病案管理(医院管理学)

北京积水潭医院的韦加宁
北京协和医院的名人病案
病案的意义
最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是 整个右肺和全部食管。
手术记录中可以看出，由于感染 而导致的粘连情况比较严重，在 分离食管与右中下肺的粘连时， 张家福的食管被割破。同样由于 粘连，在分离血管的时候，右肺 干动脉被割破导致大出血。抢救 中，打开张家福的心包，结扎了 右肺主动脉，从而控制了失血， 但是这也导致了张家福的右肺被 全部切除。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不 属于本规范所称的电子病历。
—— 《电子病历基本规范 》
电子病案的概念
美国医药研究所组织的电子病案研究机 构给出的定义：
是以电子化方式管理的有关个人终身健 康状况和医疗保健行为的信息，它可在 医疗中作为主要的信息源取代纸张病案， 提供超越纸张病案的服务，满足所有的 医疗、法律和管理需求。
病案管理
医院管理学
参考资料
《医院管理学——病案管理分册》，人民卫 生出版社
《医疗机构病历管理规定》2013/11/20 《病历书写基本规范》，2010/1/22 电子病历基本架构与数据标准(试行)，卫生
部2009/12 电子病历基本规范，卫生部2010/04
病案管理
病案的定义 病案管理的意义和任务 病案管理的组织 病案管理的业务：内容、流程、方法 电子病案的概念
书写格式、规范，缺项检查（签字） 内容：逐级签字确认：高年资医生科主任
电子病历系统：
病案质量的过程管理
病案的计算机信息管理历史
1、住院病案首页的计算机管理 2、病案的电子化存储 3、无纸化病案管理
病案首页信息系统功能
病案首页管理系统
首页编辑 查询,报表 随诊管理 质量控制 借阅管理
住院病案管理的流程
按时收取住院病史记录
提 供
检查质量
修正
再
次
否
入
合格？
院
是
病 人
1、整理、编号、装订
的
2、登记、疾病和手术分类编目，制作索引
病
3、统计分析
案
上架、保管、借阅
病案管理的任务
目的：保证病案的完整、正确、安全和 连续，并在需要时能提供。
1、病案收集 2、整理归档 3、保管供应 4、统计分析 5、制定规章制度
病案的内容
门诊病案：
首页：病人的基础信息 副页：每次的就诊记录 其他：各种检查报告单
住院病案
1、病案首页：患者基础信息+统计信息 2、医疗部分：临床科室诊疗记录 3、检查记录：医技科室诊疗记录 4、护理记录：护理记录
5、其它需要归档的资料。
《医疗机构病历管理规定》
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部 门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构 病历和病案的保存与管理工作。
书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成
病案管理
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊 病历和住院病历编号制度，为同一患者 建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患 者身份证明编号相关联，使用标识号码 和身份证明编号均能对病历进行检索。
输修 入改 ， 导 入
多多 随 随质 质
种种 诊 诊量 量
查统 病 查控 控
询计 人 询制 制
条报 情 和条 检
件表 况 报件 测
记 表编 评
录
辑分
借病 阅案 ，追 归踪 还 Байду номын сангаас 记
病案利用
病案检索：
病人姓名索引 疾病分类索引 手术分类索引
1、纸质病案：制作索引卡片 2、病案首页电子化：计算机检索 3、电子病案：病案内容的检索分析
病案的质量管理
1、书写质量
一查归档病案是否齐全； 二查病案的项目是否填写完整； 三查病案的排列顺序是否正确； 四查病案书写质量是否符合要求； 通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的
修正和补充。
2、质量评价
病案的质量管理
质量管理的模式：
在院病案：抽查管理 出院病案：终末管理
内容：目前外在形式为主：
分为永久保存和定期保存。定期保存不 得少于30年。 住院病案书写要求：
格式、内容、时限、责任人
患者住院期间的病案保管
病案书写要求（住院病案）
住院病案可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医 疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
《医疗机构病历管理规定》
保存期限： 门（急）诊病历档案的保存期自患者最
后一次就诊之日起不少于15年。 住院病案的保管期依据病案的使用价值
病案的意义
医疗：下一步诊疗的依据 教学：教材 科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索 管理：医疗行为、医院业绩评价的内容 预防：统计、分析的原始资料 历史：档案 法律：法律证据 保险：费用控制依据
病案的意义
韦大夫的手术技 巧精湛已是公认 的，他所写的手 术记录，里面除 了文字外，还有 栩栩如生惟妙惟 肖的手术示意图， 一目了然。
患者出院后的病案管理
病案室
病案的组织管理
病案管理委员会 病案室：独立工作部门，归属信息科或医务科
管理 人员编制：门诊病案管理按门诊人次/日1：
120-1：150的标准配置，住院病案管理按床 位1：120-1：150的标准配置 人员素质：病案管理专业，计算机操作技能 卫生管理人员的角色改变：由病案管理走向卫 生信息管理，对其专业知识及技术技能的要求 更高。
完成时限和书写责任人：
入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小 时内完成
首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手
《医疗机构病历管理规定》
病案管理
第六条 医疗机构及其 医务人员应当严格保 护患者隐私，禁止以 非医疗、教学、研究 目的泄露患者的病历 资料。
病案管理
１、狭义的病案管理：对病历的物理性质 的管理，即对病历资料的回收、整理、 装订、编号、归档和提供等的工作程序。
２、广义的病案管理：指卫生信息的管理， 即不仅是对病历的物理性质的管理，而 且还对病历记录的内容进行深加工，提 炼出信息。
病案的定义
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。病历归档以后形成病案。
—— 《医疗机构病历管理规定》
病案的定义
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过 程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符 号、图表、图形、数据、影像等数字化信息， 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式。
小结
病案的定义 病案管理的意义 病案管理的任务 电子病案的概念