病案书写规范与要求
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病案书写规范与要求
病历的概念
• 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、 转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动 过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要 求书写的患者的医疗健康档案。
病历的分类
• 病历一般分为： 门（急）诊病历、住院病历两大类。
病历的作用
• • • • • • 医疗 教学 科研 医院管理 防病 法律
病历书写统一名称
• 病案：指归病案室的病历，是患者住院的 全部的医疗、护理和各种检查报告单资料 等。 • 入院诊断：不用“初步意见”、“印象” 等。 • 病程记录：不用“病程日志”、“治疗过 程”等名称。 • 交接班记录：不用“交接班志”、“交接 班小结”。
病历书写统一名称
• 转科记录：不用“转出志”、“转入志”。 • 阶段小结：不用“病程总结”、“病历小 结”等名称，每月小结一次。 • 出院记录：不用“出院志”、“出院总结 ‘等。 • 死亡记录：不用”死亡小结“、”死亡总 结”。 • 手术记录：不用“手术志”、“手术病 志”。
病历书写基本要求
• 各种症状和体征要用医学术语记录。对病 人提及的既往疾病名称应加引号“X X X”。 疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾 病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我 国地方病须用通用的疾病名称，译名应以 《英语医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得使用化学分子式 （如NaCl），不可写不恰当的简称，如支 扩、高心等。
病历书写统一名称
• 住院病历： 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、 住院病历（即住院记录）。 完整住院病历 是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书 写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 住院病历 是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当 患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再 入院志”、“复住院志”等名称。
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写统一名称
• 急诊观察病历： 指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。急诊留观病人不 超过48小时。 • 住院病历： • 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历 （即住院记录）。 1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住 院时，应写明“第X次住院病历，
• 各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日” 顺序填写。时刻书写方式采用24小时制，如上午 三时记为“3：00”，下午三时记为“15：00”。 • 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文 字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点 突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。错字应 用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。若修改三处以上，则应重写 或重新打印。
• 实习生、试用期人员书写的病历，应当经 过本医疗机构具有执业资格的医务人员审 阅、修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
病历书写基本要求
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时，应注明修改日 期、修改人员签名，并保持原记录清楚、 可辩。修改内容与签名须用红笔。 • 计量单位：一律采用中华人民共和国法定 的计量单位。
病历书写基本要求
• 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐 项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每 张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、 科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 的医务人员签全名。门（急）诊病历由接 诊医师书写；住院病历由经治医师书写。
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 凡药物过敏者，应在病历及首页过敏栏内 用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏 者，应在栏内写“未发现”。 • 化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘 贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘 贴。 • 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
病历书写基本要求
• 对按照规定需取得患者同意方可进行的医疗活动 如：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等（包括创伤性的操作），应由患者签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，用由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授 权的负责人签字。
病历书写基本要求
• 诊断名称应确切，要符合疾病名，命名规 定的标准。疾病的名称，要分清主次，按 顺序排列，主要疾病应列最前，其他诊断 列于主要的疾病之后。诊断应写疾病全称， 应尽可能的包括病因、病理和病理生理的 诊断。
病历书写基本要求
• 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与 “出院诊断”。住院医生书写入院记录时的诊断 为“初步诊断”，主治医生首次查房所确定的诊 断为“入院诊断”。 • 若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医生 应在初步诊断后签上姓名与日期；若不一致，主 治医生应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓 名与日期。 • 若入院诊断Leabharlann Baidu出院诊断不符合者，应有充分的依 据做出出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断 必须经主治医生或正副主任确认并签名。
病历书写基本要求
• 住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。整 份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除 外。 • 病历书写应当使用中文和医学术语，尚无 正式译名的外文可用外文原名。药名使用 中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或 英文书写。简化字按规定的书写，不得自 行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
病历书写基本要求
病历的概念
• 病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、 转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动 过程的记录。也是对采集到的资料加以归 纳、整理、综合分析，按规定的格式和要 求书写的患者的医疗健康档案。
病历的分类
• 病历一般分为： 门（急）诊病历、住院病历两大类。
病历的作用
• • • • • • 医疗 教学 科研 医院管理 防病 法律
病历书写统一名称
• 病案：指归病案室的病历，是患者住院的 全部的医疗、护理和各种检查报告单资料 等。 • 入院诊断：不用“初步意见”、“印象” 等。 • 病程记录：不用“病程日志”、“治疗过 程”等名称。 • 交接班记录：不用“交接班志”、“交接 班小结”。
病历书写统一名称
• 转科记录：不用“转出志”、“转入志”。 • 阶段小结：不用“病程总结”、“病历小 结”等名称，每月小结一次。 • 出院记录：不用“出院志”、“出院总结 ‘等。 • 死亡记录：不用”死亡小结“、”死亡总 结”。 • 手术记录：不用“手术志”、“手术病 志”。
病历书写基本要求
• 各种症状和体征要用医学术语记录。对病 人提及的既往疾病名称应加引号“X X X”。 疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾 病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我 国地方病须用通用的疾病名称，译名应以 《英语医学词汇》和全国高等医学院校统 一教材的名称为准。不得使用化学分子式 （如NaCl），不可写不恰当的简称，如支 扩、高心等。
病历书写统一名称
• 住院病历： 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、 住院病历（即住院记录）。 完整住院病历 是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书 写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 住院病历 是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当 患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再 入院志”、“复住院志”等名称。
病历书写统一名称
• 病历 • 门诊病历： 指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。 • 急诊病历： 指患者在急诊就诊时的全部诊疗资料，一 般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急 诊病历。
病历书写统一名称
• 急诊观察病历： 指患者在急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。急诊留观病人不 超过48小时。 • 住院病历： • 指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整住院病历、住院病历 （即住院记录）。 1、完整住院病历是由实习医师、进修医师和工作2年以内 的住院医 师书写的系统病历。不用“大病历”、“系统病历”。 2、住院病历是由工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。 不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。当患者再次住 院时，应写明“第X次住院病历，
• 各项记录必须有完整日期，统一按“年、月、日” 顺序填写。时刻书写方式采用24小时制，如上午 三时记为“3：00”，下午三时记为“15：00”。 • 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，文 字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺，重点 突出、术语确切、逻辑性强、标点正确。错字应 用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。若修改三处以上，则应重写 或重新打印。
• 实习生、试用期人员书写的病历，应当经 过本医疗机构具有执业资格的医务人员审 阅、修改并签名。 • 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
病历书写基本要求
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。修改时，应注明修改日 期、修改人员签名，并保持原记录清楚、 可辩。修改内容与签名须用红笔。 • 计量单位：一律采用中华人民共和国法定 的计量单位。
病历书写基本要求
• 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐 项认真填写，不得遗漏，无内容划“/”。每 张记录表格的楣栏的病人姓名、住院号、 科别、床号和用纸张数等均需填写齐全。 • 病历应当按照规定的内容书写，并由相应 的医务人员签全名。门（急）诊病历由接 诊医师书写；住院病历由经治医师书写。
病历书写基本要求
病历书写基本要求
• 凡药物过敏者，应在病历及首页过敏栏内 用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏 者，应在栏内写“未发现”。 • 化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘 贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘 贴。 • 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
病历书写基本要求
• 对按照规定需取得患者同意方可进行的医疗活动 如：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等（包括创伤性的操作），应由患者签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，用由其法 定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近 亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为 抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授 权的负责人签字。
病历书写基本要求
• 诊断名称应确切，要符合疾病名，命名规 定的标准。疾病的名称，要分清主次，按 顺序排列，主要疾病应列最前，其他诊断 列于主要的疾病之后。诊断应写疾病全称， 应尽可能的包括病因、病理和病理生理的 诊断。
病历书写基本要求
• 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与 “出院诊断”。住院医生书写入院记录时的诊断 为“初步诊断”，主治医生首次查房所确定的诊 断为“入院诊断”。 • 若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医生 应在初步诊断后签上姓名与日期；若不一致，主 治医生应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓 名与日期。 • 若入院诊断Leabharlann Baidu出院诊断不符合者，应有充分的依 据做出出院诊断，并写明年、月、日，所做诊断 必须经主治医生或正副主任确认并签名。
病历书写基本要求
• 住院病历书写应当用蓝黑、碳素墨水。整 份病历应保持统一颜色的墨水，需修改除 外。 • 病历书写应当使用中文和医学术语，尚无 正式译名的外文可用外文原名。药名使用 中文书写，确无译名的，方可用拉丁文或 英文书写。简化字按规定的书写，不得自 行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。
病历书写基本要求