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费用
服务 保费 合同 合同 保费 服务
参保人
参保人
编辑ppt
•原理与团体模式一样； •HMO与多个医师团体 签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
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三、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs（优先医疗服务提供者组织）
•70年代末80年代初出现；
•发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
编辑ppt
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四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
按日给付（Per diem）:
低收入人群
功能的变迁： 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
编辑ppt
3
一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
编辑ppt
12
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
编辑ppt
13
四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务；
•与HMO的主要区别：
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
•运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
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三、管理式医疗的运作模式（5/5）
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
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主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
编辑ppt
2
一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
雇员模式：
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； • 参保人向HMO交保费； • 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
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三、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
参保人
服务 医师团体
保费 费用
合同
协议
协议 医师团体
费用
HMO
协议 医师团体
使用的审核；
4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务
的使用；
5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理
式医疗计划有关的医疗服务编提辑p供pt 者所提供的服务。
6
二、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术
Managed Care是一种医疗保险的运作模式
（一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体
服务
费用
协议
参保人
合同 保费
HMO
•参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； •参保人从签约医师处得到服务。
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三、管理式医疗的运作模式（2/5）
•是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式
•关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者
的协调，改变医疗服务的使用方式。
•四个要素： 1. 提供者选择（有明确的标准）；
2. 将其组织起来为被保险人提供服务；
3. 按规定保证服务质量；
4. 有效的费用管理。
编辑p源自文库t
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三、管理式医疗的运作模式（1/5）
提供者
服务 医疗费
被保人
合同（理赔金） 保险人
保费
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体， 而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
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5
二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一
个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医
注意服务质量和病人满意度。
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四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看 病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。
– 适用情况：专科医生 – 优 点：明码实价，参保人心理感受好 – 缺 点：费用控制作用小
疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的
一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，
并使用以下一种或几种运作手段：
1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协
议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；
2．制定选择医疗服务提供者的明确标准；
3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药
按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时 不再收费
– 适用情况：初级保健医生
– 优 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性
– 缺 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
– 缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性
+ 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估
+ 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
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二、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
服务 保费 合同 合同 保费 服务
参保人
参保人
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•原理与团体模式一样； •HMO与多个医师团体 签定协议，向不同参保 人群提供医疗保障。
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三、管理式医疗的运作模式（4/5）
（二）PPOs（优先医疗服务提供者组织）
•70年代末80年代初出现；
•发展迅速,到94年已有1687个机构，现在参保人数量已超过HMO；
（三）EPOs（排他性医疗服务提供者组织） （Exclusive Provider Organizations）
•是PPOs的极端形式； •参保人到网络外的医生处看病，费用全部自担。
（四）POS（服务点计划）（Point of Service Plans）
•是HMO和PPO的杂交体； •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务，并由其负责转诊； •到自己的医生处看病不必付费，也不用理赔； •找别的医生看病需先付费，然后找保险人理赔，但自付比例高。
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四、管理式医疗的医疗费用控制手段（3/6）
按日给付（Per diem）:
低收入人群
功能的变迁： 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁：
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
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一、管理式医疗的过去、现在和未来（2/2）
编辑ppt
12
小结
•除这四种模式外，还有不少其他模式； •各种运作模式间相互借鉴，分界愈来愈模糊； •医疗服务提供者与保险人逐渐融合； •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
编辑ppt
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四、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要
•举办人：保险公司，大企业的自保组织或医疗服务提供者团体；
•目的：以较低的费用得到好的医疗服务；
•与HMO的主要区别：
– 财务风险仍在保险人一方； – 病人可以到网络外的提供者处治疗，但自付费用大。
•运作模式：根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
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三、管理式医疗的运作模式（5/5）
从管理式医疗谈我国的医－保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
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主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
编辑ppt
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一、管理式医疗的过去、现在和未来（1/2）
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：
雇员模式：
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员，从HMO领取工资； • 参保人向HMO交保费； • 参保人从HMO的医师处得到服务； • 省却了理赔环节。
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三、管理式医疗的运作模式（3/5）
网络模式：
参保人
服务 医师团体
保费 费用
合同
协议
协议 医师团体
费用
HMO
协议 医师团体
使用的审核；
4．强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务
的使用；
5．建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理
式医疗计划有关的医疗服务编提辑p供pt 者所提供的服务。
6
二、管理式医疗的概念（2/2）
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术
Managed Care是一种医疗保险的运作模式
（一）HMO(健康维护组织)：是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式：
团体模式：
医师团体
服务
费用
协议
参保人
合同 保费
HMO
•参保人向HMO缴保费； •HMO与医师团体或医院签约， 确定医疗服务价格，并将一定 比例保费拨给医师团体； •参保人从签约医师处得到服务。
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三、管理式医疗的运作模式（2/5）
•是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式
•关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者
的协调，改变医疗服务的使用方式。
•四个要素： 1. 提供者选择（有明确的标准）；
2. 将其组织起来为被保险人提供服务；
3. 按规定保证服务质量；
4. 有效的费用管理。
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三、管理式医疗的运作模式（1/5）
提供者
服务 医疗费
被保人
合同（理赔金） 保险人
保费
•第三方付费； •被保人与提供者是利益共同体， 而保险人不是； •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
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二、管理式医疗的概念（1/2）
管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一
个公认的标准定义。在此，可将管理式医疗定义为：把医
注意服务质量和病人满意度。
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四、管理式医疗的医疗费用控制手段（2/6）
按项目收费（Fee for Service）：
– 含 义：每项服务都有明确收费标准（但对参保人有折扣优惠），参保人看 病后，凭帐单找保险人索赔，或由提供者与保险人结帐。
– 适用情况：专科医生 – 优 点：明码实价，参保人心理感受好 – 缺 点：费用控制作用小
疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的
一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，
并使用以下一种或几种运作手段：
1．通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协
议向该系统加入者提供一系列的医疗服务；
2．制定选择医疗服务提供者的明确标准；
3．制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药
按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时 不再收费
– 适用情况：初级保健医生
– 优 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性
– 缺 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足
– 缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性
+ 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估
+ 哪些项目应纳入保障
+ 哪些项目应退出保障
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二、管理式医疗的概念（1/2）
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位