骨科手术记录模板(3)

膝关节查体：

膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/ 跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm左侧38cm,右侧38cm,膝关节活动度正常/

受限，主动活动：右0°（伸）—140°（屈），左0°（伸）—140°（屈），被动活动：右0° （伸）—140°（屈）,左0°（伸）—140°（屈）,浮髌试验阴性/阳性,髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性,抽屉试验阴性/阳性,内外侧应力试验阴性/阳性。

肩关节查体：

肩关节外观畸形/萎缩/肿胀,胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响） ,肩关节活动度：前屈180°,后伸70°（主动/被动）,水平内收45°,外展180°, 0°位内旋90°、90°位内旋45°, 外旋45°。疼痛弧60-120 ° /150-

180 °,Neer 's 征阴性/阳性, Hawkins 阴性/阳性,外展牵引抗阻试验阴性/阳性, Yergason试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/ 阳性,外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力） , Belly-press 试验阴性/阳性, Lift-off 试验阴性/阳性，O Brien 试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位（0 1+ 2+ 3+）, 肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。

手术记录

关节镜手术记录：

1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约,右肩关节前

外侧切口长约3cm。探查所见：右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤，右肱二头肌长头腱自结节间沟脱出到肩胛下肌前方,右盂肱关节滑膜增生,关节囊略增厚,前后侧盂唇正常。上盂唇呈IV 度损伤。手术步骤：右肩关节后侧、外侧及前侧约,直达关节腔,关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械,探查如上。清理增生滑膜组织,对增厚关节囊进行松解,右侧肩关节活动度正常, 切断滑脱的二头肌腱, 将肱二头肌腱牵出, 应用编织缝合肱二头肌腱, 于右侧肩关节前外侧做长约3cm 切口，分离三角肌，显露结节间沟，于结节间沟钻入导针，

钻入7mm t钻，深度,肘关节屈曲位，将编织缝合肱二头肌腱引入骨隧道，拧入7*23MM的可

吸收螺钉固定, 被动伸屈肘关节见肱二头肌腱固定牢固, 肌腱张力好。生理盐水冲洗关节腔, 关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术

前对照。

2.髋关节镜探查清理术

手术切口：右髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口。探查所见：关节腔内有淡红色积

液,约ml ,髋关节囊滑膜明显增厚、炎性充血、增生,触之易出血。股骨头关节面软骨有明显损伤,大面积剥脱,软骨下骨外露。髋臼关节面软骨部分剥脱,关节下骨外露。屈伸髋关节时关节面对位关系良好。手术步骤：麻醉成功后,仰卧位于双下肢牵引床上, 手术区常规消毒铺巾,中立位牵引患肢, 床旁透视下分别经髋关节外侧、前外侧刺入空心腰穿针,刺入关节腔内，以上述两针为标记取患侧髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口，直达关

节腔, 分别置入关节镜和操作器械, 探查关节腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜, 蓝钳取出剥脱的关节软骨组织,射频消融损伤的软骨面。魔钻于裸露的软骨下骨钻孔数个, 间隔,深度2mm生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。

C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。

3.左踝关节探查清理及左下胫腓关节损伤内固定术

手术切口：左踝前内、外侧分别长约的横行切口及左外踝长约的纵行切口。探查所见：左踝关节腔内无明显积液, 左内踝胫骨前缘骨质增生, 踝关节大部软骨尚可, 内踝及外踝滑膜增生明显,外踝下胫腓关节处软骨损伤较重,探针探查左下胫腓关节不稳定,剥离后分离约

5mm踝关节背伸活动后胫腓关节分离明显。手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，左大腿近端束气囊止血带备用，术野常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。患肢抬高驱血，止血带加压止血，在左踝前内外侧分别长约的横行切口，置入关节镜和操作器械，探查关节腔，术中所见如上所述，刨削增生的滑膜，显露下腓骨，下胫腓关节间隙良好。再次关节镜探查下胫腓关节挤压稳定，间隙消失，踝关节背伸下胫腓关节无异常活动、无分离。庆大盐水冲洗关节腔及切口，缝合各切口，无菌敷料包扎。石膏托外固定。术毕。

4.右肘关节镜探查清理、左足外侧肿物切除术

手术切口：右肘关节内外侧及后侧切口5处，每处长约；左足外侧横行切口长约2cm探查

所见：肘关节腔内可见少量淡黄色关节液，右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱，边缘骨质增生，关节间隙狭窄，桡骨小头及冠状突处骨质增生明显。左足外侧皮下可见一大小约X的肿物，质软，有包膜，边缘与周围组织粘连。手术步骤：麻醉成功后，右上臂近端放置气囊止血带，手术区域常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。取右肘关节内外侧3 处及后侧2处，做横行切口，长度均约5mm直达关节腔，肘关节后上方另戳口，关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查关节腔，肘关节腔内见少量淡黄色关节液，右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱，边缘骨质增生，关节间隙狭窄桡骨小头及冠状突处骨质增生明显。刨削增生的滑膜，髓核钳咬除增生的骨质，被动活动肘关节，伸直约10 度，屈曲约100 度；放松止血带，术中止血带起止时间90 分钟。庆大霉素盐水冲洗关节腔，关节腔放置引流管，无菌纱布加压包扎。左下肢消毒铺单后，于左足外侧行横行切口，长约2cm，异常切开皮肤、皮下组织，见一大小约*的肿物，质软，有包膜，边缘与周围组织粘连，完整切除后送病理，庆大霉素盐水冲洗伤口，见无明显活动性出血，依次缝合切口，无菌敷料

包扎伤口，术毕，患者安返病房。

5.右侧腕管关节镜下腕横韧带切开减压术

手术切口：右上肢近端腕横纹与掌长肌腱交点尺侧横行切口、拇指外展90 度尺侧延长线与

中指尺侧延长线90度交角平分线斜行1cm切口。探查所见：腕横韧带紧张，正中神经受压。手术步骤：麻醉成功后，右上臂近端放置气囊止血带，手术区常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。取右上肢近侧腕横纹与掌长肌腱交点尺侧横行切口、拇指外展90 度尺侧延长线与

中指尺侧延长线90度交角平分线斜行1cm切口。置入关节镜和操作器械，探查关节腔，探查如上所见。在关节镜监视下钩形刀将腕横韧带纵行完全切开。查：腕横韧带完全切开，正中神经压迫解除。放松止血带，术中止血带起止时间30 分钟。无菌敷料加压包扎。术毕。

6.右腕关节镜探查清理术

手术切口：取lister 结节远端1cm处切口，尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端之间切口，均约。探查所见：术中见三角纤维软骨复合体自掌侧向背侧斜行裂伤，约。桡骨三角韧带损伤，无断裂。桡舟头韧带及桡舟月韧带无损伤，三角骨未见明显骨折及碎块。手术步骤：术中去lister 结节远端1cm处穿刺，针掌10度，注入5ml灌注液，在注射口处切开皮肤和关节囊，置入关节镜，用18 号针在尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端之间穿刺进入尺侧腕关节，见有灌注液流出，探查所见如上所述。刨削器清理关节腔内游离软骨碎块，自三角纤维软骨复合体尺偏掌侧植入PDS 线，垂直裂伤缝合固定。探查见三角纤维软

骨对位及张力尚可。最后于水肿的舟状骨自背侧向掌侧钻孔减压。查关节腔内无活动出血及残留碎屑。庆大霉素盐水冲洗关节腔后，缝合伤口，无菌敷料包扎。

7.左肩关节镜下修补术手术切口：肩关节前上方入口，前方入口，标准后方观察口。探查所见：关节内滑膜可见陈旧性出血症。前下盂唇呈陈旧性损伤，呈低位附着，前下盂唇附于肩盂颈部，裂伤到5点位，肩袖无损伤，肱骨头后上缘可见浅的Hill-Sach 损伤。关节镜通过征阳性。手术步骤：麻醉成功后，患者取右侧卧位，患肢外展，做皮衡皮牵引，常规消毒、铺巾，取肩关节前上方入口、前方入口、标准后方探查口，直达关节腔，置入关节镜及探查器械，探至关节腔，探查所见如上。关节镜下对前上方盂唇裂伤进行分离到6 点位，应用骨锉对盂缘骨质进行新鲜化，使关节盂及