最新电子病历等级评审4级解读

合集下载

电子病历等级评审级解读.精选PPT

病房医生
病房护士
病房医嘱处理
病房检验申请
病房检验报告
病房检查申请
病房检查报告
病房病历记录
病房医疗知识
病人管理与评估
医嘱执行
护理记录
门诊医生
处方书写
门诊检验申请
门诊检验报告
门诊检查申请
门诊检查报告
门诊病历记录
门诊医疗知识
检查科室
申请与预约
检查记录
检查报告
数据采集
智能支
数据共享持
4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；
4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助；
4级功能考查原则
局部要求： • 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 • 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。
门诊医生—门诊检查报告
▪ 功能要求： –（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围，本级诊病历记录
▪ 功能要求： –（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
检查科室
考察项目 04.04.4 检查图象
功能要求（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM 标准的图像访问体系（2）能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等参数调整（3）具有图像质控功能（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制
检查科室—检查图像
▪ 功能要求： –（1）检查图像供全院共享，提供符合DICOM标准的图像访问体系

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历等级评审4级解读

门诊医疗知识
申请与预约
检查记录
检查报告
检查图象
标本处理
检验结果记录
报告生成
治疗记录
血液准备
手术预约与登记
配血与用血
麻醉信息
门诊药品准备与调剂
监护数据
病房药品配置
病历质量控制
病历数据存储
电子认证与签名
病历数据访问控制
系统灾难恢复体系
基本项选择项
6
目录
总体要求基本项解读选择项解读
抽查内容、方法、实证： –检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、心脏平扫应具有不同的窗位。
35
04.04.4 检查科室—检查图像
功能要求： –（3）具有图像质控功能
抽查内容、方法、实证： –检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。
9
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（1）可获得检验科室报告数据；
抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。 –看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
28
03.05.4 门诊医生—门诊检查报告
功能要求： –（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。
29
03.06.4 门诊医生—门诊病历记录

电子病历评级(四级)实证材料--选择项(模板) - 副本

电子病历评级(四级)实证材料--选择项(模板) - 副本2021年9月，电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料系统功能选择项发布。

以下是四级选择项目的内容。

病房医师01.02.4病房检验申请在电子病历应用中，病房医师是一个重要的角色。

他们需要使用电子病历记录患者的病情、诊断结果和治疗方案。

此外，他们还需要使用电子病历系统进行药品开方、医嘱管理和病历审核等工作。

在病房医师的工作中，检验申请是一个关键的环节。

通过电子病历系统，病房医师可以快速、准确地填写检验申请单，并将其发送给实验室。

这样可以提高检验的效率和准确性，为患者的诊断和治疗提供更好的支持。

总之，电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料系统功能选择项是一个非常有用的工具，可以帮助医疗机构评估自己的电子病历系统的水平，并找出可以改进的地方。

通过不断地优化和完善电子病历系统，我们可以为患者提供更加优质的医疗服务。

01.病房检查申请在病房中，医生需要对病人进行检查和评估，以确定他们的病情和治疗方案。

为了方便这一过程，医生可以填写病房检查申请表格，这样病人就可以在病房内接受必要的检查和治疗。

02.病房护士病房护士是病房中非常重要的一部分。

他们负责照顾病人的日常生活，包括测量体温、血压、心率等生命体征，给病人喂食、更换床单等。

同时，他们还需要密切关注病人的病情变化，并及时向医生报告。

03.病人管理与评估病人管理与评估是病房中非常重要的一环。

医生需要对病人进行全面的评估，包括病情、治疗方案、用药情况等，并根据病人的情况进行相应的管理和调整。

同时，医生还需要与病人和家属进行沟通，了解他们的需求和意见，以便更好地为病人提供服务。

医嘱执行医嘱执行是指医生根据患者的病情和诊断结果，制定出一份治疗方案，然后由医护人员按照医生的要求进行执行。

这是确保患者能够及时得到治疗和康复的重要步骤。

门诊医生门诊医生是医院中负责诊断和治疗门诊患者的医生。

门诊医生需要具备丰富的医疗知识和临床经验，能够快速准确地判断患者的病情，并开出合适的治疗方案。

电子病历应用水平分级评价4级标准要求梳理_v1.0_2018.12.20

（2）病历记录能够全院共享
4
完整性：1、病案首页记录（病人标识、姓名、性别、出生日期、门诊诊断、入院时间、入院科室、出院时间、出院病人、出院主要诊断、出院诊断编码）
2、描述性病历记录中的主诉、现病史、体格检查，病历记录内容大于100字
7
病房护士
病人管理与评估
输入的病人基本信息、住院记录作为护士本地工作记录
（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
（3）护理级别在系统中有明确显示
4
完整性：
1、病房病人信息（病人标识、病人姓名、病人性别、病人出生日期、护理级别、入科时间、床位号）
2、护理评估记录（病人标识）
8
医嘱执行
（1）手工输入医嘱供执行时使用
（2）本地保存医嘱记录数据
1
基本
病人基本信息、住院记录等可提供本病房临床医师共享
2
基本
（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入入院评估记录
（2）床位、病情信息、病历资料供其他部门共享
（3）转科或出院的出科信息在系统中处理
3
一致性：病房病人信息（入院方式、护理级别）
（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的病人基本信息衔接。
（2）能够获得药剂科的药品可供情况
（3）具有全院统一的医嘱项目字典
（4）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示
3
一致性：医嘱记录（医嘱项目编码，医嘱项目名称）
基本
（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室
（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等
4
完整性：检验报告记录（病人标识、检验结果项目名称、检验结果、正常参考值）

电子病历等级评审4级解读 PPT

01.01.4 病房医生——病房医嘱处理
功能要求： –医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。
抽查内容、方法、实证： –查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的注意事项。 –查看开写药品时是否有相互作用的提示。 –随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件
讨论
病房医生
考察项目 01.01.4 病房医嘱处理 01.03.4 病房检验报告
01.05.4 病房检查报告 01.06.4 病房病历记录
01.07.4 病房医疗知识
功能要求医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
抽查内容、方法、实证： –检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： –（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
抽查内容、方法、实证： –检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
4级功能的位置
数据采集
Hale Waihona Puke 智能支数据共享持
4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；

2022年电子病历四级初评

2022年电子病历四级初评1.电子病历升级战河南努力实现 80% 省辖市综合实力较强的三级医院电子病历通过 5 级省级初评，90% 县域医疗中心电子病历达到 4 级以上，持续做好全国“一年两评”试点工作。

推进智慧医疗（电子病历为核心）、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设。

确保全省电子病历系统应用水平持续稳居全国第一方阵，实现全省医疗机构信息化水平质的飞跃。

2.医院绩效考核争先战完善公立医院绩效考核和DRG考核指标体系，二级以上公立医院全部参加全国公立医院绩效考核，二级以上医院全部参加省DRG 考核，真正实现“双考核”全覆盖。

持续加强绩效考核相关数据质量控制，公开考核结果，加强考核结果运用，推动医院科学管理。

各医疗机构要对指标和结果认真分析，做到“横向比较找差距、纵向比较找进步、对照标准找方向”。

3.智能医废提速战制定全省医疗机构医疗废弃物信息化“三步走”战略，建立省级“智能医废”监管平台，全面提速河南省“智能医废”信息化系统建设进程。

在鹤壁市、平顶山市、河南科技大学第一附属医院试点先行、以点带面，推动全省三级医院在2022 年底前，医疗废弃物产生、转运、暂存、移交全过程信息化动态在线监管全覆盖，为各级各类医疗机构全面实现医疗废弃物信息化管理奠定坚实基础。

专项行动/工程严格人体器官捐献与移植工作管理；强化抗微生物药物临床用药监测和管理；引导医疗机构间检查检验结果互认共享，提高医疗资源利用效率；百县提升工程：实现全省60% 县（市）人民医院达到三级胸痛中心、卒中中心、创伤中心标准，着力提升急诊急救能力，通过“回头看”，巩固建设效果。

构建肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务五大中心，提高医疗服务连续性、舒适性与重大疾病诊疗能力。

到2025 年，不少于90% 的县域医疗中心达到三级医院医疗服务能力水平。

推动省直医疗机构负压救护车及相关医疗设备配备，三门峡、漯河、焦作、洛阳、南阳5 个血站以落实委市共建协议为抓手，到“十四五”末，把全省血站打造成具有时代特征、专业特点、河南特色的现代化行业标杆，服务能力和管理水平整体进入全国第一方阵。

电子病历分级评价方法及标准

五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法
综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：
（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。
2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。
1
01.01.0
病房医师
病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）
根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
0
1
01.01.1
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
0
2
01.02.1
（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

电子病历应用分级标准

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历应用水平四级医院实证与现场考察具体内容(1)

电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。
1.2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。
（2）查看检验科是否可以看到检验类医嘱信息，项目名称、标本显示是否正确；
（3）查看放射、超声、心电等检查科室是否可以查看对应的医嘱；
（4）查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明。
基本
2.
01.03.4
病房医生
病房检验报告
（1）可获得检验科室报告数据
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果
（2）检查报告中是否可查看检查项目的说明；
（3）查看检查申请单是否可以关联显示检查报告。
基本
4.
01.06.4
病房医生
病房病历记录
（1）病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项
（2）病历记录能够全院共享
（1）检查病历记录的终端内容是否已经结构化，至少包括《住院病案首页》、《入院记录》、《病程记录》、《医嘱单》、《手术记录》、《出院记录》等。病历内容结构化应满足病历书写基本规范要求，如：《入院记录》，结构化内容应包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、个人史，婚育史、月经史，家族史等；
（2）检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义；
（3）检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；

电子病历等级评审4级解读.ppt

03.01.4 门诊医生—处方书写
▪ 功能要求：（1）下达处方能够全院共享 ▪ 抽查内容、方法、实证：
考察门诊医生开写的处方，是否可在门诊收费、门诊发药窗口、门诊药品审核、门诊治疗室查看。
03.01.4 门诊医生—处方书写
▪ 功能要求： –（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
医疗机构电子病历应用4级解读
目录
总体要求基本项解读选择项解读
讨论
4级功能的整体要求
等级
内容
7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享
6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
5级统一数据管理，病历书写智能化 4级全院信息连通，中级医疗决策支持 3级流程数据共享，初级医疗决策支持 2级部门内数据交换
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查进行不同专科检查时，图像是否会自动调整灰阶，例如上臂平扫、心脏平扫应具有不同的窗位。
04.04.4 检查科室—检查图像
▪ 功能要求： –（3）具有图像质控功能
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查系统是否具有图像质控功能，须描述图像质量的控制流程。
04.04.4 检查科室—检查图像
▪ 功能要求： –（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围，例如超声EF%正常范围，本级别可查看即可，不需给出定性结论。
03.06.4 门诊医生—门诊病历记录
▪ 功能要求： –（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可将检验结果绘制为趋势图展现。 –检查是否可见至少3个月内的检验报告。

电子病历4级评审要求有哪些

随着，我国信息技术的不断蓬勃发展，近年来我国医院的信息化建设取得了很大进展，各层级医疗机构相比从前都面临着激烈的市场竞争，需要为病患者提供更人性化、更合理的服务。

近年来我国医药卫生体制改革不断深化，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

自从2019年经历了一场突如其来的新冠肺炎疫情，医药卫生体系经受住了考验，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心的发展思想，坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进深化医改与新冠肺炎疫情防治相关工作，把预防为主摆在更加突出位置，推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，继续着力解决看病难、看病贵问题，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战，保障人民生命安全和身体健康提供有力支撑，抗击新冠肺炎的阻击战之所以可以取得成功医疗信息化建设在其中发挥了至关重要的作用。

此后，为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26 号)和卫健委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20 号)，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，在《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)》国卫办医函〔2018〕1079 号中，明确提出到 2019 年，所有三级医院要达到分级评价 3 级以上;到2020 年，所有三级医院要达到分级评价 4 级以上，二级医院要达到分级评价 3 级以上。

电子病历系统应用水平评级是全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

很多具有一定规模的中大型医院为了通过电子病历4级评审，花费较大精力对医院的信息化现状进行调研后，形成对标需求分析。

经过医院前期的基础医院信息系统的建设，包括数字化 HIS 系统、电子病历 EMR 系统、影像 PACS 系统、心电系统、病理系统、检验 LIS 系统、合理用药系统，以及此次信息化建设对标分析，查找差距，优化改造。

电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容

附件1
医院名称：
电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

1. 2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

备注：
基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统中列为第4等级的16个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过4×0.8×0.5=1.6分。

考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统必须在第3等级23个选择项目中，至少有11个选择项目达到或超过4级，且这11个选择项目评分均必须超过4×0.5×0.5=1分。

三、四级选择项目（23个）
四、建议
针对本次现场核查内容，提出建议如下：
负责人：
年月日。

电子病历等级评审4级解读ppt课件

▪ 功能要求： –（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。例如可控制不同临床检验科室可见图像不同。
37
检验处理
考察项目
功能要求
05.02.4 检验结果记（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他
录
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
15
01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 功能要求： –（3）可针对病历内容进行检索
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 –查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
17
01.07.4 病房医生——病房医疗知识
▪ 功能要求： –具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。
▪ 功能要求： –（1）可获得检验科室报告数据；
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为不合格）。 –看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
▪ 功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
24
03.03.4 门诊医生—门诊检验报告