病案书写规范与要求
病例书写制度与管理制度
病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。
因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。
1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。
（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。
（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。
2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。
（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。
（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。
二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。
1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。
（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。
（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。
2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。
（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。
病历书写规范
第十三条住院病案首页书写规范及要求（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。
应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。
（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。
在其中填写相应的阿拉伯数字。
在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。
（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。
（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。
如：联系人没有电话，在电话处划“--”。
无“其他诊断”时，在其他诊断处划“--”。
无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“--”。
无“医院感染”时，在医院感染名称处划“--”。
无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“--”。
无“病理诊断”时，在病理诊断处划“--”。
（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。
（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。
（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。
要写详细，写到最小单位。
机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。
（八）户口地址：按户口所在地填写。
如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。
邮政编码尽量采集并正确填写。
（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。
（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2007年5月12日入院，2007年5月15日出院，计住院天数为3天。
（十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求
第⼆节住院期间病案书写的内容与要求 ⼀、⼊院病历 ⼀般项⽬ 姓名、性别、实⾜年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、⼯作单位、军兵种、职务或职业及⼯程、地址、⼊院⽇期（急症或重症应注明时刻）、病史采取⽇期、病史记录⽇期、病情陈述者（如由患者⾃述，此项免记）。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明⼩时数）。
如“持续发热6天，全⾝红⾊斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、⽩⾎病等，应在主诉中分项列出。
不宜⽤诊断或检验结果代替症状，主诉多于⼀项时，应按发⽣时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多⾷、多尿、消瘦5⽉”：“瘀点、瘀斑、头晕1⽉”：“劳累后⼼悸、⽓急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3⼩时”。
现病史 1.将症状按时间先后，准确记载其发病⽇期、起病缓急、发病诱因，每⼀症状发⽣的时⽇及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、⾃杀或他杀等经过详情与病况有关者，应⼒求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的⽅便，分段叙述或结合记录。
与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史应记述过去曾患⽽现已痊愈或⽆表现的伤病可从简，如⽬前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.⼀般健康状况健康或虚弱。
2.急性传染病及⽪肤病史按时间先后顺序记载疾病发⽣时间、治疗结果，有⽆并发症。
如⽆传染病及⽪肤病史，亦须将与⽬前病有关⽽确未发⽣的传染病及⽪肤病名称记⼊此段中备查。
病案书写规范与要求
病历书写基本要求
• 各种症状和体征要用医学术语记录。对病 人提及的既往疾病名称应加引号“X X X”。 疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾 病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我 国地方病须用通用的疾病名称，译名应以 《英语医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得使用化学分子式 （如NaCl），不可写不恰当的简称，如支 扩、高心等。
• 门（急）诊病历的内容：门诊病历首页、病历记 录、化验单、检查单等。 • 首页内容：患者姓名、性别、出生年月、婚姻、 职业、单位、住址、药物过敏史等。 • 首页内容由接诊医生填写；急诊病历就诊时间应 具体到分钟（年、月、日、时、分） • 病历内容：主诉、现病史、既往史、体检、实验 室检查、器械检查或会诊记录、初步诊断、治疗 处理意见、医生签名（写右下角）。
住院病历书写要求及内容
• 10、初步诊断是经治医生根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。诊断应包 括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊 断。初步诊断为多项时，应当主次分明， 按以下顺序排列： • 1）、主要疾病：指严重影响患者生命及劳 动力或造成患者最大痛苦而就医，是作为 主要治疗对象的疾病。
病历的分类
• 病历一般分为： 门（急）诊病历、住院病历两大类。
病历的作用
• • • • • • 医疗 教学 科研 医院管理 防病 法律
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写基本要求
• 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐 项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每 张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、 科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 的医务人员签全名。门（急）诊病历由接 诊医师书写；住院病历由经治医师书写。
住院病历书写格式及要求(全)
住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。
2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
3．住院病案目录分别由医师、护士填写。
必须在病历回收之前完成。
4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。
分别手工签全名。
5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。
粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。
6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。
二、住院病案目录住院病案目录第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。
凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。
2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。
再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。
3．姓名：患者的姓名。
生僻字可用汉语拼音标注。
4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。
以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知 1.男性 2.女性 3.女性改变为男性4.男性改变为女性 5.未说明的性别〕。
5．出生日期：应填写八位数。
例：2001年02月05日。
年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。
例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。
6．婚况：指患者当前的婚姻状况。
以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.其他)。
7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
第七章 住院病案首页书写要求及格式
第七章住院病案首页书写要求及格式第一节病历首页书写要求1.病历首页是病历中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求准确、完整、规范、及时填写。
2.由经治医师于患者出院或者死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
第二节住院病案首页项目填写说明1.凡栏目中有“□”的，应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准，在“□”内填写相应的数字。
栏目中没有可填写内容的，应用“—”表示，如：联系人没有电话，则在相应的电话处填写“—”。
2.医疗付款方式。
分为：1—社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险)、2—商业保险、3—自费医疗、4—公费医疗、5—大病统筹、 6—其它。
应在“□”内填写相应阿拉伯数字(可填多个)。
3.基本医疗保险卡号。
填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“—”。
其他医疗保险卡号。
如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险的卡号，否则填写“—”。
4.年龄(Y/M/D)。
Y表示岁，M表示月，D表示天。
规定：出生—28天以内计为D，28天—12个月计为M，一岁以上计为Y，如：10天，表示为10D；l0个月，表示为l0M；10岁，表示为10Y。
5.职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无业。
6.出生地。
指患者出生的地点，最低填到县(区)一级，如：湖北省种归县、北京市朝阳区、武汉市武昌区。
7.身份证号。
指公安部门颁发的患者的居民身份证号。
除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，患者进行住院登记时由住院处负责如实填写身份证号。
急诊抢救入院的患者或办理入院手续时未携带身份证者，入院后由主管医师负责填写。
病历书写规范
第一章病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。
病历书写要求与规范
转科记录：转入记录格式略有不同
阶段小结：（每个月写一次） 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
抢救记录： 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加
抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢 救时间应当具体到分钟。
会诊记录： 术前小结：
病程记录：
对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记
录。内容：1.患者的病情变化情况；2.重要的
辅助检查结果及临床意义；3.上级医师查房意 见；4.会诊意见；5.医师分析讨论意见；6.所 采取的诊疗措施及效果；7.医嘱更改及理由；8. 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程：
不同点：格式略有不同： 病例特点： 1.年龄性别特点； 2.主要症状； 3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
不需要写初步诊断、最后诊断。 24小时内不能明确诊断的，最后诊断以及
以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打 印病历中用手写最后诊断及补充诊断。
补充诊断 病程中要写补充诊断记录。 上级医师查房记录要写全名 会诊记录：科间、院内会诊的病程中要有
会诊记录. （科间一般会诊在48小时内完成，急诊病人随叫
随到）入院一周未确诊的，科内讨论，二周未 确诊的，全院讨论。
三、内涵质量要求
主诉
应含有症状、时间、部位三大要素，不能以 诊断名或检查结果作为主诉，但个别确没有症状 的可作为主诉。
现病史
过去史统一为“既往史” 一般健康状况、传染病史（否认）
预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外 伤史及输血史、药物过敏史。
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录 病程记录:病情稳定的慢性病人 至少5天记录1次
医院病案书写基本规范
医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。
实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。
同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。
病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
病案书写模板规范
I 心脏诊断1.心脏血流注顺序：主A →房R →室R →肺A →肺→肺V →房L →室L →主A 。
右侧 肋间 左侧 瞳孔：3cm 肠鸣音：4~5次/分 2-3 II 2-3 胆囊：Murphy阑尾点：Mc Burney2-3 III 3.5-4.5 肺下界：锁骨中线6cm ，腋中线8cm ，肩胛线10cm 肝上界：锁骨中线5cm ，腋中线7cm ，肩胛线10cm3-4 IV 5-6V7-92.心脏瓣膜听诊区：(1)二尖瓣区：M 区，心尖搏动处，左锁骨中线内侧第5肋间处 (2)肺动脉瓣区：P 区，在胸骨左缘第二肋间 (3)主动脉瓣区：A 区，在胸骨右缘第二肋间(4)主动脉瓣第二听诊区：Erb 区，在胸骨左缘第三肋间 (5)三尖瓣区：T 区，在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间 3..心音(1)S1：二尖瓣、三尖瓣关闭引起，心尖部，心室收缩开始(2)S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭引起，心底部（第二肋左右），心室舒张开始 4..心功能分级：I 级一般活动不受影响，II 休息时正常，活动后有症状 III 级体力活动明显受限，一般活动即出现，IV 休息即发 6.风心病(1)二窄似梨夜呼难，舒张隆隆低局限，一音亢进和二音，开瓣音响伴震颤。
(2)二闭吹风缩期全，三级粗糙球样变，P 2 亢裂一音弱，传导指向左腋间。
(3)主狭绞窒昏三联，粗糙缩鸣拉锯般，递增递减颈部传，二音减弱伴震颤。
(4)二闭穿靴把头点，AD 水枪毛搏见，二区舒张递减叹，胸骨左下心尖传。
7.心电图导联(1)单极导联：V1，4肋间，胸骨右；V2，4肋间，胸骨左；V3，在V2、V4之间；V4，左锁骨中线*5肋间；V5，左腋前线*V4水平； V6，左腋中线*V4水平。
V1-V6颜色：红黄绿褐黑紫 (2)加压单级肢体导联：右足→左足，黑红黄绿，滤波→开始(3)心电监护：白色（RA ）右锁骨中线下0.5cm ；黑色（LA ）对应左侧； 绿色（RL ）右侧肋弓处；红色（LL ）对应左侧；棕色（V ）心前区V1~6任意心内膜缺血 ST 段压低，T 波高耸 缺血型T 波 高耸或倒置 心外膜缺血 ST 段抬高，T 波倒置 损伤型ST 段 明显抬高 透壁性缺血 ST 段抬高，T 波倒置 坏死性Q 波≥0.04s ，≥R/4 心绞痛 ST 压低典型；抬高变异或呈QS 波心肌酶谱 简称 开始升高 达到高峰 恢复正常 肌红蛋白 SMB 2h 12h 24-48h 肌钙蛋白I cTnI 3-4h 11-24h 7-10D 肌钙蛋白T cTnT 3-4h 24-48h 10-14D 肌酸激酶同工酶 CK-M B 4h 16-24h 3-4D 乳酸脱氢酶 LDH6-10h2-3D1-2W9.中低频治疗仪“选择”治疗对应数字→启停→螺旋钮调节幅度（＜32）→接触良时有屏显横轴：0.04s*5=0.2s 纵轴：0.1mV*5=0.5mV 正常波/个：[0.6，1]s P 波 (0,0.25/0.20]mV （肢/胸）（0，0.11)sPR 间期 [0.12,0.20]s 收缩期 QRS 波群[0.06,0.11]sQT 间期 [0.32，0.44]sJ 点至P 波前 [0.49,0.51]s舒张期II.文书类型（1）首程，8h内；大病历，24h内（2）主治查房第二天；教授查房（大查），第三天（3）普通病程：病危1D，病重2D；I级护理2D；II级护理3D（4）会诊手术等：记入普通病程中1.首程(1)主诉：名性岁，因何主诉于何时（到分钟），门诊以病名收入(2)现病史：主症，伴随症，排除症（无……）在家自服药（粗写）病情控制不良，一周加重，门诊以……收入。
医院病案首页填写规范与要求全解
医院病案首页填写规范与要求全解首先，医院病案首页的填写应准确、完整、规范。
填写时应注意以下几个方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、职业等，填写时必须准确无误。
2.住院信息：包括住院号、入院日期、科别、床号等，填写时要与实际情况一致。
3.主诉：患者主要症状和不适症状需要详细记录，以便医生进行初步判断和诊断。
4.现病史：填写患者近期的病情变化、治疗和药物使用情况等，有利于后续医生进行综合评估和治疗计划。
5.既往史：包括个人病史、手术史、外伤史、输血史等，要详细记录，有利于医生对患者健康情况有全面了解。
6.家族史：家族中是否有与患者病情相关的遗传疾病，如果有则需详细填写。
7.危险因素：填写与患者疾病相关的危险因素，如吸烟、饮酒、职业暴露等，有助于医生评估疾病风险。
其次，医院病案首页的填写要符合规范与要求，以确保医病互信和科学统计：1.使用合规模板：医院病案首页应使用正式的病案首页模板，遵循医疗机构相关规定和国家标准。
2.书写规范：填写时应使用工整、清晰的字迹，必要时使用专用的病案书写工具，不得使用涂改液或涂改胶带。
3.统一编码：按照国家标准和相关规定，对疾病、手术、诊断等内容进行编码，以方便统计和分析。
4.注明签名：填写人员应注明姓名和职称，并签名确认填写内容的真实性和准确性。
5.注意隐私保护：填写时要保护患者个人隐私信息，避免泄露患者隐私。
6.注明修改：如有补充、修改或更正内容，需注明修改日期、修改原因和相关签字。
最后，医院病案首页的填写应及时、完整，并在医生完成诊治之后及时归档。
医院病案首页是医疗过程中的重要记录，对于医学研究、保险理赔、医务管理等方面起到重要的作用。
因此，准确填写医院病案首页对于患者的流程顺畅、医疗质量的提升以及医疗机构的运营管理都非常重要。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
中医病案书写规范
中医病案书写规范本文档旨在规范中医病案的书写，以提高病案质量，便于医务人员之间的交流和病情的跟踪。
以下是书写规范的要点：1. 病案基本信息病案的前几页应包含以下基本信息：- 就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
就诊日期：记录患者就诊的日期，格式应为年-月-日。
- 患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
患者姓名：写明患者的全名，避免使用缩写或别名。
- 性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
性别：标明患者的性别，男性为“男”，女性为“女”。
- 年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
年龄：填写患者的年龄，可以通过出生日期计算得出。
- 病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
病历号：每个患者都应有唯一的病历号，便于管理和查询。
- 主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
主诉：记录患者就诊时的主诉，简要描述患者的症状或问题。
2. 病史采集记录患者的病史时，应注重以下内容：- 既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
既往史：详细询问患者的既往病史，包括手术、外伤、过敏史等。
- 现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
现病史：描述患者目前的病情和症状，包括起病时间、症状持续时间等。
- 个人史：了解患者的个人生活惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
个人史：了解患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食等。
- 家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
家族史：了解患者的家族病史，关注遗传性疾病或患者家族中可能存在的其他相关疾病。
3. 诊断和治疗在记录诊断和治疗信息时，请注意以下要求：- 中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
中医诊断：准确记录中医诊断，包括病名和病机，避免使用模糊的诊断词语。
- 西医诊断：如果患者同时接受西医诊断，应记录西医诊断，并与中医诊断进行对照。
病案书写规范制度
病案书写规范制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案的书写，确保病案质量和医疗安全，订立本规范。
第二条适用范围本规范适用于医院全部相关科室和医务人员的病案书写工作。
第三条定义1.病案：指医院对患者的个人资料、就诊过程、治疗方案、病情察看等进行完整记录的文件资料。
2.病历：记录每位患者的个人基本信息、病情描述、检查结果、诊断、治疗方案等内容的书面文件。
3.病案书写：指医务人员依据患者的就诊情况和医疗操作，按规定要求填写病案和病历的过程。
第二章病案书写要求第四条病案封面1.患者基本信息：包含姓名、性别、降生日期、身份证号码、住址、联系电话、工作单位等。
2.就诊信息：包含就诊日期、就诊科室、医生信息、挂号号码、排队号码等。
3.入院信息：包含入院日期、入院类型（急诊、门诊住院等）、入院诊断等。
第五条病案首页1.病历号码：为每位患者调配唯一的病历号码，用于标识患者的病案信息。
2.入院诊断：依据医生确实切诊断，准确填写入院诊断名称和编码。
3.重要诊断：在病案首页上，依据患者就诊情况，将重要诊断和次要诊断准确填写，并依照相关规范编码。
第六条其他病案记录要求1.治疗记录：记录患者在医院接受的各类治疗、药物使用、手术操作等认真信息。
2.护理记录：包含患者的护理过程、护理措施、用药情况等。
3.检查报告：包含各种检查项目的结果信息，如化验单、影像学检查结果等。
4.手术记录：认真记录手术过程，包含手术操作者、手术时间、手术步骤、麻醉方式等。
第三章病案书写流程第七条书写环节1.就诊医生应准确记录患者的重要病史、既往病史、过敏史、家族史等，并及时与患者核实。
2.医生应认真记录患者的症状、体征、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗方案等信息。
3.医生应在书写病历时，注意语言准确、表述清楚，避开使用模糊词语和“可能”、“应考虑”等表达方式。
第八条书写要求1.标题应简明扼要，内容应完整、准确，重要涵盖病历类型、患者基本信息、病情描述等。
病历书写要求与规范
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录
病程记录:病情稳定的慢性病人
至少5天记录1次
相同点:
48小时内 主治医生查房记录
24小时内 完成: 入院记录、交接班记录、
转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。
6小时内 即时完成
要完成：抢救记录 术后首次病历要即时完成
术后3天要连续写病程记录
术后首次病程记录：
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后
应当特别注意的事项等。
出院记录：原为小结
死亡记录：与原来相同 入院不足24小时的要写“24小时内入院记录” 入院不足24小时死亡的写“24小时内死亡记录”
祝:
大家在新的一年中 工作顺利！ 万事如意！
死亡病历讨论记录
阶段小结
一周内完成
按月记录
附：挂床病人
二、格式规范
一般项目：
不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、 病史采集时间。
职业：工人、农民、居民、军人、职员、
学生等，不写“一般人员”。
体格检查：
不同点：
外科系统原“专科情况”，改用各专业的名 称。
辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。
病例特点：
1.年龄性别特点；
2.主要症状；
3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
鉴别诊断及诊疗计划：
明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、
化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。
诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因 分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查 项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。
会诊记录.
病例书写制度
病例书写制度引言：病例书写是医务人员在临床实践中十分重要的一项工作。
准确、规范的病例书写不仅能够提高医疗质量，还能为临床研究和科学管理提供可靠的数据支持。
因此，建立有效的病例书写制度对于医疗机构的顺利运行至关重要。
本文将介绍病例书写制度的内容、意义以及实施方法，以期提高医务人员对病例书写制度的理解和遵守。
一、病例书写制度的内容病例书写制度是指医疗机构为规范医务人员在临床实践中的病例书写行为而制定的一系列规定和要求。
其主要内容包括：1.标准化的病例书写格式：规定病例书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、随访等内容，并明确每个部分的书写要求。
2.术语和缩写的统一规范：明确医疗机构内部统一使用的术语和缩写，避免不同医务人员使用不统一的术语和缩写造成难以理解和沟通的问题。
3.书写要求的明确性：明确要求各项内容的书写方式，如患者基本信息中要求填写患者姓名、性别、年龄等；主诉中要求简洁明了、准确描述患者的症状和疼痛特点等。
4.书写流程和记录要求的规定：规定医务人员在书写病例时的操作流程和注意事项，如在体格检查中要求详细记录各项指标的测量结果和异常情况。
5.病例审核和修改的流程：明确病例审核和修改的责任和流程，确保医疗机构内部对于病例书写的准确性和合规性的监控与质控。
二、病例书写制度的意义病例书写制度的实施对于医疗机构和医务人员具有重要的意义：1.提高医疗质量：通过规范病例书写，可以减少书写错误和遗漏，提高医疗机构的诊疗准确性和完整性，从而提高医疗质量和诊疗效果。
2.促进临床研究和科学管理：准确、完整的病例资料是医学研究的重要基础，也是医疗机构进行临床管理和决策的重要依据。
规范的病例书写可以提供可靠的数据，支持临床研究和科学管理的开展。
3.降低医疗纠纷风险：规范病例书写可以减少因为资料不全、不准确等问题导致的医疗纠纷风险，保护医疗机构和医务人员的利益。
4.提高医务人员的专业素质：规范的病例书写要求医务人员对临床病史、诊断和治疗等方面有全面的了解和把握，能够提高医务人员的专业能力和临床操作水平。
病案书写诊断标准2023
病案书写诊断标准2023
病案书写是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要工作，而
诊断标准则是指在医学诊断中所遵循的规范和标准。
2023年的病案
书写诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 规范性要求，病案书写诊断应当符合国家卫生部门颁布的相
关规范和标准，确保书写内容的准确性和完整性。
医务人员在书写
诊断时应当遵循统一的格式和要求，不得随意涂改或省略相关信息。
2. 诊断准确性，病案书写诊断应当准确反映患者的疾病情况，
包括主要诊断和其他相关诊断。
医务人员应当结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等综合资料，确保诊断的准确性和科学性。
3. 书写规范，病案书写诊断应当采用规范的医学术语，避免使
用口语化或俚语表达。
诊断名称应当明确、简洁，不得含糊不清或
使用模棱两可的词语。
4. 诊断编码，病案书写诊断应当按照国际疾病分类（ICD）标
准进行编码，确保诊断信息的统一和规范。
医务人员应当熟悉ICD
编码规则，正确使用诊断编码，避免编码错误和混淆。
5. 书写完整性，病案书写诊断应当包括疾病的病程、分型、并
发症等详细信息，确保书写内容的完整性和可追溯性。
医务人员应
当及时更新诊断信息，反映患者病情的变化和治疗效果。
总之，病案书写诊断标准的制定旨在规范医务人员的书写行为，提高诊断信息的准确性和可比性，为患者的诊疗提供可靠的依据。
医务人员应当严格遵守相关规范和标准，做好病案书写诊断工作，
保障患者的合法权益和医疗质量。
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病历书写基本要求
• 住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。整 份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除 外。 • 病历书写应当使用中文和医学术语，尚无 正式译名的外文可用外文原名。药名使用 中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或 英文书写。简化字按规定的书写，不得自 行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
病历书写基本要求
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写统一名称
• 急诊观察病历： 指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。急诊留观病人不 超过48小时。 • 住院病历： • 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历 （即住院记录）。 1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住 院时，应写明“第X次住院病历，
• 各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日” 顺序填写。时刻书写方式采用24小时制，如上午 三时记为“3：00”，下午三时记为“15：00”。 • 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文 字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点 突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。错字应 用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。若修改三处以上，则应重写 或重新打印。
病历书写统一名称
• 病案：指归病案室的病历，是患者住院的 全部的医疗、护理和各种检查报告单资料 等。 • 入院诊断：不用“初步意见”、“印象” 等。 • 病程记录：不用“病程日志”、“治疗过 程”等名称。 • 交接班记录：不用“交接班志”、“交接 班小结”。
病历书写统一名称
• 转科记录：不用“转出志”、“转入志”。 • 阶段小结：不用“病程总结”、“病历小 结”等名称，每月小结一次。 • 出院记录：不用“出院志”、“出院总结 ‘等。 • 死亡记录：不用”死亡小结“、”死亡总 结”。 • 手术记录：不用“手术志”、“手术病 志”。
病历书写基本要求
• 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐 项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每 张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、 科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 的医务人员签全名。门（急）诊病历由接 诊医师书写；住院病历由经治医师书写。
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 诊断名称应确切，要符合疾病名，命名规 定的标准。疾病的名称，要分清主次，按 顺序排列，主要疾病应列最前，其他诊断 列于主要的疾病之后。诊断应写疾病全称， 应尽可能的包括病因、病理和病理生理的 诊断。
病历书写基本要求
• 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与 “出院诊断”。住院医生书写入院记录时的诊断 为“初步诊断”，主治医生首次查房所确定的诊 断为“入院诊断”。 • 若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医生 应在初步诊断后签上姓名与日期；若不一致，主 治医生应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓 名与日期。 • 若入院诊断与出院诊断不符合者，应有充分的依 据做出出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断 必须经主治医生或正副主任确认并签名。
病历书写基本要求
• 凡药物过敏者，应在病历及首页过敏栏内 用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏 者，应在栏内写“未发现”。 • 化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘 贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘 贴。 • 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
病历书写基本要求
• 对按照规定需取得患者同意方可进行的医疗活动 如：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等（包括创伤性的操作），应由患者签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，用由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授 权的负责人签字。
病案书写规范与要求
病历的概念
• 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、 转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动 过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要 求书写的患者的医疗健康档案。
病历的分类
• 病历一般分为： 门（急）诊病历、住院病历两大类。
病历的作用
• • • • • • 医疗 教学 科研 医院管理 防病 法律
病历书写基本要求பைடு நூலகம்
• 各种症状和体征要用医学术语记录。对病 人提及的既往疾病名称应加引号“X X X”。 疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾 病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我 国地方病须用通用的疾病名称，译名应以 《英语医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得使用化学分子式 （如NaCl），不可写不恰当的简称，如支 扩、高心等。
病历书写统一名称
• 住院病历： 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、 住院病历（即住院记录）。 完整住院病历 是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书 写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 住院病历 是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当 患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再 入院志”、“复住院志”等名称。
• 实习生、试用期人员书写的病历，应当经 过本医疗机构具有执业资格的医务人员审 阅、修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
病历书写基本要求
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时，应注明修改日 期、修改人员签名，并保持原记录清楚、 可辩。修改内容与签名须用红笔。 • 计量单位：一律采用中华人民共和国法定 的计量单位。