病案管理(医院管理学)
医院病案管理档案管理制度
第一章总则第一条为加强医院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有病案资料的收集、整理、归档、保管、利用等工作。
第三条医院病案管理应遵循以下原则：1. 集中统一管理：医院病案资料实行集中统一管理，确保病案资料的安全、完整。
2. 分类管理：根据病案资料的性质、内容、保管期限等因素进行分类管理。
3. 规范化、标准化：按照国家档案管理标准和医院相关规定，规范病案资料的管理流程。
4. 保密原则：严格保护患者隐私，确保病案资料的安全。
第二章病案资料的收集与整理第四条病案资料的收集：1. 医疗、护理、医技等科室应按照规定，及时收集病案资料，并保证其真实、完整。
2. 病案资料收集后，由科室负责人进行初步整理，确保病案资料齐全。
第五条病案资料的整理：1. 病案资料整理应按照国家档案管理标准和医院相关规定进行，包括病案首页、病历记录、检查报告、影像资料等。
2. 病案资料整理后，应进行编号、装订，确保病案资料的顺序和完整性。
第三章病案资料的归档与保管第六条病案资料的归档：1. 病案资料整理完成后，由科室负责人填写《病案归档登记表》，报病案管理部门审批。
2. 病案管理部门根据《病案归档登记表》，对病案资料进行审核，符合要求后进行归档。
第七条病案资料的保管：1. 病案管理部门应设立专门的病案库房，配备防火、防盗、防潮、防虫等设施。
2. 病案资料应按照分类、编号、保管期限等进行存放，确保病案资料的安全。
3. 病案资料的保管期限按照国家档案管理标准和医院相关规定执行。
第四章病案资料的利用第八条病案资料的利用：1. 医院内部工作人员因工作需要查阅病案资料时，应填写《病案查阅申请表》，经科室负责人批准后，由病案管理部门提供。
2. 医院外部人员因特殊情况需要查阅病案资料时，应提供相关证明材料，经医院领导批准后，由病案管理部门提供。
医院病案管理工作制
医院病案管理工作制1.病案管理制度：1.1医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
1.2由病案室配备专（兼）职人员，负责全院病案（住院、急诊留观病历）的收集、整理和保管工作。
在架住院病历保管和管理由病区负责，终末住院病案的保存和管理由病案室负责。
1.3医院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。
门（急）诊病历由患方负责保管。
1.4对病案采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
1.5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后3个工作日内回收病历，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
1.6上班时间可随时办理归档病案的（住院患者出院7天后方可复印）复印。
1.7除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
1.8除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一律不予外借和借阅、复印病历。
公、检、法、医保、卫生行政单位经办人员需持介绍信及经办人身份证或警官证等有效证明，经病案室核准，可以复印或摘录相关内容。
1.9发生医疗争议后，医务处和质控办人员应当在病人或者代理人在场并复印全部病历资料的情况下封存病历，封存病历由医务处保管。
病历封存或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
1.10在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，送至指定地点；终末病案因复印、复制等，由病案室指定专门人员负责。
医院病案管理制度范文(4篇)
医院病案管理制度范文第一章总则第一条为规范医院的病案管理，提高医疗质量和服务水平，保护患者权益，制定本制度。
第二条医院病案管理制度是医院病案管理工作的基本指导性文件，适用于医院所有病案管理人员。
第三条病案管理是指医院对患者就诊过程及治疗结果进行记录、整理、分析和归档的全过程管理活动。
第四条医院病案管理工作应遵循法律法规、规章制度和相关政策，强调保密原则，保护患者隐私，确保病案信息的真实、准确和完整。
第五条医院病案管理部门是负责病案管理工作的职能部门，由具备相关专业背景和资格的人员组成。
第二章病案的创建与管理第六条医院应建立完善的病案管理系统，包括病案创建、病案质量管理、病案审核与归档等环节。
第七条医院病案管理部门应对每一例住院患者进行病案记录的创建工作。
创建包括患者基本信息、主诉、病史、体检结果、入院记录等。
第八条病案创建应严格按照规定的格式和要求进行。
病案记录应包括病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检查报告、病理报告等相关资料。
第九条病案管理部门应定期对病案质量进行评估，包括病案记录的完整、准确性和规范性等方面。
第十条病案审核是病案管理的重要环节，病案审核人员应对病案记录进行审核，包括核对患者信息、诊断和治疗方案等的准确性和一致性。
第十一条病案审核人员对病案记录中存在的问题应及时进行反馈，并协助医务人员进行改正。
第十二条病案归档是指医院对患者病案进行整理、分类、归纳和存档的工作。
归档要注重病案的保密性和机密性，确保病案信息的安全。
第三章病案的使用与共享第十三条医院病案管理部门应建立健全的病案查询和使用制度，提供便利的病案查询服务。
第十四条医院病案管理部门应定期对病案使用情况进行统计和分析，并依据需求提供相应的统计报告。
第十五条医院病案管理部门可以根据医疗质量评估、科研等需要，对病案信息进行共享。
共享应遵循保密原则，并依法与相关部门进行合作。
第十六条病案信息的共享应遵循相关法律法规和规章制度，确保患者隐私权的保护。
医院病案管理制度(11篇)
医院病案管理制度（11篇）医院病案管理制度 1 1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。
对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。
4、上级医院的`特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。
x医院病案管理制度 2 1、住院病案是医院重要的文书档案，同时也是统计信息的重要数据来源，必须设立病案室专门负责全院住院病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。
2、病案归档前必须经专职质控医师审核签字，并由专职电脑录入员将病案首页内容输入电脑。
3、负责出院病案的"登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡、手术索引卡以及疾病分类icd—10编码工作。
4、负责再入院病案的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。
5、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。
病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。
6、认真做好病案保管工作。
保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。
7、对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。
超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
医院病案管理制度 3 1、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，填好借阅卡，由科主任签名，请在二周内归还。
病案管理学
名词解释1.病案：医护人员通过在医疗活动中形成的应归档保存的医疗信息载体。
2.疾病分类：一个类目系统，他根据疾病的某些特征，按照已经建立的标准来确定疾病的条目。
3.顺序号归档系统：按照病案的序号，就其数字顺序排列档案。
4.双重分类：又叫剑号和星号分类系统。
5.病案首页：是医生采集病史、对病人身份和社会关系的记录。
6.举证责任倒置：由一方当事人提出主张而由对方当事人承担举证责任，所以称“举证责任倒置”7.病案质量管理：对医疗工作者所形成的全部病案内容按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，以达到病案质量规定的目标而进行的相关工作。
8.肿瘤：是人体组织细胞的一种病理性增生。
9.医疗记录：医师对病人疾病进行诊断、治疗所做的各种记录。
10.主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因。
11.动态未定：肿瘤处于良性、恶性之间，可以发生恶性变，但是肿瘤被发现时还是无法预测。
12.统计学：运用概率论和数理统计的原理、方法研究数字资料的收集、整理、分析、推断，从而掌握事物客观规律的学科，是人是社会和自然现象数量特征的重要工具。
13.病案统计：运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理的工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。
14..治愈：疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。
15.好转：疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者。
16.未愈：包括无变化及恶化，即指疾病经治疗，症状及功能状态的改变不显著，或症状加重和器官功能下降者。
17.死亡：凡已办完住院手续经收容入院死亡者，以及虽未办住院手续，但实际上已收容入院后死亡者，均应计算在内，包括入院后24h内死亡，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。
18.病床使用率：反应一定时期内使用的病床与开放病床的比例，实际占用总床数÷实际开放总床数×100%19.病床周转率：在一定时间内平均每张病床收治多少个病人，（出院人数+转往它科人数）/平均开放病床数*100%20.病死率：病人中的死亡频率，死亡人数/出院人数*100%21.M编码：用来编码肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，以及肿瘤的形态学。
医院管理的病案质量管理
分析医院管理的病案质量管理的不足与问题
病案管理流程不规范
01
部分医院在病案管理流程上存在不规范的现象，导致病案信息
不完整或错误。
病案信息安全风险
02
随着电子病案的普及，病案信息安全风险也随之增加，需要加
强信息安全管理。
病案管理人员素质参差不齐
03
部分病案管理人员素质不高，影响了病案质量管理的效果。
3
加强病案信息的利用和开发
利用现代信息技术对病案信息进行深度挖掘和分 析，为临床、科研和管理提供有力支持。
病案质量管理的成功案例
某大型综合性医院通过实施严格的病 案管理制度，有效提高了病案的完整 性和准确性，为临床和科研工作提供 了更加可靠的数据支持。
某区域医疗中心通过建立病案信息共 享平台，实现了区域内医疗机构间的 病案信息共享和互认，提高了医疗服 务效率。
历史
病案质量管理经历了从传统的手工管理到现代化的电子化管理的发展历程，不 断完善和提高。
发展
随着医疗技术的不断发展和信息化建设的推进，病案质量管理将更加注重数字 化、智能化和标准化，以提高管理效率和病案质量。
02
病案质量管理的方法与措施
病案的收集与整理
病案收集
确保病案信息的完整性，及时收集患者入院至出院的所有医 疗记录。
05
结论
总结医院管理的病案质量管理的成果与经验
病案质量显著提升
通过实施严格的病案质量管理措 施，医院的病案质量得到了显著 提升，为医疗质量的提高奠定了
基础。
患者满意度提高
病案质量的提升直接提高了患者的 满意度，减少了医疗纠纷，为医院 树立了良好的形象。
医疗水平进步
病案作为医疗过程的记录，对于医 生临床经验的积累和医疗水平的提 高具有重要作用。
《病案管理》PPT课件(2024)
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
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电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
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病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
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05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
医院病案管理制度
医院病案管理制度
一、日常管理
1 .病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2.凡出院患者，应于患者出院后七个工作日内全部回收到病案室。
3.按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
二、病案保管制度
1 .严格执行病案院内交接制度。
2.住院病案不外借。
3.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
4.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
5.严守病案资料保密制度。
6.住院病案原则上应当作为医疗技术文献，保存三十年。
三、病案借阅制度
1 .患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
⒉.提供科研分析用的病案，应在病案室内查阅病案，必须借出时经领导批准。
3.非医技人员，不得查阅病案，进行医师查阅病案，须经科主任批准。
4.下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经分管院长批准后，可提供复印材料）。
病案管理(医院管理学)
输修 入改 ， 导 入
多多 随 随质 质
种种 诊 诊量 量
查统 病 查控 控
询计 人 询制 制
条报 情 和条 检
件表 况 报件 测
记 表编 评
录
辑分
借病 阅案 ，追 归踪 还 登 记
病案利用
病案检索：
病人姓名索引 疾病分类索引 手术分类索引
1、纸质病案：制作索引卡片 2、病案首页电子化：计算机检索 3、电子病案：病案内容的检索分析
书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成
病案管理
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊 病历和住院病历编号制度，为同一患者 建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患 者身份证明编号相关联，使用标识号码 和身份证明编号均能对病历进行检索。
在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医 疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
《医疗机构病历管理规定》
保存期限： 门（急）诊病历档案的保存期自患者最
后一次就诊之日起不少于15年。 住院病案的保管期依据病案的使用价值
书写格式、规范，缺项检查（签字） 内容：逐级签字确认：高年资医生科主任
电子病历系统：
病案质量的过程管理
病案的计算机信息管理历史
1、住院病案首页的计算机管理 2、病案的电子化存储 3、无纸化病案管理
病案首页信息系统功能
病案首页管理系统
首页编辑 查询,报表 随诊管理 质量控制 借阅管理
北京积水潭医院的韦加宁
北京协和医院的名人病案
病案的意义
最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是 整个右肺和全部食管。
病案管理制度包括哪些(2篇)
第1篇一、病案收集与登记1. 病案收集范围：包括门诊病历、住院病历、手术记录、病理报告、影像学检查报告等。
2. 病案登记要求：病案收集后，应及时进行登记，包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、病情描述、诊断、治疗措施等。
3. 病案编号：对收集到的病案进行统一编号，方便查询和管理。
二、病案整理与归档1. 病案整理：对收集到的病案进行分类、整理，确保病案内容完整、清晰。
2. 病案归档：将整理好的病案按照规定的时间、科室、病情等分类，归档保存。
3. 病案归档要求：病案归档时，应确保病案编号、患者信息、病情描述、诊断、治疗措施等信息的准确性。
三、病案保存与管理1. 病案保存期限：根据《中华人民共和国档案法》及相关规定，病案保存期限一般为30年。
2. 病案保存条件：病案应存放在干燥、通风、防潮、防尘、防盗、防虫、防鼠的专用病案室。
3. 病案管理要求：病案管理人员应定期对病案进行检查、整理、更新，确保病案信息的完整性和准确性。
四、病案利用与查询1. 病案利用：病案可提供给医疗、教学、科研、管理等部门使用。
2. 病案查询：患者、家属、医务人员等可按照规定程序查询病案。
3. 病案查询要求：查询病案时，应确保查询者身份合法，病案信息保密。
五、病案保密与安全1. 病案保密：病案内容涉及患者隐私，应严格保密。
2. 病案安全：病案管理人员应确保病案在收集、整理、保存、利用等环节的安全。
3. 病案安全措施：病案室应配备防盗、防火、防潮、防虫、防鼠等设施，确保病案安全。
六、病案管理制度执行与监督1. 病案管理制度执行：医疗机构应建立健全病案管理制度，确保病案管理工作有序进行。
2. 病案管理制度监督：医疗机构应设立病案管理监督机构，对病案管理制度执行情况进行监督。
3. 病案管理责任追究：对违反病案管理制度的行为，应追究相关责任人的责任。
七、病案管理培训与考核1. 病案管理培训：医疗机构应定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平。
医院的病案管理
病案的安全与保密
权限管理
对不同人员设定不同的权限，确保只有授权人员 才能访问病案信息。
加密处理
对敏感信息进行加密处理，防止信息泄露和被篡 改。
定期备份
定期对病案信息进行备份，防止数据丢失。
04
病案的利用与开发
病案的检索与查询
检索方式
01
提供多种检索方式，如关键词、病案号、患者姓名等，方便用
户快速定位所需病案。
建立严格的病案信息管理制度，限制访问权限，采用加密技 术对敏感信息进行保护，加强员工隐私保护意识培训。
病案管理人员的培训与素质提升
挑战
病案管理人员需要具备专业的知识和技能，但目前部分管理人员素质参差不齐。
解决方案
加强病案管理人员的培训和继续教育，提高管理人员的专业水平和工作能力，建 立完善的考核和激励机制。
数据可视化
将数据分析结果以图表、报告等形式呈现，方便用户理解和使用 。
病案的科研利用
科研项目支持
为科研项目提供病案数据支持，促进医学研究和学术交流。
数据共享
与其他医疗机构或科研机构共享病案数据，推动医学科技进步。
数据保护
在确保数据安全的前提下，对病案数据进行科研利用，保护患者隐 私。
05
病案管理的挑战与解决方案
02
病案的收集与整理
病案的收集
01
02
03
收集内容
包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗方案、手术 记录、检查结果、医嘱等 信息。
收集方式
通过纸质病历、电子病历 系统等方式进行收集，确 保信息的完整性和准确性 。
收集时间
在患者就诊过程中及时收 集相关信息，确保信息的 实时性和有效性。
病案的整理
医院管理中的病案管理与质量评估
建立高效、便捷的病案检索系统，支 持关键词、日期等多种检索方式。
病案的利用与开发
病案分析
通过对大量病案数据的分析，为医院管 理提供决策支持，如疾病谱分析、医疗 质量评估等。
VS
病案开发
挖掘病案中的知识，为临床医生提供学习 资源，如典型病例分享、诊疗指南制定等 。
03
病案质量控制
病案质量标准
病案重要性
病案是医疗质量、服务质量和教 学科研的重要载体，对于保障医 疗质量和患者安全具有重要意义 。
病案管理的历史与发展
病案管理的起源
病案管理起源于19世纪中叶，随着 医学技术和医院管理的发展，病案管 理逐渐成为一门专业学科。
病案管理的发展
随着信息技术和医疗技术的进步，病 案管理逐渐实现数字化、信息化和智 能化，提高了管理效率和病案质量。
完整性
病案应包含患者的基本信息、 病史、诊断、治疗措施、手术 记录、检查结果等所有必要的
信息。
准确性
病案中的信息应准确无误，包 括患者的身份信息、医疗记录 、医生的诊断和治疗方案等。
及时性
病案的记录和归档应及时，确 保信息的最新和有效性。
规范性
病案的书写和格式应符合医疗 行业的规范和标准，易于阅读
和理解。
提供临床教学案例
病案可以作为临床教学的案例，帮助学生和医生了解各种疾病的诊疗过程和治疗效果。
支持医学研究
病案中大量的临床数据和病例资料，为医学研究提供了宝贵的数据来源，有助于推动医学研究和科技 创新。
病案在医疗服务质量改进中的应用
病案分析有助于发现医疗服务中的问题
通过对病案数据的统计分析，可以发现医疗服务中存在的问题和不足，为改进医疗服务 质量提供依据。
医院病案管理制度
为了加强医院病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
1、病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 (急) 诊病案和住院病案。
2、医疗机构建立病案管理制度，设置专门部门配备专职人员负责本机构病案的保存与管理工作。
3、病案严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。
因科研、教学需查阅病案的，需经有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
5、住院病案因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。
病案室按时下临床各科收取病案，其他人不能携带。
6、对归档病案应用 ICD-10 进行疾病分类，应用 ICD-9-CM-3 进行手术操作分类。
出院病案应三日归档。
7、病案复印遵守病案复印制度。
8、病案借阅遵守病案借阅制度。
9、住院病案原则上最少保存 30 年。
为了进一步提高住院病历质量，使病历监控中发现的问题得到及时修订和完善，确保归档病历的科学性和完整性，特制定管理制度。
1、住院病历返修范围：○1、病例中存在重大质量缺陷，单项否决判定为丙级病历者 (共 38 项)；○2、病历中存在漏填项目：如首页有空项、缺签名 (包括主任及主治医师)、各种知情同意书有漏项、化验单无标记等；○3、涉及知情告知等重要法律责任的记录单缺失，如：拒绝治疗 (检查) 同意书、自动出院等；○4、患者已复印过的病历不得进行返修。
2、病历返修程序：○1、未归档病历的返修：病历审查室工作人员进行终末病历质量监控中发现问题，如能电话通知到当事人或各科室主任，则要求当事人当日内修订完善病历。
○2、已归档病历的返修：医务科根据每月终末病历质量监控结果，对存在符合上述返修标准的病历于每月上旬通知各科室，要求科室在接到通知后，于通知后两日内安排专人统一到病案室借出返修病历，在三个工作日内完成病历的返修并归还病历。
病案管理制度范文(3篇)
病案管理制度范文1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。
3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。
住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人(副主任以上医师)，最后把关。
4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。
5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在____天内收回(科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论)，病案室对病历及时____并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于____年。
教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。
6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。
由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。
7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。
8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。
9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。
10、病案借阅按照病案借阅制度执行。
11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。
病案借阅制度1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。
第四章病案管理
（1）合法性原则：遵循国家法律法规，确保病案管理活动合法合规；
（2）完整性原则：确保病案内容的真实、准确、完整；
（3）连续性原则：保证病案在时间、空间上的连贯性；
（4）保密性原则：严格保护患者隐私，防止病案信息泄露。
二、病案归档与保存
1.病案归档
（1）医疗机构应设立专门部门负责病案归档工作；
十六、病案管理与国际交流合作
1.国际病案管理经验借鉴
医疗机构应关注国际病案管理的发展动态，借鉴先进的管理经验。
（1）参与国际病案管理研讨会，了解国际最新管理理念；
（2）与国际医疗机构开展合作，引进国际病案管理标准。
2.国际交流合作平台建设
医疗机构应建立国际交流合作平台，提升病案管理的国际影响力。
（1）推动国际病案管理标准的本土化应用；
（1）建立病案科研数据库，为科研工作者提供丰富的研究素材；
（2）鼓励医务人员利用病案开展临床研究，促进医学科技进步。
2.病案管理与科研成果转化
医疗机构应促进病案管理与科研成果的转化，提升医疗服务水平。
（1）将科研成果应用于病案管理实践，提高管理效率；
（2）通过病案管理创新，推动医疗技术进步，提升患者治疗效果。
（1）医疗机构应严格执行患者隐私保护制度，防止病案信息泄露；
（2）医务人员应遵守职业道德，尊重患者隐私。
2.患者知情权
（1）医疗机构应向患者提供病案复印件，满足患者知情权；
（2）患者有权查阅、复制病案，医疗机构应提供便利条件。
3.法律责任
医疗机构及其医务人员在病案管理过程中，违反法律法规和相关规定，侵犯患者权益的，应承担相应的法律责任。
（1）与卫生行政部门合作，了解和掌握最新的病案管理政策；
医院管理中的病案资料管理
病案资料是医院医疗质量、管理水平、教学科研的重要体现，是患者获取医疗 服务和健康保障的重要依据，也是医院改进医疗质量和服务水平的重要参考。
病案资料管理的历史与发展
历史
病案资料管理起源于19世纪初，随 着医疗技术的发展和信息化技术的应 用，病案资料管理逐渐走向数字化、 网络化、智能化。
发展
现代病案资料管理更加注重信息安全 、隐私保护和数据挖掘，通过大数据 分析等技术手段，为医疗科研和管理 提供更加精准和高效的支持。
病案资料的收集
01
02
03
收集内容
包括患者基本信息、病史 、诊断、治疗过程、检查 结果等。
收集方式
纸质病历、电子病历、口 头叙述等。
收集要求
及时、准确、完整，遵循 医疗规范和隐私保护原则 。
病案资料的整理
整理内容
对收集的病案资料进行分 类、排序、编号、装订等 。
整理方式
采用标准化的病案管理流 程，如国际疾病分类（ ICD）等。
05
病案资料管理的挑战与对策
病案资料管理的挑战
数据安全风险
病案资料涉及患者的隐私，需要严格保密。然而，随着信 息技术的发展，数据安全风险也随之增加，如黑客攻击、 内部人员泄露等。
存储与备份问题
随着医疗技术的进步，病案资料的数量和复杂性不断增加 ，对存储和备份设备的需求也随之增长，这给医院带来了 巨大的成本压力。
整理要求
保持病案资料的完整性、 一致性和可追溯性。
病案资料的归档与存储
归档方式
按照医院规定的时间节点和流程进行 归档。
存储方式
存储要求
确保病案资料的安全、保密和长期保 存，符合法律法规和医疗伦理要求。
纸质档案、电子档案、影像资料等。
医院病案管理
国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病 分组情况。ICD—9，ICD—10
疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使 之可以区别于其它疾病。 意义
1、有利于国内与国际交流
2、满足医院中的医疗、科研、教学与管理 等方面的需求 3、有利于对医疗收费的 科学管理
医院统计工作的主要内容
（一）诊断质量指标
1、门诊诊断与出院诊断符合率 2、入院诊断与出院诊断符合率 3、手术前后诊断符合率 4、临床诊断与病理诊断符合率 5、入院三日确诊率 6、病人入院到确诊的平均住院天数 7、入院征候诊断符合率
6、协调各科室与病案管理人员之间的关系，促 进交流
7、拟定医疗用表格
第三节 病案业务管理
一、病案形成的管理
病案的形成是指医疗文件从建 立到归当的全部过程,主要分为病案 的建立、书写、收集、整理和归档 几个步骤。 一份完整的住院病案应包括： 住院病案首页、住院病历、病程记 录、三测单、长嘱单、临嘱单、化 验单、医学影象检查资料、特殊检 查同意书、手术同意书、疑难病例 讨论记录、会诊意见、上级医师查 房记录、死亡病例讨论记录。
7、检查病案的书写质 量 8、保管病案、并对病 案内容保密 9、配合医疗需要，做 好随诊
3、整理、查核、登记、 编目、装订、归档病案
4、负责个别调阅病案的 供应和回收 5、办理院间病案摘录、 外调、接待
10、审核医疗用表格的 印制
11、制定病案管理制度
第二节 病案管理组织
病案管理委员会
成员：各临床科室主任、护理部主任、门诊部主 任、医务科长、信息科长、病案室主任
（二）治疗质量指标
1、治愈率、好转率
2、病死率
3、重危病人抢救成功率
4、治愈住院时间的分析
5、医疗差错、缺陷的统计
医院病案管理概述
医院病案管理概述1.“病案”和“病案管理”的概念（1）病案和病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。
（2）病案质量和病案管理质量病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
（3）病案管理学科它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
2.病案的作用（1）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。
（2）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
3.病案组织管理特点病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。
病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。
只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。
4.病案管理任务病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。
5.病案室的建筑、设备与安全（1）自然条件病案库一般要求温度14℃～22℃，相对湿度为50%～65%，应光线充足，自然通风。
医院的病案管理
医院的病案管理病案是医务工作人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人病情变化几诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。
一、病案的用途1．用于医院管理和医疗统计2．用于医疗、预防、保健3．用于教学和培养人才4．用于科研和作为历史资料5．用于法律等社会服务二、病案室的基本任务1．负责集中管理全院病案2．按时收出院（包括死亡）病员的全部病案3．负责出院病人病案的整理、核查、登记、索引编目、装订以及保管工作4．负责临床、教学、科研以及个别调阅病案的供应和回收工作5．负责办理院际病案摘录和经过医务处（科）同意的外调接待工作6．配合统计人员作好有关统计资料的整理分析7．把好病案书写的初查关，促进病案书写质量的不断提高8．病案保管与供应工作9．病案编目工作10．随诊工作11．医疗统计工作12．保密工作13．病案质量审查工作三、病案的收集病案一般分为两种，即门诊病案和住院病案。
小型医院一般只设住院病案。
门诊病案是由门诊医生收集，按门诊病案顺序整理好后当天交病案室，病案室工作人员根据门诊病案的要求核对病案，确定无误时即可归档。
住院病案的收集工作一般由住院科室或急诊科完成。
住院科室或急诊科在病人出院后，由所在科室由经治医生在出院前写好出院记录及总结，于病人出院后第二天将整理后病案的病案送病案室。
为便于管理，住院期间病案有一定的排列顺序。
病案送到病案室后，病案室管理人员首先要检查病人的病案是否完整，如有遗失，则病案室管理人员需要去相应的科室找遗失的病案。
确认无误后，管理人员要对病案按顺序排列。
四、病案的内容1．住院病案首页2．门诊诊断3．入院记录4．住院志5．病程记录（按日期顺序排列，包括：转科、接管、手术前、麻醉、手术、手术后、会诊等记录）6．出院总结或死亡记录7．理疗、放疗、中医、、针灸、以及抗肿瘤化疗等记录单8．X线检查、同位素、超声、心电图等报告单9．病理检查报告单（包括细胞学检查及腔镜检查报告单）10．化验记录单11．化验检查及临时医嘱记录单12．体温、脉搏、呼吸记录单13．长期医嘱及临时医嘱14．护理记录单（包括液体出入量记录）。
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输修 入改 ， 导 入
多多 随 随质 质
种种 诊 诊量 量
查统 病 查控 控
询计 人 询制 制
条报 情 和条 检
件表 况 报件 测
记 表编 评
录
辑分
借病 阅案 ，追 归踪 还 登 记
病案利用
病案检索：
病人姓名索引 疾病分类索引 手术分类索引
1、纸质病案：制作索引卡片 2、病案首页电子化：计算机检索 3、电子病案：病案内容的检索分析
小结
病案的定义 病案管理的意义 病案管理的任务 电子病案的概念
书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成
病案管理
第七条 医疗机构应当建立门(急)诊 病历和住院病历编号制度，为同一患者 建立唯一的标识号码。已建立电子病历 的医疗机构，应当将病历标识号码与患 者身份证明编号相关联，使用标识号码 和身份证明编号均能对病历进行检索。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不 属于本规范所称的电子病历。
—— 《电子病历基本规范 》
电子病案的概念
美国医药研究所组织的电子病案研究机 构给出的定义：
是以电子化方式管理的有关个人终身健 康状况和医疗保健行为的信息，它可在 医疗中作为主要的信息源取代纸张病案， 提供超越纸张病案的服务，满足所有的 医疗、法律和管理需求。
病案的定义
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历 和住院病历。病历归档以后形成病案。
—— 《医疗机构病历管理规定》
病案的定义
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过 程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符 号、图表、图形、数据、影像等数字化信息， 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录， 是病历的一种记录形式。
书写格式、规范，缺项检查（签字） 内容：逐级签字确认：高年资医生科主任
电子病历系统：
病案质量的过程管理
病案的计算机信息管理历史
1、住院病案首页的计算机管理 2、病案的电子化存储 3、无纸化病案管理
病案首页信息系统功能
病案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ页管理系统
首页编辑 查询,报表 随诊管理 质量控制 借阅管理
北京积水潭医院的韦加宁
北京协和医院的名人病案
病案的意义
最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是 整个右肺和全部食管。
手术记录中可以看出，由于感染 而导致的粘连情况比较严重，在 分离食管与右中下肺的粘连时， 张家福的食管被割破。同样由于 粘连，在分离血管的时候，右肺 干动脉被割破导致大出血。抢救 中，打开张家福的心包，结扎了 右肺主动脉，从而控制了失血， 但是这也导致了张家福的右肺被 全部切除。
病案的意义
医疗：下一步诊疗的依据 教学：教材 科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索 管理：医疗行为、医院业绩评价的内容 预防：统计、分析的原始资料 历史：档案 法律：法律证据 保险：费用控制依据
病案的意义
韦大夫的手术技 巧精湛已是公认 的，他所写的手 术记录，里面除 了文字外，还有 栩栩如生惟妙惟 肖的手术示意图， 一目了然。
分为永久保存和定期保存。定期保存不 得少于30年。 住院病案书写要求：
格式、内容、时限、责任人
患者住院期间的病案保管
病案书写要求（住院病案）
住院病案可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 书写过程中出现错字时，应当用双线划
在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 当上级医务人员审查修改下级医务人员 书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
病案的质量管理
1、书写质量
一查归档病案是否齐全； 二查病案的项目是否填写完整； 三查病案的排列顺序是否正确； 四查病案书写质量是否符合要求； 通知有关人员对病案的一般缺陷进行允许的
修正和补充。
2、质量评价
病案的质量管理
质量管理的模式：
在院病案：抽查管理 出院病案：终末管理
内容：目前外在形式为主：
住院病案管理的流程
按时收取住院病史记录
提 供
检查质量
修正
再
次
否
入
合格？
院
是
病 人
1、整理、编号、装订
的
2、登记、疾病和手术分类编目，制作索引
病
3、统计分析
案
上架、保管、借阅
病案管理的任务
目的：保证病案的完整、正确、安全和 连续，并在需要时能提供。
1、病案收集 2、整理归档 3、保管供应 4、统计分析 5、制定规章制度
在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门 （急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医 疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急） 诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
《医疗机构病历管理规定》
保存期限： 门（急）诊病历档案的保存期自患者最
后一次就诊之日起不少于15年。 住院病案的保管期依据病案的使用价值
病案管理
医院管理学
参考资料
《医院管理学——病案管理分册》，人民卫 生出版社
《医疗机构病历管理规定》2013/11/20 《病历书写基本规范》，2010/1/22 电子病历基本架构与数据标准(试行)，卫生
部2009/12 电子病历基本规范，卫生部2010/04
病案管理
病案的定义 病案管理的意义和任务 病案管理的组织 病案管理的业务：内容、流程、方法 电子病案的概念
完成时限和书写责任人：
入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小 时内完成
首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成； 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手
《医疗机构病历管理规定》
病案管理
第六条 医疗机构及其 医务人员应当严格保 护患者隐私，禁止以 非医疗、教学、研究 目的泄露患者的病历 资料。
病案管理
１、狭义的病案管理：对病历的物理性质 的管理，即对病历资料的回收、整理、 装订、编号、归档和提供等的工作程序。
２、广义的病案管理：指卫生信息的管理， 即不仅是对病历的物理性质的管理，而 且还对病历记录的内容进行深加工，提 炼出信息。
病案的内容
门诊病案：
首页：病人的基础信息 副页：每次的就诊记录 其他：各种检查报告单
住院病案
1、病案首页：患者基础信息+统计信息 2、医疗部分：临床科室诊疗记录 3、检查记录：医技科室诊疗记录 4、护理记录：护理记录
5、其它需要归档的资料。
《医疗机构病历管理规定》
医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部 门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构 病历和病案的保存与管理工作。
患者出院后的病案管理
病案室
病案的组织管理
病案管理委员会 病案室：独立工作部门，归属信息科或医务科
管理 人员编制：门诊病案管理按门诊人次/日1：
120-1：150的标准配置，住院病案管理按床 位1：120-1：150的标准配置 人员素质：病案管理专业，计算机操作技能 卫生管理人员的角色改变：由病案管理走向卫 生信息管理，对其专业知识及技术技能的要求 更高。