
电子使用电子病历的医师必须同时具备以下条件:1.书写医师资质⑴在本院临床工作3年以上;⑵能够熟练掌握病历书写规范,完成200份眼科住院病病历。
其中甲级病案率≥90%;⑶能够熟练掌握计算机操作,计算机操作等级考试合格。
⏹病具备以上条件者,经本人申请、科室主任推荐、医教科批准,计算机中心备案、授予密码获得书写电子病历的资格。
⏹未经批准任何人员不得使用计算机,更不得随意修改计算机设置。
2.书写规范1)书写电子病历的各级医师,必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。
在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。
眼科各项记录应具有科学性、准确性,不得随意“复制”、“粘贴”,影响病历的真实性。
如男性患者出现月经史等问题时,应视为重大错误。
2)患者入院后应按规定时间完成入院病历(入院后24小时内)、首次病程记录(入院后8小时内)。
主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。
对病危患者应根据病情变化随时书写病程。
手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目,并打印成文书、医师患者及家属签名。
3)电子病历应依据省卫生厅2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容,上级医师应及时审阅、修改。
病程记录满页时随时打印成文书、签名。
病历中无上级医师查房有关内容,为不合格病历。
患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书,签名,回归病案室。
3.电子病历医持签名规定⑴电子病历打印后书写医师应认真核实,用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。
上级医生应再次认真检查后,在其前签名。
⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。
4电子病历及网络管理(1)电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看,院领导及医教科有监督和检查权,无书写修改权。
未经批准任何人员(包括计算机中心工作人员)不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。
2)电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。
电子病历规范要求
大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张:1、大小A4:(文件-页面设计-纸张-A4)。
2、每页前三行写:大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行(首页写以上内容属实、月、日,第1页,其它页写第几页)。
4、每页再设行数设定:(格式-行距-固定值-20),用来写病历。
5、页边距:上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ;装订线:上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用A4纸正反打印(到顺),其它页用一般A4打印纸。
二、字体:1、病案内容用楷体,小四号字。
2、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体,三号字。
3、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第1页等用宋体,小四号字。
三、格式:按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点:1、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
2、每行起头时按中文书写习惯空2个字的位置再写内容。
3、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧;确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧,顶头写;下面的1、2、3项前空2格。
4、每行中间的字要居中,每个字间空1-2格。
四、其他:1、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
2、电子病历必须在书写时限内打印完成。
3、日期、时间的书写方法,例如:2014年6月16日16:20。
4、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
5、单位用半角下小写的英文,如:mg。
6、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
7、存放时用另存为、病案号+姓名。
8、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板,个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。
9、每份病历完成后要认真检查,对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整,下划线不完整的要划全,确认无误后再打印。
大陆公司医院2014年3月13日。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范、一、病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2、5 cm左:1.5cm右:1、5cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1、5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:“入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节、眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸"左对齐,“第页"右对齐:宋体,5号字。
二、病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2)主诉主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写,确保病历的准确性和完整性,特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部(室)及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历:指门诊患者在医疗机构就诊过程中,医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页:指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录:指记录患者就诊过程中,医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档:指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语,字迹工整、清晰,不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序,不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性,不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性,不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则,不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档,确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训,提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度,对医务人员的病历书写进行定期考核,确保病历书写的规范性和准确性。
电子病历书写规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。
一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:2.5 cm左:1.5cm右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。
急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,以备参考。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规。
一.病历纸规纸尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm 下:2.5 cm左:1.5cm 右:1.5 cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1.5 cm 页脚:2.0 cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:1.5倍行距。
标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节。
眉栏(,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。
二.病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2) 主诉主诉的容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。
急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,(5)个人史出生地及经历地:特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。
电子病历书写规范
电子病历书写规范史,应注明“否”。
手术史:按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。
外伤史:按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。
过敏史:记载过敏原、症状、处理方法及效果等。
家族史:记载患者直系亲属中有无类似疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等。
个人史:包括嗜好、职业、生活环境等。
过去史的填写应尽量详细,有必要时可补充相关检查结果。
四.体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查,是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。
体格检查应根据患者的病情和需要,有针对性地进行。
必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。
体格检查的内容包括:一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。
对于重症患者,应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。
五.辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查,包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
辅助检查应根据患者的具体情况和需要,有针对性地进行,必要时可多次重复。
在填写电子病历时,应将辅助检查的结果准确记录下来,以便于医生进行综合分析和判断。
六.诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果,医生应进行科学、准确的诊断,并制定合理的治疗方案。
在填写电子病历时,应将诊断和治疗方案详细记录下来,包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。
同时,应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题,以确保治疗的安全和有效。
七.病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录,应及时、准确、完整。
病程记录的内容包括:入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。
在填写电子病历时,应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况,注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。
同时,应注意病程记录的格式规范,确保内容清晰、易读、易懂。
总之,电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节,对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范(试行)》,旨在规范医疗机构电子病历管理,明确电子病历系统应该具备的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能;推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求:创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限,提供取消用户功能,保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则自动临时授权用户,满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能:1.对用户权限加以时间限制,超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定,对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求:必需的功能:1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码。
电子病历的书写规范制度
住院病历质量与时限基本要求根据卫生部《病历书写基本规范》规定,基本要求是:一、病案首页准确地填写首页各个项目,对个人信息要核实、不能空项。
二、入院记录(一)要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
(二)一般项目填写齐全。
(三)主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。
(四)现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确,有鉴别诊断相关资料。
(五)既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
(六)体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。
(七)有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
三、病程记录(一)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
(二)日常病程记录要求:1、对病危患者每天至少记录一次病程记录。
2、对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3、对病情稳定的患者,至少三天记录一次病程记录。
4、病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
5、要记录更改重要医嘱的原因。
6、辅助检查结果异常的处理措施。
7、要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
8、要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
9、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48 小时内完成,内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
五、上级医师日常查房记录要求(一)病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
(二)对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
六、手术科室相关记录(含介入诊疗)。
(一)术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。
(二)术前一天病程记录/术前小结。
(三)对二级及以上非急诊手术需行术前讨论,应在手术医嘱下达之前完成。
第一医院电子病历书写基本规范
第一医院电子病历书写基本规范第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页:(一)、楣栏:均不得空项。
1、年龄:写明实际年龄,成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族:写明患者民族成份,对电脑默认内容“汉”,根据情况看是否需要修改。
3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业:应写明具体职业工种,如:医生、教师、农民、煤矿工人等,不能笼统的填写成工人或其他职业,小儿可写“无”或“学生”,所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址,无工作单位者,应填写“无”,不能画“/”不能空项,不能填写“地址不详”,无法采集的应标明原因。
6、户口地址:按户口所在地填写,应确实可靠,按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写,不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址,不能画“/”,不能写“不详”,如无法采集应标明原因。
7、出生地:应写明省、市(县)别,例如“皖、z”,不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写,不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码,应如实填写,如无电话号码、无身份证号码或无法采集,应写“无”或“无法采集”。
10、术前诊断及术后诊断应填写规范的中文诊断名称,不能写代码。
11、药物过敏者,应用红笔注明过敏药物名称。
(二)、科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、质控医师等各级医师签名必须是本人亲自签名,别人不能代签;签名表示该医师对此病历已认真阅读和修改,病历出现质量问题将逐级追究责任。
(三)、死亡病例,其最后一次抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应加盖相应红色印章并用红笔签字,其病历封面一律用红笔签字并加盖“死亡病历”印章。
电子病历书写规范
电子病历书写规范1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2、电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。
3、电子病历包括住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。
4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。
6、电子病历书写时限:(1)入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(2)首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
(3)上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
上级医师日常查房记录:?住院时间半年以内至少每周1次;?住院时间超过半年至少每月1次。
(4)病程记录。
新入院病人入院前三天每天记录1次。
对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者(半年以上),至少10天记录一次病程记录。
遇有上级医师查房、会诊、病情突然变化、出现严重的躯体症状、病情危重或其他特殊情况,应随时记录。
(5)阶段小结每月1次。
对长期住院(三年以上)且病情稳定的慢性患者,至少三个月记录一次。
(6)出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。
(7)抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。
要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
(8)死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。
最新电子病历书写规范
最新电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在电子病历系统中进行书写时应该遵循的规范和要求。
合理的电子病历书写规范能够提高医疗信息的质量和完整性,便于医生进行诊疗和后续的随访管理,同时也为医疗事故的防范和法医鉴定提供了依据。
下面是最新的电子病历书写规范:一、书写者信息1. 书写者应当在系统中填写自己的姓名、职称、科室等信息,以方便他人查阅和协作。
二、基本信息1. 基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等,这些信息应当准确无误。
2. 如有必要,应当填写患者的联系方式,以便医生与患者或患者家属进行及时沟通。
三、就诊信息1. 书写者应当记录患者就诊的时间、地点和就诊的原因。
特别是在急诊情况下,应当尽可能详细地描述患者的主诉和病情变化。
2. 在门诊就诊情况下,应当记录患者的病情观察结果和体格检查的相关数据。
在急诊情况下,应当记录患者的生命体征、病史和用药史等信息。
四、诊断和治疗信息1. 书写者应当详细记录患者的诊断结果和治疗方案。
诊断结果应当准确无误,并按照ICD-10国际疾病分类编码进行标识。
2. 在药物治疗方案中,应当包括药物的名称、剂量、用法和用量等信息。
在手术治疗方案中,应当详细记录手术的名称、手术时间、手术医生和手术操作的步骤等信息。
五、检查和检验信息1. 书写者应当记录患者的检查和检验结果,特别是重要的结果。
检查结果应当准确无误,并且应当按照标准的术语进行描述。
例如,在放射学检查结果中,应当标明检查的方法、所见和结论等信息。
六、病程记录1. 病程记录是对患者治疗过程中的关键事件和变化进行记录和描述。
书写者应当详细记录患者的病情变化、治疗效果和干预措施等信息。
病程记录应当按照时间顺序进行排列,以便医生和其他医务人员查阅。
2. 在急诊情况下,病程记录应当及时更新,并在每次就诊后进行完整的病程记录。
在门诊情况下,病程记录应当根据患者的情况和治疗进度进行调整。
七、医嘱信息1. 医嘱是指医生对患者进行治疗和康复的指导和建议。
门诊电子病历书写基本规范
电子病历应突出重点,避免冗长和重复,以便医生快速了 解患者病情和诊断情况。
格式要求
统一格式
排版和布局
电子病历应采用统一的格式,以便医 生快速查阅和整理。
电子病历的排版和布局应合理,以便 医生快速找到所需信息。
字体和字号
电子病历的字体和字号应符合医疗机 构的规范要求,以便医生阅读和打印。
语言要求
详细描述
在门诊电子病历中,常见的信息不完整问题包括缺乏主诉、现病史、既往史、家 族史等重要内容,或者在检查、诊断、治疗等环节缺乏必要的描述。这可能导致 医生无法全面了解患者情况,影响诊疗质量和效果。
信息不准确
总结词
信息不准确是指病历中的信息与实际情况存在偏差,无法反映患者的真实病情和诊疗过程。
详细描述
门诊电子病历书写基本规范
目 录
• 引言 • 门诊电子病历书写的重要性 • 门诊电子病历书写的基本要求 • 门诊电子病历书写的常见问题及解决策略 • 门诊电子病历书写的培训与考核 • 门诊电子病历书写的未来展望
01 引言
目的和背景
目的
规范门诊电子病历书写,确保病历信息的准确性和完整性,提高医疗质量和安 全性。
医疗管理
电子病历可以方便医疗机构进行管理,提高工作效率,降低医疗成本。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医学术语准确
电子病历中使用的医学术语应准 确、规范,避免使用不恰当的词
语或缩写。
语言简练清晰
电子病历的语言应简练、清晰,避 免使用过于复杂或冗长的句子。
无错别字
电子病历中不应出现错别字或拼写 错误,以免造成不必要的误解。
04 门诊电子病历书写的常见 问题及解决策略
xx年电子病历书写规范(四篇)
xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。
虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同,但是一般都遵循一些书写规范和标准。
下面是一些常见的电子病历书写规范:1. 日期和时间:每次记录都应包括具体的日期和时间,以确保记录的准确性和完整性。
2. 主诉和现病史:在主诉栏中,患者自述自己的主要症状和不适。
现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。
3. 既往病史:记录患者的既往病史,包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。
4. 用药记录:记录患者正在使用的所有药物,包括剂量、频率和用药途径。
5. 体格检查:记录患者的体格检查结果,包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。
6. 化验检查:记录患者的各项化验检查结果,包括血液、尿液、影像检查等。
7. 诊断和治疗方案:准确记录医生的诊断和治疗方案,以便后续的治疗和追踪。
8. 医嘱和注意事项:记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议,以便患者和其他医护人员正确执行。
9. 进展和随访记录:记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。
10. 必要签名和鉴定:书写者必须在病历中进行签名,并且该签名应该经过电子鉴定,以确保记录的真实性。
请注意,以上只是一些常见的电子病历书写规范,实际的规范可能因医院和地区而有所不同。
为了确保电子病历的准确性和完整性,医生和医护人员应接受专业培训,并遵循医院制定的相关规范和标准。
xx年电子病历书写规范(二)电子病历书写规范是指在医疗信息化的背景下,对电子病历书写的一系列规范和要求。
本文将从电子病历的定义、书写规范的重要性、电子病历书写规范的内容和要点、电子病历书写规范的实施等方面进行阐述,力求全面而细致地论述电子病历书写规范的重要性和必要性。
一、电子病历的定义电子病历是指利用电子信息技术,将病人的诊断、治疗、护理等相关信息以电子化的形式记录、保存、管理和传递。
二、电子病历书写规范的重要性电子病历书写规范的制定和实施对于提高医疗质量、保障患者权益、提高医疗信息化的水平具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。
一.病历纸规范纸张尺寸:A4页面设置:⑴页边距:上:3cm下:cm左:右:cm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:cm页脚:cm正文字体及字号:仿宋,4号,行间距:倍行距。
标题名称:“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距倍行距,字间空2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉”、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
页脚:“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第页”右对齐:宋体,5号字。
二.病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如是患者本人,填入“患者”,如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程;按系统询问伴随的症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关的阴性症状,以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱。
急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。
如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中,(5)个人史出生地及经历地:特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。
1)生活及习惯:包括饮食、起居习惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。
2)过去及目前职业及其工作情况:包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3)月经史:自初潮至现在的情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。
末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状。
可用语言描述或用如下方式表示:初潮年龄(每次行经天数)/(经期间隔天数)闭经年龄举例:16岁3—5天/30—32天,48岁。
4)婚姻状况及生产史:何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。
5)冶游史:对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
(6)家族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况,如已死亡,记明死亡原因。
疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
(7)体格检查一般状况:体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
皮肤:色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结:全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部:头颅:大小、形状、毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部:眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔(大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应),视力及视野(粗测)。
必要时眼底检查。
耳部:耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力(粗测)。
鼻部:有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物;咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,软腭运动情况,悬雍垂是否居中,吞咽正常否。
颈部:是否对称,有无强直、运动受限,压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块,气管是否居中,甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓:形状,是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(乳头位置、乳房大小、皮肤性状;有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。
肺脏:视诊:呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。
注:阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏:视诊:心尖搏动的位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊:心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩听诊:心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等,有无心包摩擦音。
腹部视诊呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
触诊腹壁:柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
肝脏:可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数。
注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊:可否触及,大小,有无压痛。
脾脏:可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线肋缘厘米(cm)数。
肾脏:能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以cm计),肝、肾区有无叩击痛。
腹部有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊肠蠕动音(增强、减弱、消失、异常如气过水声等)及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
外阴及肛门外生殖器:阴毛分布;外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度、有无压痛;附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。
必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢:脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统:四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
(8)专科情况如外科病历须写外科情况,其它科如妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。
(9)辅助检查入院后24h内主要实验室检查:如血、尿便常规检验,以及x 线,心电图检查等。
入院前的重要检验结果也可记录于病史中。
(10)病情摘要用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
(11)初步诊断入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断”。
根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病的初步诊断,分行列出。
其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。
主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
初步诊断记于病历纸右半侧。
(12)签名病历书写者记载完毕签名后,由上级医师审阅,提出修改意见,再由书写者将修改意见录入微机,签上级医师全名,打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。
签名字迹必须端正清楚。
注意:在书写电子病历时,签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。
电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效,示例:副主任医师:xxx/医师:xxx手签:副主任医师:xxx/医师:xxx(13)最后诊断初步诊断确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧,与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名。
入院病历的最后诊断由住院医师记录,主治医师审核加签。
最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。
最后诊断的填写原则:1.主要治疗的疾病在前,未治的疾病及陈旧性情况在后;2.严重的疾病在前,轻微的疾病在后;3.本科疾病在前,他科疾病在后;4.对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在前,症状在后。
四.入院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同。
1)一般项目书写要求和规范同入院病历。
2)主诉、现病史书写要求和规范同入院病历。
3)对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。
4)神经系统检查,除属神经系统疾病外,可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。
5)免写小结。
6)入院记录由住院医师书写并签名,由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。
入院记录的最后诊断由上级医师书写并签名。
7)实习医师的所有病历均按模版书写入院病历即大病历(再次入院病人除外),轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。
五.病程记录1)首次病程记录新病人入院,住院医师应在2小时之内完成首次病程记录。
要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要的描述。
应紧密围绕以下五个要素书写:一般项目(姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别);主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查;诊断或初步诊断(包括主要及次要疾病,已证实或未证实者);诊断依据、诊断分析(能够明确诊断的根据病情、查体重要发现和主要辅助检查结果提出诊断依据;对于诊断不明确的,应书写诊断分析,记录拟诊讨论,鉴别诊断等内容。