电子病历书写规范和交接班记录的书写
电子病历规范要求
喀什地区第二人民医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小16k：(文件-页面设计－纸张－16k)。
2、每页前三行写：喀什地区第二人民医院病历首(续)页姓名住院号。
3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。
4、每页再设28行（格式-行距-固定值-20），用来写病历。
5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。
(文件-页面设计-页边距)。
6、病案首页用16K复印纸正反打印（到顺），其它页用一般16K打印纸（淡黄色）或16K复印纸单面打印。
二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。
２、页眉喀什地区第二人民医院病历首(续)页用宋体，三号字。
３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。
4、住院病案首页用楷体、5号字。
三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。
注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。
２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。
３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。
４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。
四、病案首页填写方法：１、凡有黑线处必须拖黑了再填内容，遇回车处可直接填内容。
２、方框处拖黑了再填数字。
３、对勾处有的保留，没有的拖黑了删除，再用光标调整方框。
４、打钩在输入法中、软键盘、点右键、数学符号、选√。
５、姓名如写不下，可将字选黑，然后选格式、字体、字体间距、缩放中设定90%或80%，确定，使字体变瘦。
６、过敏史用红墨水手签。
７、无内容处划横线。
五、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。
２、电子病历必须在书写时限内打印完成。
３、日期、时间的书写方法：2008年6月16日16：20。
４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。
５、单位用半角下小写的英文，如：mg。
６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。
电子病历书写规范
体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连 续三天。 • 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一 次; • 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。 • 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录 在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7： 00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。
一般护理记录单
格式要求
日期和时间：一般护理记录单所有记录， 均采用系统自动生成的日期格式，单独 占一行。文中出现时间也使用：“年-月日-时-分”格式书写。
格式要求 ——首次、转科等护理记录
• ―首次护理记录”，“专出记录”、“术 后记录”、“出院记录”等字居中填写； • 正文空两格填写。提倡使用范文。 • 签名右靠齐。
体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。 • 我院目前使用的是自动离院责任书
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。 • 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
体温单
• 体温曲线的绘制规范
用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相 连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝 “●”表示，肛温以蓝“〇”表示。
体温单
• 物理降温的绘制规范
采取物理降温措施，30分钟后加测体温用 红“〇”表示，并以红虚线与降温前的 体温纵向相连，下次体温应与降温前的 体温用蓝线相连。 如患者多次采取降温措施，高热持续不 退，受体温单空间限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：cm左：右：cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：cm页脚：cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
二．病历首页以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，(5)个人史出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
电子病历书写规范标准
电子病历应用管理规（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民国执业医师法》、《中华人民国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规》、《中医病历书写基本规》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
卫生部电子病历书写规范
卫生部电子病历书写规范卫生部已经印发了《电子病历系统功能规范（试行）》，旨在规范医疗机构电子病历管理，明确电子病历系统应该具备的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。
该规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
用户授权功能包含以下功能要求：创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户授权并分配相应权限，提供取消用户功能，保留该用户在系统中的历史信息。
3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则自动临时授权用户，满足电子病历灵活访问授权的需要。
4.提供记录权限修改操作日志的功能。
推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制，超出设定的时间不再具有相应的权限。
2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。
第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。
2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
电子病历书写要求规范
电子病历书写规依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规。
一．病历纸规纸尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
二．病历首页以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。
(2) 主诉主诉的容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，(5)个人史出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。
电子病历书写规范
电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。
第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。
最新电子病历书写规范
最新电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在电子病历系统中进行书写时应该遵循的规范和要求。
合理的电子病历书写规范能够提高医疗信息的质量和完整性，便于医生进行诊疗和后续的随访管理，同时也为医疗事故的防范和法医鉴定提供了依据。
下面是最新的电子病历书写规范：一、书写者信息1. 书写者应当在系统中填写自己的姓名、职称、科室等信息，以方便他人查阅和协作。
二、基本信息1. 基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等，这些信息应当准确无误。
2. 如有必要，应当填写患者的联系方式，以便医生与患者或患者家属进行及时沟通。
三、就诊信息1. 书写者应当记录患者就诊的时间、地点和就诊的原因。
特别是在急诊情况下，应当尽可能详细地描述患者的主诉和病情变化。
2. 在门诊就诊情况下，应当记录患者的病情观察结果和体格检查的相关数据。
在急诊情况下，应当记录患者的生命体征、病史和用药史等信息。
四、诊断和治疗信息1. 书写者应当详细记录患者的诊断结果和治疗方案。
诊断结果应当准确无误，并按照ICD-10国际疾病分类编码进行标识。
2. 在药物治疗方案中，应当包括药物的名称、剂量、用法和用量等信息。
在手术治疗方案中，应当详细记录手术的名称、手术时间、手术医生和手术操作的步骤等信息。
五、检查和检验信息1. 书写者应当记录患者的检查和检验结果，特别是重要的结果。
检查结果应当准确无误，并且应当按照标准的术语进行描述。
例如，在放射学检查结果中，应当标明检查的方法、所见和结论等信息。
六、病程记录1. 病程记录是对患者治疗过程中的关键事件和变化进行记录和描述。
书写者应当详细记录患者的病情变化、治疗效果和干预措施等信息。
病程记录应当按照时间顺序进行排列，以便医生和其他医务人员查阅。
2. 在急诊情况下，病程记录应当及时更新，并在每次就诊后进行完整的病程记录。
在门诊情况下，病程记录应当根据患者的情况和治疗进度进行调整。
七、医嘱信息1. 医嘱是指医生对患者进行治疗和康复的指导和建议。
电子病历书写规范
电子病历书写规范电子病历书写规范是指医务人员在使用电子病历系统时，要遵守一定的规范来完成病历的书写工作。
规范的电子病历书写不仅可以提高病历的准确性和完整性，还可以提高医疗质量和保护患者隐私。
以下是电子病历书写的一些规范要求。
1.完整填写个人信息在书写病历时，要确保患者的个人信息完整准确，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息不仅对于医生判断病情、制定治疗方案非常重要，也是医院管理和患者健康档案建立的基础。
2.系统记录临床资料电子病历中的临床资料包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
医生在书写时要尽量详细记录患者的病情描述、症状、治疗经过等，以便于医生进行疾病诊断和治疗。
同时，也要注意及时更新这些资料，记录患者的最新情况。
3.规范使用术语和缩写医学术语和缩写是医生专属的语言，但是在书写电子病历时，要尽量避免使用过多的术语和缩写，以免造成歧义。
如果使用术语和缩写，应当在文档中注明其含义，确保其他医务人员能够理解。
4.简明扼要记述诊断和治疗过程医生在书写电子病历时，要将诊断和治疗过程简明扼要地记述下来。
诊断应当具体明确，包括疾病名称、病情分级等。
治疗过程应当包括首次就诊记录、每次治疗记录、用药情况和效果评估等内容。
5.及时记录实验室和检查结果医生在书写电子病历时，要将患者的实验室检查和特殊检查结果及时记录下来。
这些结果对于病情判断和治疗方案制定起到重要的作用。
同时，还要在记录中注明检查时间和标准范围，方便后续对比和评价。
6.患者表达和医生回应在电子病历中，要将患者的主诉和临床表现详细记录下来。
医生在书写病历时，应当尽量还原患者的语言，以保持病历的真实性。
同时，医生在书写时也应当记录自己对患者表达的回应，以及双方达成的共识。
7.保护隐私和安全电子病历中的个人信息是非常敏感和私密的，医生在书写病历时要严格遵守相关隐私保护法规，确保患者的个人信息不被泄露。
同时，要确保电子病历系统的安全，避免被黑客入侵或数据丢失。
xx年电子病历书写规范
xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。
虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同，但是一般都遵循一些书写规范和标准。
下面是一些常见的电子病历书写规范：1. 日期和时间：每次记录都应包括具体的日期和时间，以确保记录的准确性和完整性。
2. 主诉和现病史：在主诉栏中，患者自述自己的主要症状和不适。
现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。
3. 既往病史：记录患者的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。
4. 用药记录：记录患者正在使用的所有药物，包括剂量、频率和用药途径。
5. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。
6. 化验检查：记录患者的各项化验检查结果，包括血液、尿液、影像检查等。
7. 诊断和治疗方案：准确记录医生的诊断和治疗方案，以便后续的治疗和追踪。
8. 医嘱和注意事项：记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议，以便患者和其他医护人员正确执行。
9. 进展和随访记录：记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。
10. 必要签名和鉴定：书写者必须在病历中进行签名，并且该签名应该经过电子鉴定，以确保记录的真实性。
请注意，以上只是一些常见的电子病历书写规范，实际的规范可能因医院和地区而有所不同。
为了确保电子病历的准确性和完整性，医生和医护人员应接受专业培训，并遵循医院制定的相关规范和标准。
xx年电子病历书写规范（二）电子病历是以电子方式记录和存储患者的医疗信息的工具，它已逐渐取代了传统的纸质病历，成为现代医疗体系中不可或缺的一部分。
为了确保电子病历的准确性、完整性和可读性，各国纷纷制定了相关的电子病历书写规范。
本文将详细介绍xx年电子病历书写规范，主要包括以下内容：1. 引言1.1 目的1.2 适用范围1.3 定义2. 电子病历书写要求2.1 基本要求2.1.1 医生身份认证2.1.2 病历格式规范2.1.3 电子签名和时间戳2.2 病历内容要求2.2.1 基本信息2.2.2 主诉和症状2.2.3 体格检查和辅助检查结果2.2.4 诊断和治疗计划2.2.5 医嘱和处方2.2.6 治疗进程和预后2.3 病历书写规范2.3.1 语言表达清晰2.3.2 写作规范和术语使用2.3.3 书写流程规范2.3.4 内容准确性和完整性2.3.5 统一缩写和符号使用3. 电子病历书写质量控制3.1 质量审核要求3.1.1 内部审核3.1.2 外部审核3.2 审核指标和标准4. 电子病历保密与安全4.1 电子病历保密要求4.2 电子病历安全要求4.2.1 访问控制4.2.2 数据备份和恢复5. 电子病历培训和管理5.1 培训要求和计划5.2 管理措施和负责人6. 结论本文将从以上几个方面详细讨论xx年电子病历书写规范，以期提高电子病历书写的质量和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
护理电子病历书写规范
各类 护理 单使 用规
范
体温单
反映病人的生命体征、 体重、出入量、引流量、 过敏史等信息为主。录 入界面有单人录入和整 体录入。外出显示在 42℃以上，体温不升显 示在35 ℃处，其他显示 均在40—42 ℃之间。
各类 记录 单使 用规
范
护理记录首页 反映病人入院时基本信
生命体征监测单血糖监侧单手术病人交接1转床转科时体温单护理记录单等的信息栏上显示原来的科室床号和转后的科室床号如消化内科外二3412床
护理电子病历书ห้องสมุดไป่ตู้规范
洪电
电子 病历 使用 安全
1、护士必须保管并及时更 新自己的电脑操作密码。
2、必须使用本人的工号和 密码登录，系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保 存和避免误删。
3、如患者需复印病历，须 经医务科同意方可，护理记 录经护士长或质控护士签名 方可复印，已复印的病历不 可修改。
电子 病历 使用 安全
4、电子病历满页打印， 审核签名方有效，护理 记录首页可为本人、质 控护士、护士长签名； 护理记录必须为护士长、 备案的质控护士签名。 审核签名须在一周内完 成。
2、转科患者各项记录单由 原病区完成后打印，并审核 签名，方可转入下一科；转 入科室首次记录时，在新增 各类记录单下方勾选新增页， 标上与转出病区护理记录相 衔接的页码。
电子 病历 质控 规范
1、护理记录满页打印前 应先查阅，无明显错误 再打印，减少浪费。
2、护士长有权限按规定 手工或电脑修改护理电 子病历。
息，填写时配有备用选 项供选择。包括病人的 一般信息、Braden评分、 跌倒坠床风险评分、病 情变化评分、专科情况、 护理措施（可维护护理 知识库调取）。避免盲 目复制医生病历内容。
20电子病历护理书写规范
人护理方案〔特级护理、Ⅰ级护理〕，填写护理记录首
护理记录---要求
4、自理能力评估、安康教育方案及危重患者护理方案，应根据患 者病情及时修订和评估。
5、时间填写 ① 每页第一行填写年、月、日、时。 ② 跨年或月时填写年、月、日、时或月、日、时。 ③ 24:00时后的第一次记录填写月、日、时，余下的同一天记录 只填写时间。 ④ 上页未记录完的连续性记录，换页的第一行应填写年、月、 日、时。
二、护理记录单首页 1、入院原因：
记录患者主观〔主诉〕和客观〔护理人员观察〕资料，即患 病时出现 的病症、体征、护理观察及检查异常的结果、与患者疾病相关的 资料。 内容与医嘱、病情一致。 2、护理措施： 记录监测医嘱、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、药物试验阳 性、ST 医嘱、生命体征异常汇报情况、专科护理、安康宣教及平安防范
精品
根本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、标准的原那么。护理文书书写内容应当与其它病历资
料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。
日 期 时间 体 脉 心 呼 血压 意 血 吸 氧 入 量
出量
皮体基管 饮
温搏率吸
℃ 次/ 次/ 次/ mmHg 分分分
识 氧 L/min 饱 和鼻 面 名称 度% 塞 罩
量 途 名称 ml 径
量ml
肤位础路 食 情 护护护 颜色性状 况 理 理 理
26∕8 9:00 37
92 21 100∕68 ① 92 3
精品
护理记录---要求
5、多重耐药菌感染：按规定作特殊标识，并书写护理观察记 录。
医院电子交班报告书写规范
医院电子交班报告书写规范一、电脑自行生成眉栏内容：科室名称，日期（—年—月—日），患者总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。
二、交班报告书写顺序及写法：（一）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。
（二）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
（三）出院、转出及死亡书写只占一行表格，内容可延续至夜间病情栏内。
（四）新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。
（五）病危或病重患者姓名、床号、诊断，病情情况，病重注明“△”；病危注明“※”。
（六）病危患者均需要书写。
（七）当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称、返回病房时间，生命体征情况，交待夜间护理观察内容。
（八）次日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称及术前准备完成情况。
（九）危重患者病情书写内容：患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化及下一班需要重点观察和注意事项等三、交班报告书写注意事项：（一）夜间患者总数、病重、病危人数填写准确。
（二）报告应按照书写顺序及要求书写。
（三）全部顶格书写。
（四）只有书写出院、转出及死亡时，内容可延续至夜间病情栏内。
（五）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
（六）报告中注意措辞恰当，无错别字，使用医学术语，不可写“不吃不喝”、“打哈欠”、“心口痛”、“打点滴”等口头语。
（七）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，需在交班报告进行交接。
（八）日间交班报告由主班护士填写，夜间交班报告由夜班护士填写，并签全名。
（九）交班报告需保存一年。
【特殊情况交接班报告书写要求】一、入院＋病危，按病危患者书写。
二、入院＋手术，按入院患者书写。
三、日间入院，夜间病危，在夜间栏内注明“病情转病危，见护理记录”。
四、16:30以后出入院的患者，接当天交班报告依序书写，并注明具体时间。
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电子病历书写规范和交接班记录书写
1、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
3、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
4、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
6、电子病历书写时限：
（1）入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（2）首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（4）病程记录。
对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。
（5）阶段小结每月1次。
（6）手术记录由手术者于术后24小时内完成。
（7）术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。
（8）出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。
要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。
死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。
（2）手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。
(五)交（接）班记录
1.书写要求
交（接）班记录系临床医师在临床工作调班之际，对经管病人的病情所做的简要小结，
以保证该病人诊疗工作的正常运行。
患者住院1周以上应写交（接）班记录，由住院医师书写。
交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24小时内完成。
交接班的日期应相同，并应记录时间，以保证对病人诊治的连续性。
2.书写格式及内容
记录日期时间交班记录
姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业
住院日期：入院日期——交班日期、时间，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。
要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
交班注意事项：根据患者目前诊断及病情变化的趋势，提出对病情观察和处理的重点，尚须进行的相关辅助检查项目及其准备情况，有待采取的治疗措施及建议，内容应具体。
住院医师签名
记录日期时间接班记录
姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业
住院日期：入院日期——接班日期、时间，现已住院日数。
手术日期：未行手术者写“无”。
转科日期：无转科者不写此项。
转科科别：无转科者不写此项。
主诉：
入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。
入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
诊疗经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。
（此处不应写“同交班记录”）
目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。
要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。
（此处不应写“同交班记录”）
目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。
（此处不应写“同入院诊断”）
1.主要疾病诊断
2.其它疾病诊断
接班诊疗计划：根据患者目前诊断、病情变化的趋势及交班时提出的相关注意事项，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。
住院医师签名。