病例分析书写规范(精选)
护理内科病例分析范文
护理内科病例分析范文目录一、病例概述 (2)1. 患者基本信息 (3)1.1 年龄、性别、职业背景 (3)1.2 既往病史及家族病史 (4)1.3 入院时间、主诉症状 (4)2. 病例类型与特点 (4)2.1 疾病分类及诊断依据 (6)2.2 病情发展及变化 (6)2.3 治疗方案概述 (7)二、病例分析 (8)1. 病例护理评估 (10)1.1 生理状况评估 (11)1.2 心理状况评估 (12)1.3 护理问题识别 (13)2. 护理目标与原则 (14)2.1 护理总体目标设定 (15)2.2 护理原则及策略制定 (15)2.3 护理操作规范与注意事项 (17)三、护理操作过程及记录 (18)1. 护理操作流程 (19)1.1 医嘱执行与记录 (20)1.2 护理操作实施步骤 (21)1.3 护理记录及报告书写规范 (23)2. 护理操作案例分析 (24)2.1 实际护理案例分析 (25)2.2 遇到的问题及解决策略 (26)2.3 经验教训总结与反思 (27)四、治疗效果与护理评估反馈调整 (28)一、病例概述本病例分析涉及一位内科患者，患者因出现一系列症状前来就医。
经过初步诊断，患者被收入内科进行治疗和观察。
本病例分析旨在通过对患者的基本情况、病情表现、治疗过程及效果等方面的详细描述，为护理内科工作提供可参考的范例。
病情表现方面，患者体温较高，肺部听诊可闻及湿啰音。
经过相关实验室检查，结果显示白细胞计数升高，X线检查结果提示肺部感染。
结合患者症状、体征及实验室检查，初步诊断为肺部感染。
在治疗过程中，患者接受了抗生素治疗及对症治疗。
护理团队密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，同时提供心理支持和健康宣教。
经过一周的治疗和护理，患者病情得到明显好转，体温逐渐恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，肺部湿啰音消失。
实验室检查结果也逐渐恢复正常，患者康复出院。
本病例分析旨在通过详细的病例概述，为护理内科病例分析提供范文。
医疗质量管理病历书写规范
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病例书写的规范及要求
病例书写的规范及要求第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。
病例分析报告格式示例
病例分析报告格式说明
在见习期内，以完成病例分析报告为见习目的，管理好一名患者，深入分析一名患者的诊断与治疗。
同时要协助上级医生诊治所属专业组的病人，好好总结见习科室的总体情况，包括常见病多发病的诊断和治疗。
病例分析报告格式如下：
病例分析报告
年级09级专业临床医学姓名张佩珊
学号2009111073
专业组指导老师黄泳璋、蒋敏、杨
信、樊小红、
吴培红、江颖、叶敏
宏、、
四、反思：
1）本人在学习该病例的诊治过程中，认为所涉及到的科目有哪些；
科目：内科学、外科学、诊断学
2）在诊治过程中遇到的问题及解决方法，如沟通、经济、社会及医患等因素在诊断过程中患者曾向医生哭诉没有经济来源，请求出院，但是考虑到患者已腹
痛半年，黑便3天应以住院观察，医生也相应抉择患者能支付的药物治疗。
3）该病患主要疾病的常规治疗方法。
急性胃粘膜糜烂性病变：应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。
呕血停止后给予流质饮食。
静脉滴注组胺H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；质子泵抑制剂如奥美拉唑等维持胃内pH＞4可明显减少出血。
弥漫性胃粘膜出血可应用冰盐水洗胃，小动脉出血者可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。
前列腺素制剂米索前列醇（喜克溃）能预防应激性溃疡的发生，如经上述治疗仍未能控制大出血者，可考虑手术治疗。
病例书写的规范及要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
xx年病历书写规范最新
xx年病历书写规范最新
近年来，随着医疗技术的不断发展和临床实践的积累，病历书写规范也逐渐受到重视。
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文档，它既是医生沟通、交流的工具，又是医疗质量评价的重要依据。
因此，规范的病历书写显得尤为重要。
为了避免过多使用分段语句，以下将介绍一些病历书写的最新规范。
首先，病历的书写应保持简明扼要。
医生应尽量用简洁明了的语言描述患者的症状、体征和相关检查结果，避免使用过多的细节和冗长的句子。
例如，可以使用“患者出现发热、咳嗽和乏力”来代替“患者出现发热、体温升高，伴有咳嗽和乏力感”。
其次，病历的书写应注重客观表述。
医生应尽量避免主观性的评价和偏见，要以客观的事实为依据进行描述。
例如，可以使用“患者体温升高至38.5摄氏度”来代替“患者有点发烧”。
另外，病历的书写应尽量使用正式的医学词汇和术语。
医学术语能够准确地表达患者的病情和诊断，避免歧义和误解。
但是，医生也应注意避免使用过多的专业术语，以免普通人难以理解。
另外，病历的书写应注意语法和拼写的正确性。
医生在书写病历时应尽量避免语法错误和拼写错误，以确保文档的准确性和可读性。
可以借助电子病历系统的拼写检查功能来提高书写的准确性。
总之，规范的病历书写对于医疗质量和患者安全至关重要。
医生应遵循简明扼要、客观表述、使用正式医学术语和注意语法和拼写准确性的原则进行病历书写。
这样可以提高病历的质量和规范性，为患者提供更好的医疗服务。
第 1 页共 1 页。
病例书写规范
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
第十条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告 )、医学影像检查资料等。
病历范例及书写要点和规范
病历范例住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。
疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。
一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。
一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。
自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。
复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
病历报告书写规范
病历报告书写规范病历报告是医务人员记录患者疾病情况和治疗过程的重要文件，具有指导诊治和记录资料的作用。
为了保证病历报告的准确性和规范性，下面将介绍病历报告的书写规范。
一、病历报告的基本格式1. 病历报告的标题病历报告的标题应包含患者姓名、年龄、性别、住院号、科别、病区和病程时间，确保患者可以被准确识别。
例如：姓名：李华年龄：52岁性别：男住院号：2019001 科别：内科病区：A病区病程：2020年1月1日2. 病历报告的章节顺序病历报告应按照患者就诊资料的顺序和逻辑，依次包含以下章节：(1) 主诉：患者所述的主要症状和就诊原因。
(2) 现病史：详细描述患者目前的病情和症状。
(3) 既往史：包括个人疾病史、手术史、药物过敏史等。
(4) 体格检查：记录医生对患者进行的身体检查结果，包括生命体征、器官状况等。
(5) 辅助检查：列出患者所做的各类辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等。
(6) 诊断与治疗计划：给出对患者的初步诊断和后续治疗计划。
(7) 护理记录：记录护理人员对患者的护理措施和效果。
(8) 出院记录：详细说明患者在出院前的病情变化、治疗效果、建议和用药说明等。
二、病历报告的书写要求1. 使用规范的医学术语病历报告应使用规范的、标准的医学术语，确保患者的病情得到准确描述和理解。
避免使用含糊不清、模棱两可的措辞。
2. 简明扼要、客观准确病历报告应简明扼要地概括患者的病情和治疗情况，重点突出患者的主要症状和关键信息。
同时，要客观准确地描述患者的体征和检查结果，不得添加主观性评价。
3. 书写清晰、字迹工整病历报告应使用工整的书写体，并确保字迹清晰可辨。
避免错别字、笔记混乱等问题，以免给读者阅读带来困扰。
4. 时间和日期的准确标注病历报告中的时间和日期应准确标注，确保患者的就诊时间、住院时间、手术时间等信息无误。
尽量使用24小时制。
5. 保护患者隐私在书写病历报告时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者个人信息。
病例分析书写规范
19
实例点评4
“糖尿病足”的生活管理分析
患者，老年男性，因“发现血糖升高1天，右侧足跟部破溃6天”入 院。患者2周前用热水袋焐脚，引起烫伤，次日发现右侧足跟部外 侧发黑，无红肿热痛，未作特殊处理。6日前烫伤处周围皮肤发黑 扩散，右脚浮肿，周围红肿破溃，约2×2×0.5cm，有黄色脓性分 泌物。 讨论点：糖尿病足的发病机制与自我管理。
12
病例分析质量点评
项 目 缺陷内容 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷） （2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
基 （3）专业用语不规范（5） 本 要 （4）药物名称未使用通用名（重度 求 缺陷）
（5）未针对明确的药物治疗事件展 开讨论（重度缺陷） （6）主要参考文献未注明（2）
专业视野与敏感性的培养点评重点简明扼要用语规范病例分析与药历的区别10内容提要病例分析质量点评11病例分析质量点评简明扼要用语规范12病例分析质量点评合格标准13病例分析质量点评1字迹潦草难以辨认不能通读重度缺陷2有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷3专业用语不规范54药物名称未使用通用名重度缺陷5未针对明确的药物治疗事件展开讨论重度缺陷6主要参考文献未注明2病例分析质量缺陷评价表修改版14病例分析质量点评7病史介绍内容与讨论问题要点不能紧密结合58疾病发展变化过程描述不清10遗漏主要阳性体征211遗漏主要检查结果212无关信息未加处理内容过于冗长不够简明扼要5病例分析质量缺陷评价表修改版15病例分析质量点评13选择的讨论问题过多或偏于宏观不利于展开深入分析讨论14讨论论据不充分515讨论内容逻辑关系混乱216讨论未能较好地体现循证医学循证药学基本原则5病例分析质量缺陷评价表修改版16病例分析质量点评17总结内容与分析讨论内容不能紧密结合518对临床药师在所讨论的治疗事件中的作用缺乏总结519缺体会内容5扣分总计每份病例分析扣分15分为优秀
病例书写规范(详解)
病例书写规范(详解)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗举动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行动能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病没法签字时，应当由其授权的人员签字;为急救患者，在法定代理人或被授权人没法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近支属，由患者近支属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近支属的或者患者近支属没法签署同意书的，由患者的法定代理人或者干系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
临床药师培训：病例分析书写规范
病例分析的书写规范
***
内容提要
病例分析书写的目的 病例分析的内容和功能 病例分析质量点评 实例介绍
病例分析书写的目的
病例分析（Case Report）
为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院 或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精 彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
和底物选择。3.肠外营养并发症及其防治
实例二
1例老年间质性肺炎伴感染患者的病例分析
– 患者，男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气短2年，加重5天”入院。 患者2年前诊断为“间质性肺炎”，近3个月来长期口服强的松。此次患者5 天前受凉后出现胸闷气短症状加重，稍动即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色 粘痰，偶有痰中带血。既往有高血压病史多年，长期口服卡托普利、阿司 匹林等；否认糖尿病、冠心病病史；体重近期无明显变化。 – 分析点：
1.是治疗过程中一次治疗事件的描 述，住院、门诊病例均可以，一 般应有结果体现，强调其精彩性。 2.篇幅一般较小 3.可以公开发表 4.可以是同步，也可以是回顾性 5.需要注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件 的了解和认识；专业视野与敏感 性的培养 1.重点突出 2.分析论据充分 3.病史资料以满足分析需要为限 4.简明扼要、用语规范
病例分析报告
病例分析报告病例分析报告模板一般资料姓名：刘**性别：男年龄：38岁职业：自由职业者籍贯：湖北咸丰民族：土家族入院日期：2014年4月3日记录日期：2014年4月3日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。
稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。
院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。
无红肿疼痛不适。
7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。
拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。
门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。
肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。
腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
乙肝三对半示：HBsAg(-)。
心电图未见明显异常。
初步诊断：肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张诊断依据：1.男性患者，38岁。
临床药师教学药历、病例分析 报告的规范化书写
病史摘要
介绍病人的一般资料、阳性体征及实验室检查结
果，应概括、简洁
只简要介绍与所讨论问题相关的疾病情况，尽可能
反映临床药师的作用，介绍临床药师的参与及干预 处置过程
其它与讨论问题无关的病史资料、实验室检查结果
及治疗过程等可以不涉及或简略写
分析讨论
•为重点部分，需书写者查阅
大量文献，并予以概
治疗日志：药物疗效的观察；不良反应；用药依从
性；用药教育
出院药历：治疗总结；出院带药与用药教育
目的与要求
目的：培养临床药师个人能力（临床思维与能力）
要求：使用医药术语、药品通用名
教学药历模板
病例分析书写
定义
临床医学病例分析以疑难疾病、罕见疾病的
临床
诊治得失总结为主要内容
临床药学病例分析以具体病例药物治疗得失及其
临床药师教学药历、病例分析 报告的规范化书写
2013.12.20
教学药历的书写
定义
是药师在临床药学实践中，对药物治疗过程的记录 是药物治疗过程的全面、客观的记录和评价，包括
药师对患者进行的与医疗有关的教育与指导，以及
对药物治疗过程的干预等
内容
入院药历：一般信息；药物治疗方案分析；药物治
疗监护要点(计划)
括、分析、总结，以给读者启发、学习、开拓思路
•围绕所选问题重点讨论，应严谨、可靠
•理论与病人实际情况结合分析、讨论
•体现药师的推理逻辑与分析思路
•注意文献的引用和分析
•注意相关因素的全面甄别
小结/体会
总结问题结论 归纳规律性问题 评价药师工作得失
提出相关缺陷与不足
参考文献
•
引用全面准确
Hale Waihona Puke •讨论就一次治疗事件展开分析讨论 注明参考文献