电子病历等级评审4级解读

8
01.01.4 病房医生——病房医嘱处理
功能要求： –医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用 等检查。
抽查内容、方法、实证： –查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查 的注意事项。 –查看开写药品时是否有相互作用的提示。 –随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件
的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、
检验）等
22
03.01.4 门诊医生—处方书写
功能要求： （1）下达处方能够全院共享 抽查内容、方法、实证：
考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门 诊药品审核、门诊治疗室查看。
23
03.01.4 门诊医生—处方书写
功能要求： –（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示
病房医 生
病房护 士
门诊医 生
检查科 室
检验处 理
治疗信 息处理
医疗保 障
病历管 理
电子病 历基础
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
源自文库病人管理 与评估
医嘱 执行
护理 记录
处方 书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
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01.05.4 病房医生——病房检查报告
功能要求： –（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。
抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站 系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。
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01.05.4 病房医生——病房检查报告
抽查内容、方法、实证： –检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
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01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、 《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
3
4级功能的位置
数据采集
智能支
数据共享 持
4级是电子病历中级应用的最后一级，在 布局应用层面已经完成数据集成；
4级的实现标志着医院内部全部信息内容 实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系 统的辅助；
4
4级功能考查原则
局部要求： • 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 • 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服
功能要求： –（2）病历记录能够全院共享
抽查内容、方法、实证： –检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、 病案管理部门是否可见，内容是否一致； –检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看， 内容是否一致。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
功能要求： –（2）能够显示测量结果参考范围
抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
功能要求： –（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
抽查内容、方法、实证： –检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括《门诊病历记录》。 现病史、既往史、生命体征等内容应结构化。 –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义。 –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储。
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03.06.4 门诊医生—门诊病历记录
功能要求： –（2）能够全院共享和进行内容检索
医疗机构电子病历应用4级解读
阜外医院 赵韡 2014.6
目录
总体要求 基本项解读 选择项解读
讨论
2
4级功能的整体要求
等级
内容
7级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持
5级 统一数据管理，病历书写智能化 4级 全院信息连通，中级医疗决策支持 3级 流程数据共享，初级医疗决策支持 2级 部门内数据交换
务。
整体要求： • 全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。 • 全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实
现。 • 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。 • 实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、
检查与检验作用知识库。
5
4级功能分布
抽查内容、方法、实证： –检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，包括医嘱注意事项和药品 说明。
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检查科室
考察项目 04.04.4 检查图象
功能要求 （1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM 标准的图像访问体系 （2）能够自动根据检查部位、检查目的进行 图像灰阶等参数调整 （3）具有图像质控功能 （4）具有按部门或按医师级别的图像访问控 制的机制
03.05.4 门诊检查报告 （1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像
（2）门诊医师站系统记录检查数据
（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范
围
03.06.4 门诊病历记录 （1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格
式和选项
（2）能够全院共享和进行内容检索
03.07.4 门诊医疗知识 具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联
抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
功能要求： –（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告
抽查内容、方法、实证： –检查是否可在门诊医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 –检查是否可见至少3个月内的检验报告。
功能要求： –（1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据
抽查内容、方法、实证： –检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内 容。
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02.03.4 病房护士——护理记录
功能要求： –（2）有护理计划模版并可按时间提醒
抽查内容、方法、实证： –可按照计划时间提示需填写的护理记录，如入院时提示进行患者宣教， 提示患者每日4次测量体温。提示项目为固定维护即可，不需按照病情等 因素提示。
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03.05.4 门诊医生—门诊检查报告
功能要求： –（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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03.06.4 门诊医生—门诊病历记录
功能要求： –（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
抽查内容、方法、实证： –检查患者门诊病历记录，在不同临床科室是否可以查看，内容是否一致。 –检查是否具有病历结构内容的查询功能。查询范围不小于3个月。
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03.07.4 门诊医生—门诊医疗知识
功能要求： –具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容 包括规范、专业知识（药品、检验）等。
抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
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03.05.4 门诊医生—门诊检查报告
功能要求： –（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像 –（2）门诊医师站系统记录检查数据
抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站 系统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图。
1级 初步数据采集 0级 未形成电子病历系统
考察总 最低总 基本项 选择项 项目数 评分 目数 目数
36 210 24 6/12
37 170 24 6/13
37 140 21 8/16
37 120 19 8/18
37
85
18 8/19
35
60
11 13/23
35
27
6 18/29
37
--
--
--
19个基本项 18个选择项中至少实现8个
功能要求： –（3）可针对病历内容进行检索
抽查内容、方法、实证： –检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 –查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
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01.07.4 病房医生——病房医疗知识
功能要求： –具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、 专业知识（药品、检验）等。
门诊医 疗知识
申请与 预约
检查 记录
检查 报告
检查 图象
标本 处理
检验结 果记录
报告 生成
治疗 记录
血液 准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
监护 数据
病房药 品配置
病历质 量控制
病历数 据存储
电子认证 与签名
病历数据 访问控制
系统灾难 恢复体系
基本项 选择项
6
目录
总体要求 基本项解读 选择项解读
抽查内容、方法、实证： –检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有 与医嘱对应的编码进行索引。
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病房护士
考察项目 02.03.4 护理记录
功能要求 （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统 数据 （2）有护理计划模版并可按时间提醒
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02.03.4 病房护士——护理记录
讨论
7
病房医生
考察项目 01.01.4 病房医嘱处理 01.03.4 病房检验报告
01.05.4 病房检查报告 01.06.4 病房病历记录
01.07.4 病房医疗知识
功能要求 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识 提醒、药物相互作用等检查 （1）可获得检验科室报告数据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制 趋势图形 （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其 结果是否阴性的判断 （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和 图像 （2）能够显示测量结果参考范围 （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义 的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 （3）可针对病历内容进行检索 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
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04.04.4 检查科室—检查图像
功能要求： –（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系
抽查内容、方法、实证： –检查图像是否以DICOM格式存储。 –检查3个月的数据，包括放射、超声等影像科室
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04.04.4 检查科室—检查图像
功能要求： –（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形
抽查内容、方法、实证： –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。 –检查是否可见至少3个月内的检验报告。
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03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
功能要求： –（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
21
门诊医生
考察项目
功能要求
03.01.4 处方书写
（1）下达处方能够全院共享
（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和
提示
03.03.4 门诊检验报告 （1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制
变化图形
（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的
判断
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01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（1）可获得检验科室报告数据；
抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 –看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
抽查内容、方法、实证： –检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、 心脏平扫应具有不同的窗位。
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04.04.4 检查科室—检查图像
功能要求： –（3）具有图像质控功能
抽查内容、方法、实证： –检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。