金葡菌肺炎的影像学诊断
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。
MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（Vancomycin-resistant staphylococcus aureus，VRSA），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。
肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。
一、MRSA肺炎的定义呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎（Community-associated MRSA Pneumonia，CA-MRSA）和医院相关性MRSA肺炎（Hospital-Associated MRSAPneumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（Healthcare-Associated Pneumonia，HCAP）。
CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
MRSA肺炎的防治
06 万古霉素 vs 利奈唑胺
• 利奈唑胺在死亡率上低于万古霉素组； • 安全性指标两组类似，其中利奈唑胺血小板减少发生率较高，而万古霉素组肾
功能损害发生率较高。
• 一篇13年纳入了9篇研究、4000多位患者的meta分析显示[1]，利奈唑胺和 万古霉素在治疗院内获得性肺炎时死亡率和临床疗效上都没有显著差异。
• CA-MRSA，是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗 机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
• 亚洲国家MRSA感染率高，亚洲大约13％医院获得性肺炎（NP） 病例是由MRSA 所致。 • MRSA占金葡菌感染比例高达84.8%。
CONTENTS
01 概述
MRSA
炎（HA-MRSA）
社区获得性MRSA肺炎（CA-MRSA） 医院获得性MRSA肺
• HA-MRSA,是指患者入院时不存在、入院48 h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA 肺炎的主要表现形式。包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗护理相关性肺炎（HCAP）。
02 诊断
金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性，确诊金葡菌肺炎需 要有病原学依据。
疑似NP 患者应该在开始抗 生素治疗之前，对痰标本或 气管内抽吸物进行革兰染色， 作为HAP 或VAP 常规微生 物学诊断方法。如果观察到 革兰阳性球菌，应考虑抗 MRSA 治疗。
采集适当的样品，包括血液、痰、气管 内抽吸物或胸水（如果可获取）进行培 养，作为HAP 或VAP 的常规微生物诊 断方法。 培养阳性应进行MIC值得测定。
• 在治疗第3 天重新评估治疗是否充分。指标包括例如CRP 比值、降钙素原和PaO2/FiO2，客观评估治 疗反应，有助于制定治疗决策。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
• 继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布 为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见 液平面。
• 但HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有 上述表现，在患者病情非常严重、影像 学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌 治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的 可能。
• 对分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴 别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 （Methicillin-sensitive • staphylococcus aureus，MSSA）与 MRSA，这一点非常重要，因为对于 MSSA感染敏感的β-内酰胺类抗生素的 疗效可优于万古霉素。
• 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011 年更新版
• VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管 48～72 h后发生的肺炎。
• 医疗机构相关性肺炎 • 医疗护理相关性MRSA （Healthcare 肺炎（HCA-MRSA肺 Associated Pneumonia， 炎）是指在下列人群中 HCAP)：（1）包括本次 发生的肺炎： 感染前90d内因急性病 • （1）近90 d内曾住院≥2 住院治疗，且住院时间 次者；(2)长期居住在护 超过2d者；（2）住在 理院或慢性病护理机构 养老院和康复机构中者； 者；(3)近30 d内接受过 （3）本次感染前30d内 静脉治疗（抗生素、化 接受过静脉抗生素治疗、 疗药物）及伤口处理者； 化疗或伤口护理者；（4） （4）在医院或血液透析 到医院或透析门诊定期 门诊接受透析治疗者 接受血液透析者。
• HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类 耐药，而且对许多其他抗生素耐药。而CAMRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对多数其他 抗生素敏感。
• 需要注意的是，随着时间的推移，CA-MRSA 可获得HA-MRSA的耐药基因，常规抗生素敏 感性试验将难以对二者区别 。
肺部感染鉴别诊断
1.干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中易找到结核菌。
X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。
而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多可恢复正常，肺内炎症也较快吸收。
该患者临床表现不符，暂不考虑。
2.急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。
X线显示脓腔和液平，较易鉴别。
该患者胸部CT未见类似病灶，故暂不考虑。
1.肺结核：该病可表现为发热、咳痰、咳痰，胸部CT可有肺内多发结节病灶表现，但患者病程中无午后低热、乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。
故目前该诊断依据不足，需入院后行PPD、痰找结核等相关检查以行明确。
CRP与降钙素原下呼吸道感染的新进展：下呼吸道感染是常见的感染性疾病,其临床诊断主要依据疾病诱因、症状、体征、白细胞计数和分类、痰病原菌培养及胸部X线检查等。
但是,呼吸系统疾病的症状与体征往往十分相似,难以鉴别。
因为多种炎症反应均可引起白细胞计数的改变,据国外专家研究发现,在各种临床表现中,白细胞升高并不是感染的独立预测指标,白细胞计数用于诊断感染的准确性很低。
而痰病原菌培养的检出率低,且培养结果的得出往往需要较长时间,影响疾病的早期治疗。
事实上,正是由于缺乏诊断感染的可靠的临床指标,临床常常出现延误或过度使用抗生素的情况。
早期应用正确的抗生素治疗,可以明显降低下呼吸道感染性疾病患者的病死率。
另一方面,滥用抗生素将显才增加耐药性细菌感染的危险,增大临床治疗难度。
因此,正确、及时诊断下呼吸道感染的类型,确定感染的严重程度,对于下呼吸道感染性疾病的治疗具有非常重要的意义。
5.金葡菌肺炎：金黄色葡萄球菌感染引起的肺炎多为急性起病，中毒症状严重，常有高热、畏寒、寒战，咳黄脓痰，血白细胞总数明显增高，肺部影像学可见单个或多发脓腔形成，痰或者血培养出该菌可确诊。
不同病原体肺炎特点
Mycoplasmal ＞5y
chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae
1～3m ＞5y
体温高、咳嗽重、其他系统 不明显
变化明显且表现各异
白细胞正常CRP可增高
无热或低热，呼吸增快，阵发 性不连贯咳嗽
偶及干、湿啰音，甚至 捻发音和哮鸣音
双侧间质性或小片状浸润
白细胞正常，CRP不高
• 恶化时出现脓胸、脓气胸体征
金黄色葡萄球菌肺炎
辅助检查
• WBC：明显升高，以中性升高为主，可 见中毒颗粒；也可表现为WBC下降
• CRP：明显升高 • 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 • 胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、
大泡、脓胸、纵隔气肿等 • 特点：多变（快）、多形、多发、存在久
金黄色葡萄球菌肺炎
• 保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 • 解除呼吸困难：糖皮质激素 • 抗病毒：干扰素 • 合并细菌感染时给予抗生素 • 对症：镇静、平喘 • 支持：吸氧、补液
腺病毒肺炎
病原体：腺病毒（ADV） 病理生理 • 支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 • 大片实变 • 支气管、细支结构破坏 • 换气、通气障碍
腺病毒肺炎
治疗
• 抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合 • 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第
1～2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 • 激素 • 并发症：闭式引流 • 支持治疗
肺炎支原体肺炎
病原体
• 肺炎支原体
病理生理
• 黏附→产生毒素→ 免疫损伤
大部分轻症，发热、咳嗽
不明显
多为单侧下叶浸润，也可 广泛单侧或双侧性病灶
浅谈肺炎的影像学特征与诊断
浅谈肺炎的影像学特征与诊断作为一名经验丰富的影像学医生，我在这里与大家分享关于肺炎的影像学特征与诊断的一些经验。
肺炎是肺部炎症的简称，是一种常见的呼吸道疾病。
在临床工作中，肺炎的诊断主要依赖于影像学检查，其中包括X线片、CT扫描等。
通过对肺炎的影像学特征进行分析，我们可以为临床医生提供有力的诊断依据。
让我们来看一下肺炎的X线影像学特征。
在早期阶段，肺炎的X线表现为肺纹理增多、模糊，随着病情的进展，会出现斑片状、絮状阴影。
在实变期，病变区域会出现密度均匀、边界清晰的阴影，有时可见空洞形成。
在消散期，阴影逐渐变淡，最终恢复正常。
值得注意的是，不同类型的肺炎在X线影像上有一定的特点。
例如，细菌性肺炎多表现为实变影，而病毒性肺炎则多表现为间质性肺炎。
除了X线和CT影像学特征外，肺炎的诊断还需要结合临床表现、实验室检查等其他资料。
下面我给大家分享一个实际案例：患者，男性，45岁。
因发热、咳嗽、胸痛等症状就诊。
胸部X线检查显示左肺上叶斑片状阴影，边界模糊。
结合患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为细菌性肺炎。
经过抗感染治疗后，患者病情好转，X线影像学表现逐渐恢复正常。
在这个案例中，胸部X线检查发现了典型的肺炎影像学特征，为临床诊断提供了有力依据。
而后续的抗感染治疗也证实了诊断的正确性。
肺炎的影像学特征在诊断中具有重要意义。
通过对X线和CT影像学特征的观察与分析，结合临床表现和实验室检查结果，我们可以为肺炎的诊断提供准确的信息。
在实际工作中，我们要不断提高自己的业务水平，为患者的健康保驾护航。
：重点和难点解析在上述内容中，有几个关键的细节需要我们重点关注。
这些细节对于正确理解和应用肺炎的影像学特征与诊断至关重要。
第一个重点是肺炎的X线影像学特征。
在早期阶段，肺炎的X线表现为肺纹理增多、模糊。
这一特征对于初步判断肺炎的类型和严重程度具有重要意义。
随着病情的进展，会出现斑片状、絮状阴影。
这些阴影的形成是由于炎症导致的肺实质密度增高。
13个技巧手把手教你：如何在CT上一眼诊断出肺结核？
5 结节一般不会堆积在一起 肺结核的光棍特征，肺结核虽然子满天下，但是小结节常常分散在两肺，各玩各的，各自为 政！
添加图注（不超过50字）
6 少肿块 肺结核很少形成肿块！假如一个肿块，肺穿刺活检提示肉芽肿，也不要轻易诊断肺结核，而要 考虑肺癌。以前遇到一个病人，一大个肿块，穿刺病理肉芽肿，再次穿刺：肺癌。除非病理报 干酪性坏死，要不然，肿块不要轻易诊断肺结核，那是肺癌的特色。 7 少增强 肺结核因为干酪性坏死，增强CT强化一般不明显！但是，有些肺结核在增殖阶段，生长活跃， 没有形成明显坏死，有可能显著增强。这个要综合考虑。但是大多数肺结核增强一般不会显著 强化。肺癌生长需要血供，常常显著强化。 ■ 无强化：强化CT值<10 Hu；轻度强化：强化CT值达10 ~20 Hu；中度强化：强化CT值达 20~30 Hu；重度强化：强化CT值>=30 Hu。 ■ 也有学者这样分类：轻度强化：CT值上升<20 HU；中度强化(CT值上升20～40 HU),明显强 化(CT值上升>40 HU)。 简单的说，就是增强CT上，病灶越白，强化也明显，肿瘤、一般细菌感染引起炎性结节常常明 显强化，肺结核强化不明显。
说一句废话，能看出来肺结核可能性很大，不是100%的诊断肺结核！另外，今天只讲典 型的肺结核，特殊的肺结核，比如有些肺结核像间质性肺炎，或者巨大的结核球等等这些不典 型的、特殊的、奇葩肺结核，今天不讲，因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断，从CT上 高手亦很难看出来！
简单一句话，肺结核的CT特点：三多三少：多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆 聚性、少增强性
另外今天只讲典型的肺结核特殊的肺结核比如有些肺结核像间质性肺炎或者巨大的结核球等等这些不典型的特殊的奇葩肺结核今天不讲因为特殊的肺结核很多只有肺活检才能诊断从ct上高手亦很难看出来
金黄色葡萄球菌肺炎影像学表现PPT课件
• MRSA可分泌细胞毒素导致肺组织坏死和周围肺泡出 血，因而部分实变区与结节周围出现GGO，主要为肺 组织出血。
• 肺组织坏死多表现为实变内多个小泡状透光区，可逐 渐融合形成空洞。
• 脓毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的结节影 ，结节中央可坏死液化形成空洞。
• 根据感染途径分为原发性(吸入性) 和继发性(血源性)SAP.
• 根据感染发生的场所和时间分为社区获得性SAP（约占全 部CAP的3%）和医院获得性SAP（占全部HAP的15%）。
• 确诊SAP需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗 液培养阳性率常不高且可为假阳性。研究表明HAP血培 养的检出率仅为24%-36%，血培养对血源性SAP阳性率相 对较高，但对吸入性SAP的诊断阳性率不高(20%)。
• 金黄色葡萄球菌肺炎(SAP)是由SA所引起的急性化脓性肺部 感染，常发生于婴幼儿、儿童、老年人、皮肤脓疱、严重 烧伤、外伤、外科手术后、静脉插管、呼吸机治疗及吸毒 、恶性肿瘤、长期大量激素治疗等免疫功能受损等患者。
• 临床症状轻重不一，包括流感样前驱症状、畏寒高热、咳 嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹等，严重者可出现咯血、精 神萎靡甚至神志模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭 、休克等重症肺炎表现。
• 肺气囊数目、大小短期内可发生变化，可位于实 变或GGO区，或独立存在，边缘清晰或模糊，内 可见液平，经治疗多在6周内消失。
• 肺气囊并不是SAP独有，如PCP、肺炎链球菌肺炎 均可见。
• SAP，尤其是MRSA，影像学表现具有一些特点， 但特异性并不强，与其他化脓性肺炎、肺结核、 真菌肺炎甚至GPA等鉴别较困难，不能过分夸大影 像学的诊断尤其是早期诊断作用。须结合患者的 病史、临床表现、实验室检查、痰、BALF、血培 养、药敏实验甚至穿刺活检等综合考虑，短期复 查有一定必要。
葡萄球菌感染的症状有哪些？
葡萄球菌感染的症状有哪些？常见症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、高热、脓疱、胸腔积液、皮肤软组织感染、眼球突出、腹水、病灶、恶心【临床表现】金葡菌可引起皮肤和软组织感染、败血症、肺炎、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、食物中毒等，此外尚可导致心包炎、乳突炎、鼻窦炎、中耳炎、中毒性休克综合征等。
表葡菌除可引起败血症、心内膜炎等外，也可导致尿路和皮肤感染。
腐葡菌则主要引起尿路感染。
联系其发病原理，可将其临床表现分为两大类型。
1.由毒素引起的疾病(1)葡萄球菌胃肠炎：金葡球菌污染淀粉类食物(如剩饭、粥、米面等)、牛奶及奶制品、鱼、肉、蛋等食品后，可在室温下(22℃左右)大量繁殖而产生耐热的肠毒素(外毒素)，100℃，30min只能杀灭金葡菌而不能破坏毒素，后者可引起恶心、呕吐、中上腹痛、腹泻等症状。
通常呕吐剧烈，呕吐物可呈胆汁性;腹泻呈水样便或稀便。
体温大多正常或略有升高。
大多数患者于数小时至1～2天内迅速恢复，病程自限。
以往认为抗菌药物应用后所致的菌群交替性肠炎为金葡菌引起的假膜性肠炎，现已为多数学者所否定。
这种肠炎乃艰难梭菌的外毒素所致，金葡菌仅为伴随菌。
(2)中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)：1978年首次报告，其主要的临床表现为高热、休克、红斑皮疹、呕吐、腹泻，并可有肌肉痛，黏膜充血，肝、肾功能损害，定向障碍或意识改变等。
该综合征的发病系由金葡菌(噬菌体Ⅰ群)产生的致热外毒素C引起，而与细菌本身无关。
TSS多见于青年妇女，尤其是应用月经闭塞者，但也发生于绝经期妇女、男性及儿童。
依靠临床表现虽可成立诊断，但血、阴道、鼻腔、尿等培养仍需进行，以观察有无金葡菌，并排除其他病原菌感染的可能。
(3)烫伤样皮肤综合征(staphylococcalscalded-skinsyndrome，SSSS)：通常认为由Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，此菌能产生表皮溶解毒素，引起新生儿和幼婴儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落。
耐青霉素金葡菌致肺炎,苯唑西林钠胶囊显疗效
涕 、咳 嗽 、头 晕 、低 热 等 症 状 ， 为 ｌ － ｕ ｆ ．
状较 、容易复发等特点 ，Ｆ Ｉ ． 病程进展 较怏 。咳嗽 、略痰 和高热为肺炎主婴的临 『 术症状 ；实验 室柃 查往 往发现 ｒ １ 细胞 计 数 、Ｉ ｆ ， ＇ Ｆ Ｉ － 粒 细胞 比值升高 ，大多数患符的
天 ，上 述 症状 减 轻 ，遂 停 用 。３ 天后 ，
患者 突然 出现 高热 、寒 战 、咳嗽 、咯黄
的干 湿 音 胸 部ＣＴ显示 ，左肺部 有
少许 炎 性 渗 出 ．实验 室检 查 显 示 ， 白
细胞 计数 为 １ ３ ６ Ｘ １ （ ） 个／ Ｌ ， 中性 粒 细
典 型 病 例
患 者 刘 某 ， 男，６ ２ 岁 。３ 周 前 ， 患 色黏 痰 、胸 痛 、呼 吸 困难 等 症 状 ． 于 是
到 医 院 就 诊
查体 ：体 温 （ Ｔ） ３ ９ ： ，血压 （ Ｂ Ｐ）
霉素 、红霉素耐药 ，对庆大霉素 、阿米卡 星 、苯唑西林、万古毒素敏感、 、
根 据 临 床 症 状 并 结 合 实 验 室 检
者 出现 打喷嚏 、流 鼻涕 、咳嗽 、头 晕 、
低 热 等 症 状 ， 自行 服 用速 效 伤 风 胶 囊 ，
一
次２ 粒 ，一 天３ 次 ， 口服 给 药 ； 服 用 ５
１ ２ ７ ／ ７ ２ ｍｍ Ｈｇ ， 呼吸 （ Ｒ ）２ ２ ￣ ｋ ． ／ 分 ，心 率
求Ｉ ｊ Ｊ 】 确 诊 断 。如 果／ ｆ 能 及时 【 １ Ｊ 】 ｆ ！ 『 ｆ 】 肺 炎诊 断
许给 仃效 的治疗 ，往 会导致患 病情
儿科学：几种不同病原肺炎特点
肺部X线改变：多种多样
- 肺炎杆菌：肺段或大叶性实变阴影； - 绿脓杆菌：结节状浸润阴影和小脓肿，
或融合成大脓肿； - 流感嗜血杆菌：粟粒状阴影
四、辅助检查
WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降
CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：初支肺变→斑点，结节影→脓肿、大泡、
脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长
五、鉴别
肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 膈疝 肺先天畸形伴感染 肺结核（空洞、干酪）
降低，N比例仍高。CRP、PCT明显升高。 气管咯出或吸出物及胸腔积液细菌培养有诊断意义。 MSSA首选苯唑青霉素；MRSA首选万古霉素。 疗程4～6周。
革兰阴性杆菌肺炎
（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）
病原：流感嗜血杆菌、肺炎杆菌多见； 免疫抑制者易患铜绿假单胞菌； 新生儿易患大肠杆菌 大多先有上感，亚急性，全身中毒症状明显，
病原：肺炎链球菌
1881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现 曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎
球菌、肺炎双球菌 1974年，发现菌体的链状结构，G+双球菌 外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭
危害
已成为全球重要的公共卫生问题。 WHO：全球每年有160万人死于肺炎球菌感
染，其中5岁以下儿童占100万人。 90％以上的死亡病例在发展中国家。 是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。 细菌性肺炎中最常见的病原
入院体检
肺部感染的影像诊断
肺部感染的影像诊断肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。
可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。
根据引起肺炎的原因，分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体肺炎、其它肺炎。
按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。
影像表现极其复杂多变，从影像表现诊断病原菌难度很大，但随着精准医学影像的发展，一切都成为可能，影像诊断无限接近病理也是我们的追求目标。
肺部基本病变影像常见表现如下：1、急性气管支气管炎多表现为双肺纹理增粗紊乱。
2、小叶性肺炎或支气管肺炎，主要可见沿着支气管血管束分布的斑点及斑片影。
3、如果是肺部感染，一般表现为肺部斑片影。
4、如果是间质性改变，通常会表现为小叶间隔增厚、牵拉的支气管扩张、肺部磨玻璃影，或者是蜂窝肺等表现。
5、如果是肺部恶性肿瘤，一般表现为肺部结节影，或者大于3cm 者称为肺部肿块影。
6、如果是肺结核，常见于双肺上叶或下叶背段，见到斑片影等表现。
7、如果是肺部肺栓塞，多会表现三角形楔形影。
肺部影像常见的6大基本病变：1渗出与实变实变是指肺泡、细支气管内的气体被渗出物（液体、蛋白、纤维素、细胞等）或病理组织所替代。
多见于各种炎症、浸润性肺结核、肺水肿、肺出血和真菌病等。
最常见的是炎性渗出。
由于病理性液体可沿着肺泡孔向邻近肺泡扩散，因而病灶呈逐渐移行状态，与正常肺组织分界不明显。
当病灶处于渗出性病变时可见单发或多发斑片状、云絮状磨玻璃样稍高密度影，大小不等，密度不均，边缘模糊。
当病灶进展至实变期时，密度较高且均匀。
大片实变的肺组织内可见含气支气管影，称之为空气支气管征或支气管气像。
MRI上由于肺泡内的气体被液性物质所取代，故在T1WI呈较低信号，T2WI呈较高信号。
临床上渗出与实变常见于肺炎、肺结核、肺出血、肺水肿等。
图1 渗出性病变X线及CT图像胸部X线正位片（a）示左肺纹理增多、模糊；CT肺窗（b）和纵膈窗（c）示两下肺片状高密度影，边缘模糊。
细菌性肺炎的影像学分析相关试题及答案
细菌性肺炎的影像学分析相关试题及答案
1、下列有关金黄色葡萄球菌肺炎的说法中，正确的是（）
A、脓肿形成（30%－50%）
B、快速进展，融合成大片实变
C、叶间裂下坠（30%）
D、淋巴结肿大多见于免疫力低下患者
E、CT显示为多叶、多段的边界相对清晰的实变伴随毛玻璃
2、下列有关军团菌肺炎的说法中，错误的是（）
A、胸片显示为单叶段的大叶性肺炎，几天快速进展为大片的实变
B、CT显示为多叶、多段的边界相对清晰的实变伴随毛玻璃
C、胸腔积液（35％－60%）
D、单发，局限于一个肺叶
E、淋巴结肿大多见于免疫力低下患者
3、支气管肺炎影像学特点中不包括（）
A、单发，局限于一个肺叶
B、腺泡结节，边界模糊，4-10mm
C、进展小叶、亚段、段实变
D、多发累及多个肺叶
E、临近支气管管壁可见增厚
4、女，45岁，发热，咳嗽，咳脓痰3天。
胸部X线片示右上肺大片状阴影。
其内可见多个透亮区，叶间裂略下移，该患者最可能的诊断是（）
A、肺脓肿
B、金葡菌肺炎
C、肺结核
D、肺炎链球菌肺炎
E、肺雷克雷伯杆菌肺炎
5、X线检查肺炎显示为片状、絮状阴影，边缘模糊，有增殖、渗液病变并存（）
A、肺脓肿
B、支气管肺癌
C、浸润性肺结核
D、肺囊肿继发感染
E、细菌性肺炎
答案：BDAEC。
肺部革兰阳性球菌感染的诊治进展
肺部革兰阳性球菌感染的诊治进展施毅【摘要】近年来,革兰阳性球菌感染的发生率不断增高,不仅表现为医院和社区获得性感染的增加,而且耐药菌的比例也在增高.引起呼吸系统感染的常见阳性球菌包括葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等.肺炎链球菌仍然是最常见的呼吸道感染致病菌,但目前对青霉素不敏感的菌株不断增多,给治疗带来困难.在金黄色葡萄球菌中,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)占引起院内感染菌株的比例接近60%,且这种趋势在向社区蔓延,但社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染的特点与医院获得性MRSA(HA-MRSA)感染明显不同.本文主要对肺炎链球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎的诊治进展作一介绍.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2010(035)007【总页数】6页(P763-768)【关键词】肺炎,葡萄球菌性;葡萄球菌,金黄色;链球菌,肺炎;诊断;治疗【作者】施毅【作者单位】210002,南京,南京军区南京部医院呼吸内科【正文语种】中文【中图分类】R563.112;R378.12施毅，医学博士，教授，主任医师，南京大学医学院、第二军医大学、南方医科大学博士研究生导师。
现任南京军区南京总医院呼吸科主任、南京军区呼吸病研究所主任，兼任美国胸科医师学会资深会员、亚太呼吸病学会会员、中国医师协会呼吸医师分会常委、中华医学会呼吸病学会感染学组成员、江苏省呼吸病学会副主任委员兼感染学组组长、解放军呼吸专业委员会常委兼感染学组组长、江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员、南京医学会结核和呼吸专科分会主任委员、南京军区呼吸内科专业委员会主任委员、江苏省健康教育协会烟草控制专业委员会副主任委员、中国老年学学会老年医学委员会呼吸和危重病专家委员会委员、中国药学会药物临床评价专业委员会委员，《医学研究生学报》、《中华结核和呼吸杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国感染与化疗杂志》等杂志的副主编或编委。
病例讨论——肺炎支原体肺炎
临床资料
细小病毒B19 IgG抗体（－） 细小病毒B19 IgM抗体（－） 嗜肺军团菌抗体（－） 巨细胞病毒IgM抗体（－） 血培养+药敏：无菌落发育 痰细菌培养+药敏：肺炎克雷白氏菌（+）铜绿假单胞菌
（+）恶臭假单胞菌（+） 痰真菌培养：无真菌生长 HIV抗体（－），梅毒抗体（－）
临床资料
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无 过敏史，预防接种史不详
个人史：无外地久居史，无疫区接触史，无吸烟室，无饮 酒史
家族史：无遗传性家族病史
临床资料
入院查体： T: 39.6℃ P: 110bpm R: 28bpm Bp: 116/67mmHg 患者年轻女性，既往体健，发育正常，营养中等，面
其他：小叶间隔增厚(10％)、网状线影(27％)、淋巴腺病(10－23 ％)、胸膜渗出(7－20％)
影像学表现反映病理改变
A
B
40-year-old woman with Mycoplasma pneumoniae pneumonia.
A, Chest radiograph reveals patchy areas of nonsegmental air-space opacification in
容安静，意识清楚，皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴 结未及肿大，头颅五官端正，气管居中，咽红，胸廓对称， 右肺第4肋间叩浊音，余叩诊清音，双肺呼吸音略粗，未 闻及干、湿性啰音。心律齐，心音有力。腹平坦，肝脾不 大。生理反射存在，病理反射未引出。
临床资料
辅助检查: 入院血常规：血红蛋白 137g/L，红细胞4.14×1012/L， 白细胞6.6×109/L，中性粒细胞90.6%↑，淋巴细胞6.5%， 单核细胞2.9%↓ 血沉：53mm/1h 血清结核抗体试验：TB-IgG（－） 血生化：TP 61g/L↓，GLO 23g/L↓，ALP 39μ/L↓ CRP：17.8mg/dL ↑ PCT:4.00ng/mL ↑
(完整版)鉴别诊断.
各系统鉴别诊断一、慢性阻塞性肺病鉴别诊断1、哮喘：以发作性喘息为表现，伴咳嗽咳痰。
常于儿童或青少年时期起病，多有特异质。
发作时以双肺弥漫性哮鸣音为主要表现。
肺功能可正常或阻塞性通气功能障碍，支气管舒张或激发试验阳性。
使用吸入激素和支气管舒张剂疗效良好。
2、支气管扩张：以反复发作的咳嗽咳痰、咯血，脓性痰而且量大为特点。
部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。
肺部可闻及固定性湿性罗音，可有午状指。
胸片可表现为肺纹理增粗、紊乱，囊状改变、双轨征。
CT见支气管囊状或柱状扩张。
3、肺结核：为持续的咳嗽咳痰，尤其是慢性纤维空洞性肺结核。
有结核中毒症状。
体格检查时，常于上肺发现湿性罗音。
X片以上肺病变多见，可有空洞、纤维索条、钙化表现。
肺容积缩小、肺门上提。
痰找抗酸杆菌阳性。
弥漫性泛细支气管炎：为进行性加重的咳嗽咳痰和呼吸困难。
胸片为双肺弥漫发布的小结节影。
表现为阻塞性通气功能障碍。
晚期可支扩、铜绿假单胞菌感染。
4、特发性肺纤维化：中老年多见。
干咳。
CT见双下肺网结状阴影、蜂窝状阴影。
二、肺炎鉴别诊断1、金葡菌肺炎：感染中毒症状更重，可有脓血痰。
WBC技术显著增高，胸片见大片状阴影，病变密度不均，可有多发气囊，病变形态变化快。
2、克雷白杆菌肺炎“老年人多见，典型为转红色胶冻样痰。
胸片见上肺病变，可叶间裂下坠，内可见空洞。
3、支原体肺炎：中低热、干咳，一般症状较轻，WBC计数常不高，病原学检查和血清免疫学试验有助鉴别。
4、急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片见空洞和液平。
5、肺癌：４０岁吸烟者多见，刺激性咳嗽、痰中带血。
可引起阻塞性肺炎。
抗感染治疗反应慢，可有肺不张。
ＣＴ或支气管检查见肿瘤。
细支气管肺泡癌见大片状阴影但无发热，有多量白色泡沫痰、病理检查证实。
三、支气管哮喘鉴别诊断１、心源性哮喘：见于急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、双肺可闻及广泛的哮鸣音。
多有心脏病史和体征。
心脏扩大，奔马律。
胸片见心脏增大，肺淤血。
２、ＣＯＰＤ：中老年人多见，常有长期大量吸烟史。
影像诊断名词解释
名词【2 】说明1．CR：CR摄影是一种数字化X线成像技巧,由担任信息采集的成像板.读取体系和图像处理体系构成2．DR：是用探测器作为X线的接收介质,直接把X线转换成电旌旗灯号,然后经由过程数模转换形成数字图像3.PACS：即图像存储与传输体系,由图像信息采集子体系.图像信息传输体系.图像信息存储体系.图像信息处理体系构成4.CT值：CT图像测量顶用于表示组织密度的同一计量单位,称为亨氏单位Hu5.窗宽：是指监督器中最亮灰阶所代表CT值与最暗灰阶所代表CT值的跨度6.窗位：是指窗宽上限所代表CT值与下限CT值的中间值7.部分容积效应：CT图像上各个像素的数值代表响应单位组织全部的平均CT值,它不能如实反应该单位内各类组织本身的CT值8.T1值：即纵向弛豫时光.纵向磁化由零恢复到本来数值的63%所需时光9.T2值：即横向弛豫时光.横向磁化由最大减小到最大值的37%所需时光10.流空效应:从开端鼓励到旌旗灯号采集有一段时光距离,因为血液在流淌,所以采集旌旗灯号时,受鼓励的血液已经流出了切面,流入切面的是未受鼓励的血液,所以在图像中血液是没有旌旗灯号的11空泛：是指肺内病变组织产生坏逝世液化后,经引流支气管排出后形成的透亮区12.空腔：是指肺内心理腔隙的病理性扩大,如肺大泡.含气肺囊肿.肺气囊,X线表现为壁微薄的无构造透明区,腔内一般无液体,囊壁四周肺野无实变13.轨道征：扩大支气管走行与CT扫描平面平行时,两侧管壁呈平行致密影14.印戒征：又称戒指征.扩大支气管与CT扫描层面垂直时,由扩大的支气管腔与四周正常的血管断面构成15.纵膈摆动：当一侧主支气管内异物引起不完整壅塞时,因为两侧胸腔压力掉均衡,在呼气时患侧胸腔压力升高,纵膈向健侧移位吸气时纵膈恢回复复兴位16肺气囊：是肺本质内的薄壁囊腔,是金葡菌肺炎X线上较为有特点的现象,多在病变早期和炎症消退时消失,一般随炎症的接收而消掉.病理学上剖析,肺气囊为肺本质沾染,炎性渺小支气管黏膜肿胀和排泄物形成活瓣,造成“小叶性膨胀”,过度膨胀后决裂相融而形成肺气囊.17.空气支气管征：当实变扩大至肺门邻近,较大的含气支气管与实变的肺组织形成比较,在实变区中可见到含气的支气管分支影,是肺实变的主要现象.18. 原发分解征：原发性肺结核时,肺部原发病灶.淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结衔接形成哑铃状现象.19.结核球：又称结核瘤.一般为单个.直径2cm以上的由纤维组织包绕干酪样结核病变或壅塞性空泛被干酪物资充填而形成的球形病灶,呈圆形.卵形或分叶状,多位于肺的上叶;一般表现为球形块状影,轮廓清晰,密度不均可含有钙化灶或透光区,四周可有散在的纤维增殖性病灶,常称为“卫星灶”.20.干酪性肺炎：是肺段或肺叶的干酪坏逝世肺炎21.卫星病灶：是指较小.密度较低,边缘可清晰或隐约,甚至呈斑片状22. 曲菌球：又称曲霉肿.本病常继发于支气管囊肿.支气管扩大.肺脓肿和肺结核空泛,曲直霉在慢性肺部疾病原有的空腔内滋生.蓄积,与纤维蛋白.粘液及细胞碎屑凝集成曲霉肿23.反S征：又称横S征.是右肺上叶肺不张时凹面向下的下缘与肺门区肿块向下隆起的下缘相连形成横置的“S”状24. 肋膜凹陷征：指肿瘤与肋膜之间的线形或幕状暗影,也可为星状暗影,系肿瘤瘤体内的瘢痕组织牵拉邻近的脏层肋膜所致.以腺癌和细支气管肺泡癌多见.。
肺炎临床影像的演示文档
❖ 3. 厌氧杆菌
❖ （二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病
毒、流感病毒等
❖ （三）支原体肺炎 ❖ （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等 ❖ （五）其他病原体所致肺炎：立克次体、
衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等
“SARS”
细菌性肺炎
❖ 最常见，占肺炎的80% ❖ 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
肺炎临床影像的
讲授目的和要求
❖ 一、掌握金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、 肺炎克雷白杆菌肺炎的诊断和治疗。
❖ 二、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感染 性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓杆菌 肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。
❖ 三、了解肺炎的病因分类，细菌性肺炎病原菌 的变迁和肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、真菌 性肺炎。
早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气 管呼吸音 后期－湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
并发症
❖感染性休克 ❖胸膜炎、胸腔积液、脓胸 ❖肺脓肿
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或 中毒颗粒
痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
❖ 医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
医院内获得性肺炎
❖ 占全部院内感染的第3位 ❖ 革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷
白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆 菌等 ❖ 肺炎球菌（30%） ❖ 金黄色葡萄球菌（10%） ❖ 免疫受损宿主（ICH）
右中叶肺炎
小叶性肺炎（lobular pneumonia）