卵巢囊肿病历格式全套病程

入院记录

院号： 2012294

医疗保险号： 无

门诊号： 科别： 妇科

病房： 7 房 床号：2 床 第 1 次入院

河南x2012-11-15 0502012-11-151 可

主诉：B超发现附件包块6 年。

现病史平素月经规律，周期30-37 天，经期4-7 天，月经量中等，颜色正常，患者近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3 天，较前加剧。患者6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm ×5.0cm ”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐

进性增因要求手术治疗，，”43mm ×65mmm “右侧附件区包块大。今来我院复查彩超提示

门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核：等传染病病史，6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。否认冶游史。

婚育史、月经史：24 岁结婚，离异两年，孕1 产0 人流1。12 岁4-7/30-37

2012-11-9 ，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。家族史：父母体检。一弟体健。否认有相关家族遗传病史。

体格检查

T：36.9 ℃P：72 次/分R：19 次/ 分Bp：104/70mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳

痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及。右下腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走

向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一

10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。

查检科专

外阴：发育正常，已婚未产式；

阴道：畅，容二指，可见少量血性液；

宫颈：常大，光滑；

宫体：前位，右偏，常大，无压痛；

附件：右侧附件区可触及一直径约6cm 包块，边界清，质软，活动度好，有压

痛，左侧附件区未触及异常，有压痛。

辅助检查

2012-11-15 血常规：WBC ：5.3 ×10/L Hb:108g/L,RBC:4.47 ×10/L, N%:64.6%,

129 L%:31.8%.

2012-11-15 彩超提示：于右侧附件区见大小约65mm ×43mm 混合性包块，形态欠规则。右侧附件区混合性包块，结合临床。

初步诊断：右侧附件包块性质待定：1）卵巢囊肿？2）畸胎瘤？

主治医师：

副主任医师：

首次病程记录102012-11-15 10 ：

患者，王琳，女，29 岁，以“B超发现附件包块6 年”为主诉于2012-11-09:50 步行入

院。平素月经规律，周期30-37 天，经期4-7 天，月经量中等，颜色正

常，近一患者年有痛经，时轻时重，严重时持续2 天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7 天干净，痛经持续3 天，较前加剧。患者6 年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm ×5.0cm ”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3 疗程，囊肿未消失。每年定期复查彩超，呈渐进性增大。今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm

×43mm ”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸．及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6 年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1 次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。否防接种随社会进行。入院查体：T：36.9 ℃ P：

72 次/分R：19 次/分Bp ：104/70mmHg. 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率72 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理

弯曲存在，右侧前壁尺侧可见一10cm 左右手术瘢痕，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，