工伤事故报告(工伤认定版).doc
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工伤事故报告
1、企业名称：
营业执照住所地：
联系电话：邮政编码：
2、经济类型：
国民经济行业：
主管部门：
3、发生事故时间：年月日（星期）时分
4、事故地点：
5、事发经过：
6、受伤者姓名：
性别：
出生年月日：
受伤部位：
工种：
7、有无签订劳动合同：有□；无□；
8、有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：
9、附件：（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）
10、事故原因：
11、参加调查人员签名：
单位盖章：
年月日
负责人（签报告人（签名）：
名）：