病例书写规范
肺炎病例报告的基本书写规范
肺炎病例报告的基本书写规范一、报告单位及日期报告单位：XXXX医院/医疗机构/疾控中心等报告日期：YYYY年MM月DD日二、报告对象报告对象：卫生主管部门/相关医疗机构/疾控中心等三、患者基本信息1. 姓名：患者姓名2. 性别：男/女3. 年龄：患者年龄4. 职业：患者职业5. 居住地：患者所在城市/地区四、病例信息1. 患病开始日期：YYYY年MM月DD日2. 确诊日期：YYYY年MM月DD日3. 确诊方式：核酸检测/CT扫描等4. 是否有旅行史：有/无5. 如果有旅行史：a. 出发地：旅行出发地b. 目的地：旅行目的地c. 停留时间：旅行停留时间6. 是否有接触史：有/无7. 如果有接触史：a. 接触对象：接触对象的姓名/关系b. 接触方式：近距离接触/接触患者飞沫等五、症状及体征1. 主要症状描述：如发热、咳嗽、乏力等2. 其他症状及体征：如头痛、咽痛、肌肉酸痛等六、就诊及治疗情况1. 就诊医院/科室：XXX医院/科室名称2. 就诊日期：YYYY年MM月DD日3. 接受治疗方式：药物治疗/氧疗等七、病情发展及转归1. 病情发展过程：如病情逐渐加重/稳定等2. 转归情况：康复/病情恶化/死亡等八、相关检测与诊断结果1. 病毒核酸检测结果：阳性/阴性2. CT扫描结果：如肺部感染病灶、浸润等3. 其他实验室检验结果：如血常规、C-反应蛋白等九、防控措施1. 患者隔离情况：如入院隔离/居家隔离等2. 对接触者的隔离措施：如健康观察/核酸检测等3. 防护措施：如戴口罩、勤洗手、消毒等十、备注在报告中需要特别说明的其他相关信息。
以上为肺炎病例报告的基本书写规范，请根据实际情况填写相应内容，确保报告准确、完整。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写规范
病 程 记 录
(五)特殊检查治疗记录
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产 生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条
病 程 记 录
1、凡是非本科医务人员对患者进行的 操作，除操作者应在发放的报告单中详细 记录检查经过和结果外，经治医师应在病 程记录中简要记录检查情况，如患者进行 检查治疗的操作名称，检查后的反应，局 部情况等。
病 程 记 录
2、同一次住院，需多次进行同一种操 作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中 说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病 程记录。因其中不包括患者其他情况的记 录内容。
二、病程记录
病程记录是对患者并且和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括患者的病情变化及情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、 所采取的真理措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其亲属告知的重要事项等。
病 程 记 录
(一)书写时限
1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程；
2、病重患者，至少2天记录一次病程；
3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少 每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定 的规律透析期患者。
病 程 记 录
(二)首次病程记录
1、首次病程记录书写时间应具体到小
时，急诊病历首次病程和病危病历日常病 程书写时间应具体到分钟。 2、必须书写“诊断依据及鉴别诊断” 的内容。诊断明确的写“诊断依据”，诊 断不明确的写“鉴别诊断”。
病历书写规范
病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论→实践，实践→理论的学习过程。
病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。
现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。
所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。
一、病历书写基本要求：123、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。
疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD—10）？》。
文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文“一二三”。
4、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。
入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。
旁边书写正确内容。
修改过多必须重写。
医嘱发现错误时临嘱按常规“取消”，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。
二、病案首页：所有内容规范填写。
表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写“无”。
但非死亡病人不填“尸检”，非产科病人不填“产科分娩婴儿记录表”，非肿瘤科病人不填“肿瘤专科病人治疗记录表”。
1、职业：等，不能笼统填“职员”、“工人”，更不能随意写“无业”、“退休”。
现状并非“职业”。
23、“门（急）诊诊断”按入院通知单写，“入院诊断”依照病历的“初步诊断”填写，“出院诊断”则依“最后诊断”填写。
“确诊日期”依照病历填写，入院已经确诊写入院日期，入院后经手术、检查等证实者依“修正诊断”日期写。
4、入院时情况：危——生命体征不平稳，须立刻抢救；急——急诊入院，即急性中毒、损伤或急性病发作，须立刻处理者；一般——平诊入院，先行一般处理。
5、出院诊断和出院情况：依照住院病历的“最后诊断”填写。
病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
骨折病例书写基本规范
骨折病例书写基本规范骨折是一种常见的外伤性损伤，需要进行详细的病例记录。
良好的病例书写规范可以帮助医生准确了解患者的病情，指导治疗方案的制定。
本文将介绍骨折病例书写的基本规范，以期提高病例书写的准确性和规范性。
1. 基本信息在病例的首部，务必写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号等。
这些基本信息有助于唯一标识患者，并确保医生在后续操作中对患者进行正确的医疗管理。
2. 主诉患者主诉是指患者自述的最引起其就诊的主要症状或不适感受。
在骨折病例中，患者主诉通常包括疼痛、肿胀、畸形等。
医生应该详细记录患者主诉的内容，并结合后续的体格检查和辅助检查结果进行综合分析和诊断。
3. 病史骨折病例的病史分为现病史、既往史和个人史三个部分。
（1）现病史现病史是指患者就诊前至就诊时的病情发展过程。
医生应记录患者受伤的时间、地点和经过，包括受损的部位和受伤时的活动情况等。
这些信息对于医生准确评估骨折程度和后续治疗方案的制定非常关键。
（2）既往史既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
在骨折病例中，医生应记录患者是否有骨质疏松、关节病变等与骨折相关的既往病史。
这些信息有助于医生全面了解患者的骨骼状况，指导治疗策略的选择。
（3）个人史个人史主要包括患者的年龄、婚姻状况、职业、生活习惯等。
在骨折病例中，医生应重点关注患者的工作性质和嗜好，例如是否从事高风险工作或参与高风险活动，是否有抽烟、饮酒等不良生活习惯。
这些信息有助于医生评估骨折的发生原因，提供预防骨折的建议。
4. 体格检查在骨折病例中，医生应进行详细的体格检查，包括对疼痛部位的触诊、短肢、肿胀、擦伤、压痛等的评估。
医生应该准确描述骨折的类型、程度、位置、畸形等，以便制定相应的治疗方案。
5. 辅助检查辅助检查是骨折病例中不可或缺的一步，可通过X光、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等技术来获取更全面的骨骼信息。
医生应记录辅助检查结果的具体内容和诊断意见，为骨折治疗提供更充分的参考。
病例书写规范
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
第十条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告 )、医学影像检查资料等。
肺结核病例的书写规范
肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。
2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。
- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。
3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。
- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。
4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。
三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。
2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。
3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。
四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。
1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。
2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。
3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。
- 抗酸染色：酸杆菌阳性。
4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。
五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。
六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。
1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。
- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。
- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。
2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。
病历书写规范、要求
四、日常病程记录
首先标明日期，另起一行记录具体内容， 首先标明日期，另起一行记录具体内容，如： 2007.10.30 ××××××××××× 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次， 病重至少2天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记 时间具体到分钟。稳定期5天一次。 录，时间具体到分钟。稳定期5天一次。
4、既往史
指患者、传染病史、 内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。 5、个人史 6、家族史 7、体格检查 生命体征四项齐全， 生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写 婚姻（婚育） 婚姻（婚育）史、烟酒史
三、居民死亡医学证明书
1. 字迹有涂改。 字迹有涂改。 2. 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 死亡证明书上与病史首页上的疾病诊断不一致。 3. 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范，一行填写多种 死亡证明直接死亡原因诊断有不规范， 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 诊断,冠心病,心律失常,窦速。 4. 直接死因发病到死亡的大概时间间隔与病史中描述时 间有差异。 间有差异。 5. 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞,冠 死亡证明顺序有错(abc 顺序填写错误, a急性脑梗塞 急性脑梗塞, 心病、高血压填写在其他疾病) 心病、高血压填写在其他疾病)。 6. 发病到死亡时间漏填。 发病到死亡时间漏填。 7. 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中,但未填。 填写不全, 职业未填，其他疾病应填在II中 但未填。 8. 居明死亡医学证明书无医师签名。 居明死亡医学证明书无医师签名。
11. 首次病程录日期未具体到时、分 。 首次病程录日期未具体到时、 12. 病程录书写中发现繁体字 。 13. 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 长期医嘱用药与入院诊断不符（入院诊断冠心病、 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 高血压，仅予安定、茴拉西坦、多虑平）。 14. 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 但是病史 用药与病史不符（哈乐用于前列腺增生, 无此诊断和记录）。 无此诊断和记录）。 15. 出院小结用黑墨水笔写。 出院小结用黑墨水笔写。 16. 病程记录放弃抢救，无家属签名。 病程记录放弃抢救，无家属签名。
2024年临床病例书写标准
2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。
准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。
本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。
二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。
病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。
2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。
2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。
3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。
4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。
5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。
6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。
7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。
8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。
三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。
2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。
3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。
4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。
四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。
在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。
病例书写要求
病例书写要求病例书写是医疗记录的重要部分，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，还为医生和其他医疗工作者提供了重要的指导和参考。
下面介绍一些病例书写的要求：一、有规范的格式病例书写必须遵循规范的格式，包括以下几个部分：主诉（患者的症状和不适）、现病史（患者目前的病情）、既往史（患者以往的病史）、个人史（患者的生活习惯和历史）、家族史（患者的家族病史）、体格检查（医生对患者的体格检查结果）、辅助检查（包括各种医学检查方法的结果）、诊断（对患者病情的诊断）、治疗（对患者进行的治疗方案和过程）、结局（患者的治愈情况或病情发展）等。
二、描述生动详细在书写病例时，必须描述生动详细，包括患者的症状、病情、诊断结果、治疗过程等各个方面。
在描述患者的症状时，必须包括症状的时间、部位、程度、发生及加重的原因等。
在描述病情时，要注意病情的变化和发展，包括患者的体征和生命体征等。
在描述治疗过程时，要注意患者的治疗经历、药物剂量、治疗反应等。
三、数据准确病例书写必须保证数据的准确性，避免出现错误或遗漏。
医生在进行病例书写时，必须认真查看患者的各项检查报告和病史资料，将数据记录清楚，并尽量避免敏感信息的泄露。
四、条理清晰病例书写的条理清晰，要符合逻辑，方便其他医生的查阅和参考。
在书写过程中，要注意将每个部分进行分类和编号，使读者可以清楚地了解患者的病情和治疗过程。
五、语言简练病例书写的语言必须简练、准确、易懂。
在书写中，要尽量避免使用太多专业术语和长句子，要用简单、通俗易懂的语言来描述患者的病情和治疗过程。
同时要注意语法和拼写的正确性，以免产生误解。
总之，病例书写是医学工作者必须具备的重要技能之一。
只有遵循规范的格式、生动详细的描写、准确的数据、条理清晰的组织和简练易懂的语言，才能书写一篇质量优秀的病例，为患者的治疗和医疗工作者的工作提供有益的参考和指导。
病例书写规范,请勿删除
现病史
• 如果是再次住院病人（同一种疾病半年内 住院），应该从既往情况开始写，最近病 情怎样，最近住院时间，主要检查及诊断、 治疗，出院后病情变化，再次住院原因。
现病史
• 既往有“高血压病”病史4年：高血压病同高血压是不一 样的，不要省略“病”字。 4年：有时起病时间短，平时 不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。 • 最高血压不详：必须要交代的 • 平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每种降压药物 剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯 地平片就有10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂， 如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于 患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写成具体剂量及用 法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者 之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要） • 平时血压控制可：具体情况是怎样的，不详的可以具体不 详。
家族史
• 父母已故，死因不详：父母死因要么详细 交代，要么就是不详。 • 有2个哥哥，体健：兄弟姐妹需要交代有无 类似疾病 • 否认二系三代中及其它家族成员有遗传性、 传染性及类似疾病史者。
体格检查表1
• 一般情况： • 意识：如果是痴呆病人，写成：意识水平 清，意识内容缺；如果是昏迷患者，后面 很多需要患者意识清醒的检查（合作情况， 听力检测、乳突压痛、副鼻窦压痛、肾区 叩痛）均需要写成检查不合作。
病例书写规范标准最新版
病例书写规范标准最新版病例书写是医疗工作中的一项基本技能，它不仅关系到患者的诊断和治疗，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。
以下是最新版的病例书写规范标准：一、病例书写的基本原则1. 客观性：病例记录应真实、客观地反映患者的病情和医疗过程。
2. 完整性：病例应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案及随访情况等。
3. 准确性：病例中的信息应准确无误，避免使用模糊不清的描述。
4. 规范性：遵循国家和地方卫生行政部门制定的相关规范和标准。
二、病例书写的内容要求1. 患者信息：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
2. 主诉：患者就诊的主要原因，简洁明了。
3. 现病史：详细记录患者病情的发生、发展过程，包括症状、持续时间、变化情况等。
4. 既往史：包括患者以往的疾病、手术、药物过敏史等。
5. 个人史和家族史：记录患者的生活习惯、环境暴露、家族中是否有遗传性疾病等。
6. 体格检查：包括一般情况、生命体征、各系统检查等。
7. 辅助检查：如实验室检查、影像学检查等。
8. 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出明确的诊断。
9. 治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
10. 随访记录：记录患者的随访情况，包括病情变化、治疗效果等。
三、病例书写的格式要求1. 病例应使用统一的格式，包括页眉、页脚、标题、正文等。
2. 文字应清晰、规范，避免使用缩写或非标准术语。
3. 病例中的数据和日期应准确无误，格式统一。
四、病例书写的法律责任1. 病例是法律文件，具有法律效力，医生应认真书写，确保其真实性和有效性。
2. 病例的修改应遵循相关规定，不得随意涂改或销毁。
五、病例书写的电子化管理1. 随着信息技术的发展，电子病历系统越来越普及，医生应熟悉电子病历的书写和管理。
2. 电子病历应保证数据的安全性和隐私性。
六、结语病例书写是医生专业素养的体现，也是提高医疗服务质量的重要手段。
每一位医生都应严格按照规范标准进行病例书写，以确保医疗工作的规范性和患者的权益。
门诊病例书写规范
门诊病例书写规范一般质量要求19条1.门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规范要求;2.每次就诊均应填写就诊日期年月日和就诊科别;急危重患者应注明就诊时间年月日时分24小时计3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系;4.患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期;5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等;对收入急诊观察室的患者应书写观察病历;抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方;如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔;医师应签全名,字迹应清楚易认;处理措施写在左半侧;7.法定传染病应注明疫情报告情况;8.门诊患者住院须填写住院证;9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;10.使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写;11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法,伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史不需列题13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等,与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后根据病变可能性大小顺序排列15.16.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录医院时间结果17.处理：详细记录处理意见包括必要的辅助检查结果等；药物治疗药名、剂型、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议,处理后注意事项等休息方式期限、饮食、复诊随访要求等18.医生签名;字迹清晰19.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应；不可用“病情同前”；年月日医院科门诊；复诊,患者仍腹泻,无腹痛;体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;20.诊断：对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断;处理措施要求同初诊通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历中医针灸骨伤科专科主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等特色：面瘫、中风后遗症等康复心血管、糖尿病专科主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等;。
国家版病历书写规范
国家版病历书写规范一、前言为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。
本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。
4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。
5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。
6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。
8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。
（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。
病例书写规范模板
病例书写规范模板医学是一门高度专业化的学科，要求医生了解各种疾病的诊断和治疗方法。
我们知道，在医学诊断过程中，病例记录是非常重要的一个环节。
通过记录病人的病史及症状，医生可以判断病症的发展情况，从而制定出相应治疗方案。
因此，病例书写规范化十分必要。
一、病例书写的基本准则在病例书写中，需要遵循以下几个基本准则：1.真实性原则。
书写内容必须真实可靠，严格按照病史、症状、检查结果等内容进行书写。
2.简洁性原则。
尽量用简短、明了的语言表达，不使用冗长、复杂的句子，避免莫名其妙的解释。
3.规范性原则。
医学术语的使用必须准确规范，应尽量避免使用口语化、俚语化的语言。
4.条理性原则。
病例书写要具有条理性，尽量按照病史、症状、检查结果等内容进行分类，并按照流程顺序进行书写。
二、病例书写的具体要求在病例书写中，具体要求如下：1.个人信息在病例书写中，需要记录病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系电话、住址等。
2.病史在病史中，需要详细记录病人的既往病史、家族病史、过敏史、个人习惯等情况。
如果病人有长期服用药物的习惯，也需要记录下来。
3.主诉与症状在主诉中，需要详细询问病人的症状、发病时间、疼痛部位、程度、持续时间等情况。
在症状记录中，需要记录病人出现的各种症状，如发热、头痛、胸痛、呕吐等。
4.体格检查在体格检查中，需要记录病人的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
同时还需要检查病人的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的情况。
5.化验结果在化验结果中，需要记录病人的血液、尿液、粪便等各项化验结果。
结果必须尽量准确、详细、全面，如白细胞计数、血糖浓度等。
6.影像和检查在影像和检查中，需要记录病人的X光、超声、CT、MRI等各项检查结果。
结果必须尽量准确、详细、全面，如胸片、腹部B超等。
7.诊断和治疗在诊断和治疗中，需要记录医生的诊断结果、治疗方案及疗效等情况。
同时也需要记录病人的住院时间、手术时间等信息。
三、总结病例书写是衡量医疗水平的一个重要因素。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
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书写一般要求
• 具体要求如下： • (一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解
病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可 以不归档保存）。 • (二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项 记录。 • (三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、 抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等 重要记录应有主治医师或以上医师签名。 • (四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自 己的有关记录亲自修改并签名。
病历书写的日期、时间要求
• 九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日 期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成20103-4 17：30。
患者方签名要求
• 十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当 由患者本人签署知情同意书。
其他要求
• 十五、病重（病危）患者护理记录和手术 清点记录按有关要求书写。高等医学院校 附属医院可根据实际情况使用整体护理的 相关记录。
• 十六、各种专项记录(如手术、手术安全核 查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影 像检查等)均应按各专业要求书写。
其他要求
• 十七、辅助检查报告以检查类别、检查日 期顺序排列整齐。
• 十八、各种表格内容应逐项认真填写，每 张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、 住院号、科别、床号、页码。
• 十九、各医院病历应有统一规格，使用表 格式的专科病历可以参照附录1的“表格式 病历”进行设计。病历纸规格大小，以国 家档案管理规定和要求为准。
其他要求
• 二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成 并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病 历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相 应医务人员手写签名。
书写一般要求
• 三、病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
书写一般要求
• 四、病历书写应当使用蓝黑 墨水、碳素墨水、需复写的病 历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历 应当符合病历保存的要求。
书写一般要求
• 五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
其他要求
• 十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认。 • 十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明
过敏药物的名称。 • 十四、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)
不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而 应详细书写24小时入出院(死亡)记录。 • 病人未办入院手续在送病房途中或病房、手 术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参 照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人 按门诊或急诊死亡统计。
• 八、病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。
• 进修医务人员应当由医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后书写病 历。
书写一般要求
• 出现在病历上的各级医师职称要以医 院的正式聘任为准，上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写病历的责 任。修改时一律用红色墨水笔并在最 后注明修改日期，签署全名，并保持 原记录清楚、可辨。
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；
• 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字
的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当
将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意 书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签 署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
• 疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类 (ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的 中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的 英文名称书写。
• 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计 量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、 μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、 mg(毫克)、μg(微克)等。
病历诊断要求
• 十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列。 • 主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随
疾病排列在最后。 • 诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖
部位和功能的诊断。 • 对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据
充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊 断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断 有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时 的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
书写一般要求
• 六、病历书写应规范使，标点正 确。
书写一般要求
• 七、病历书写过程中出现错字时，应当用 书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
书写一般要求
病历书写规范要求
概念
一、病历是指医务人员在 医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资 料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。
概念
• 二、病历书写是指医务人员通 过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分 析、整理形成医疗活动记录的 行为。
• 二十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、 字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病 历保存期限和复印的要求。
• 二十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求 进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修 改。
谢谢！